刍议加强临床医学研究生的法律素质培养

王思捷 王放

我国的临床医学研究生培养方案最早源自于1983年卫生部与原教育部联合下发的《关于培养临床医学硕士、博士学位研究生的试行办法》以及《培养医学博士（临床医学）研究生的试行办法》，该办法旨在解决在面向临床工作培养的研究生所存在的偏重科研训练、临床技能训练不足以及在毕业后对工作适应能力不足等问题[1-2]。为了培养符合国家现实需求的临床医学高层次人才，在临床医学研究生诞生之初就确立了其应当具有的三种能力，即：临床思维能力、专科诊疗能力及科学研究能力。然而，自1983 年至今，随着医疗体制改革的不断深入，医疗行为已经从一种单纯的诊断治疗演变成一种综合服务行为。社会中不乏听到“看病难”“看病贵”的批评，而临床一线工作人员便无可避免的成为这些责难的直接承受者，医患关系日趋紧张[3-4]。而法律作为定分止争的工具，除诉讼这一最终的救济途径外，在医疗领域却未得以良好的运用。面对日渐紧绷的医患关系，临床医学研究生作为临床一线工作的后备军，通过学习基本法律知识提升法律素养也已成为培养前述“临床思维能力”的一部分，不容忽视。以下将通过“培养临床医学研究生法律素质的必要性”“建立临床医学研究生法律思维”、以及“临床医学研究生法律素质培养途径与方式”三点来论述在医患纠纷频发背景下如何加强临床医学研究生法律素质培养。

1 培养临床医学研究生法律素质的必要性

党的十八大以来，从全面依法治国纳入“四个全面”战略布局，到十八届四中全会作出关于全面推进依法治国若干重大问题的决定，再到组建中央全面依法治国委员会……从未停下的法治建设步伐，这说明了社会的进步发展离不开法治。而大学生树立法律意识，是现代化法制建设的要求，也是成为一名合格的接班人的需要。少年强则国强，我国高校大学生法律素养的培养，能够加快新时代我国法治进程，推进整个社会的法治建设。

素养一般是指人具备的科学研究能力、知识水平和内化品质，是经过历练与学习之后形成的思想和行为习性。十九届五中全会公报中明确提出，到2035 年要基本建成法治国家、法治政府、法治社会。在高等教育环节中重视法律素质的培养,使大学生拥有较高的法律素养和较强的法治文明意识，是提高我国高等教育发展水平、增强国家核心竞争力的现实需要，更是实现十四五远景规划的重要一环。医学院校在具体的学生培养过程中，一方面应该授予临床疾病的诊治思路与治疗手段，更应该提升医学生的法律意识，在具体操作过程中应牢记十八条医疗核心制度，不仅能养成合法行医和良好行为习惯，更能在发生问题矛盾的时候运用法律武器保护自己。然而,在现阶段的现实生活中,我们又必须看到在高等教育阶段法律教育内化为法律素养的诸多制约因素。尤其是受功利性极强的就业至上评价体系的影响，受大学生就业压力增加,大多数医学院校为了强化专业课程的学习，主动降低包括法律在内的其他人文社会科学课程的教学与考查标准,这极大地影响了学生法律素养的提高。

从临床医疗实践层面分析。我们应当承认，面对医患矛盾，有患者对治疗效果抱有不合理期待的诱因，亦有医疗机构的责任[5-6]。而临床医生作为市场化考核与社会公众对医疗服务过高期待之间的耦合，最终成为矛盾冲突的直接承受者。然而，临床医生在这一矛盾中并不完全“无辜”，除去确实发生的医疗损害行为以外，由于法律常识欠缺导致的“风险窗口”也为医患矛盾的发生提供了可能性。

另一方面，从立法现状角度分析。随着社会主义法治体系的逐步完善，我国在医疗卫生领域的法制建设系统化、体系化工作也逐渐结出丰硕成果。目前关于医疗卫生方面的单行法律共有14 部，由国务院颁布的卫生行政法规40 部，由国家卫健委颁布的卫生部门规章167部（不包括与其他部委联合颁布的规章），由各地方人大颁布的地方性卫生法规（包括自治条例、单行条例）和各地方政府颁布的政府规章共计2 500 余部，参与的国际卫生协议条约若干。医疗卫生相关法律法规的数量巨大，通过不同角度、不同层级建立起了完善的医疗卫生法律制度，在国家法律体系中占据着举足轻重的地位。作为即将临床一线工作的生力军，临床医学研究生有必要充分了解我国现行的医疗卫生法律体系，在未来的执业过程中更好的践行以人为本思想，切实保障公民生命健康合法权益。

此外，基本法律素养是中国特色社会主义高等教育事业的重要组成部分，提升临床医学研究生的法律素质是提升医学教育人文素养的一项关键基础。然而目前，临床医学研究生在法律素质培养方面存在着课程开设不足、课程设置滞后于实践、培养内容无法回答或解决现实问题以及医学知识与法学知识交叉融合度不够等问题，制约着临床医学研究生在毕业后具体执业过程中运用法律思维规避纠纷、解决争端的现实实践能力。因此，加强在校期间法律素质培养，预先建立起法律思维，有效预防医患纠纷的发生理应成为临床医学研究生的“必修课”。

2 临床医学研究生法律素质培养现状及存在不足

我国在针对临床医学研究生法律素质培养的实践方面，具体表现形式存在很大的区别，少量综合性院校通过专门开设课程的方式进行培养，但大部分是通过在临床实习进行间接渗透。然而无论具体采用何种培养方式，目前均存在着缺乏课程教材、教师人才缺失、学科建设不足等现实问题。

2.1 缺乏课程教材

有研究表明，截至2020 年3 月，关于卫生法学或医事法学的教材共有90 部，入选国家或省级规划教材的共有42 部，其中国家级规划教材36 部，省级规划教材6部。在36 部国家级规划教材中，21 世纪系列规划教材3部，教育部人才培养模式改革和开放教育试点教材2部，“十五”系列规划教材2部，“十一五”系列规划教材2部，“十二五”系列规划教材8部，“十三五”系列规划教材4部，高等医学院校系列教材12 部，普通高等教育规划教材2部，全国高等医药卫生管理案例与实训精品规划教材1部。

通过检索，上述教材中30%以上出版时间早于2010 年，与我国的医疗卫生立法实践存在脱节，不能全面、及时、有效的反映我国现行医疗卫生立法实践的最新动态，同时与临床医疗实践所面临的问题也存在一定的脱节。此外，以2018 年人民卫生出版社出版的《卫生法学概论》一书为例，该教材为国家卫生健康委员会“十三五”规划教材，全书对卫生法的基本理论、各项具体的医疗卫生法律制度以及法律救济途径进行了全面的介绍[7]。事实上，目前大多数卫生法学或医事法学教材均采用此种编纂方式，内容相对全面，尽可能的覆盖到所有现行医疗卫生法律制度。然而，现有的教材编写模式不利于实现临床医学研究生法律素质提升的培养目标。卫生法学或相关课程的开设，其教学不应是仅仅是求“概而全”，而应当是具有三个层面的目的：传授基本的法律规则、锻炼学生适用这些规则的能力、教授学生如何自学法律。从而建立起法律思维，提升在未来的临床工作中运用法律思维解决相关问题的能力。

2.2 教师人才缺失

我国“既懂法学，又懂医学”、具备医学与法学双重背景的优秀复合型人才数量目前仍处于低位，无法满足现实需求。目前担任卫生法相关课程授课任务的教师整体呈年轻化，也尚未形成相对稳定的教师队伍和科研团队。事实上，医学与法学的交叉融合具有非常强的实践性以及政策性，针对授课教师应当结合实际制定一个短、中、长期的学科队伍建设规划，并通过进修、挂职锻炼和培训学习的制度化、常规化机制予以保障落实。目前，相关教师人才建设情况距离培养目标还有一定的差距，从客观上制约了临床医学研究生法律素质培养的效果。

2.3 学科建设不足

目前，针对临床医学研究生开展的法学教育尚无一套完整的培养方案，部分院校在这一课程设置上并未区分本科教育与研究生教育区别，内容一概而论，未体现出应有的纵向衔接。对于临床医学研究生教育，必须明确 “专于医学，又具备一定法律素养”的人才培养目标，科学合理地设计课程体系，为学生提供高质量的教育[8]。

3 建立临床医学研究生法律思维

法律思维是指以法律规范为准据的一种思维模式，这里的法律规范也可扩大理解为与医疗行为相关的规则、规范。而针对临床医学研究生而言，其法律思维的建立应包括一下3 个层面，分别是以法律为准绳、以证据为基础、以程序为前提。

3.1 以法律为准绳

法律思维首先要讲法律。某种行为是合法还是违法，是一般违法行为还是犯罪行为，是否应当承担或具体应当承担何种法律责任，都应当以法律为标准做出判断[9]。临床医学研究生在未来即将面对具体的诊疗行为中，可能会遇到合情合理但不合法的情形。例如，由于考虑到患者经济情况以及药品价格高昂，某甲（执业医师）向某乙（患者）推荐“仿制药”购药渠道(此处所谓的“仿制药”与经过政府相关部门严格审批和相关法律的许可，在治疗效果、质量水平上与原研药品基本一致，被法律认可的替代药品不同。此处的“仿制药”主要是指未经国务院药品监督管理部门批准，未取得药品注册证书，但在治疗效果、质量水平上与原研药品基本一致的药品)，最终某甲被以违反《中华人民共和国药品管理法》而追究责任。在这一案例中，某甲的行为在道德上是一种具有善意的助人行为，但又的确构成了违法行为，应当承担相应的法律责任。

3.2 以证据为基础

将事实与法律规定进行涵射，是法律思维过程最完整的体现。而“事实”的认定往往需要证据的支撑。因此，证据思维也是法律思维基础。结合《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称“《侵权责任法》”）第七章医疗损害责任的相关规定，针对临床医学研究生进行证据意识的培养就显得尤为重要。例如，《侵权责任法》第五十八条中明确规定了当患者有损害，医疗机构存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料等情形的，推定医疗机构有过错。因此，临床医学研究生应当在学生阶段就养成良好习惯，树立证据意识，在执业后严格遵守《病历书写基本规范》，确保病历书写的及时性、准确性、完整性，防止由于相关证据资料缺失、模糊引发的医患纠纷。

3.3 以程序为前提

“程序决定了法治与恣意的人治之间的基本区别”，法律思维讲求“正当过程”“程序性正义”，与其他类型的思维方式相比，法律思维将程序放在更为重要的前提。而对于长期沉浸在自然科学研究、更关心实质问题的临床医学研究生，大多会认为“程序”意味着形式主义。如，《医疗事故处理条例》第三章详细规定了发生医疗事故后进行技术鉴定的有关内容及程序,如《医疗事故处理条例》第二十条规定卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；第二十二条规定当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15 日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。上述条款均是对医疗事故鉴定的程序作出法律上的规定。从相关条款中可以看出，即使在处理医疗事故的认定方面，在除却处理方式上尊重医疗的专业性外，处理过程的法定程序性也十分重要。尤其在进入执业阶段后，在具体的医疗行为中应当注意中与程序相关的规定几乎是无处不在，遵守法定形式、法定程序，养成良好的程序优先意识，避免因过于讲求实质而忽略了形式上的程序，降低相关医患纠纷发生风险。

4 临床医学研究生法律素质培养途径与方式

针对临床医学研究生所处的培养阶段，在进行严格的医学科学研究训练之余,知晓一般法律原则、熟悉医疗工作相关法律规则，在医患纠纷频发的社会背景下对于整体临床思维的培养是不可或缺的。基于此,提高大学生法律素养的主要途径是：

首先,站在教育者的角度，法律教育要回归重在素养的本位。就业至上的评价体系应予以破除,不能一味的培养就业技能为唯一目的，学医先树德，不仅要教会医生研究生各种临床技能，而要重视医学伦理与素养的培养。医学类院校也始终将素质教育摆在首位,高度重视包括法律在内的各种人文社会科学素养的培养和提高。在法律素质培养的具体内容的安排上,要更加注重与文史哲等学科与自然学科知识的有机融合,从人类社会文明发展规律的层面更好的理解法的价值、法的理念,将法的基本原则内化为世界观和方法论的一部分,达到提升医学生素养的目的[10]。

其次,法律素养的提升最终是要体现在具体的行为习惯上，具体到医学生，就是要体现在具体执业过程中。知识内化为素养要经历一个不断积累、逐渐形成行为习惯,由自在转变为自觉的过程。因此,提高法律素养要重视营造法治氛围，从普法宣传、具体法律法规学习等多维度促进法律知识与法治文明的相互渗透与融合,促使学生养成包含法律素养的思维方式和行为习惯[11]。

再次,将法律的“羁束力”落到实处。法律素养的形成并不是封闭的、单向的,而是开放的、交互式的。法律对人们的行为指引一般可分为应为、可为、勿为等模式。在具体的法律素养培养过程中，应将法律的具体行为指引与现实生活相结合,将冰冷的法条与鲜活的社会现象进行比对参照，让学生在现实生活中真切感受到法律权限内自由自在、超越法律必受制裁的外部约束[12]。

除了有针对性的开设医事法律课程之外，可采取小组研讨、阅读法学经典和实践教学等多种方式共同培育临床医学研究生的法律素养。

4.1 开设医事法课程

医事法作为医学与法学的交叉融合，近年来已成为一门新兴学科。针对临床医学研究生开设医事法课程有助于其明确在具体执业过程中法律意义上的的基本权利、基本义务以及基本规则[13-14]。同时，通过对《执业医师法》《传染病防治法》以及《医疗机构管理条例》等与医疗行为紧密相关的法律法规的学习，进一步增强底线思维及红线意识，降低临床医学研究生在具体执业后发生医患纠纷的可能性。

4.2 开展小组研讨

法律是一门既强调理论又注重实践应用的课程，具体教学中可选取在法律意义上具有代表性的医疗事件作为主题供学生研讨，通过分组的形式形成学习共同体。小组形成后根据小组任务进行分工合作，最终共同完成学习任务，进行课堂汇报或提交研讨报告[15]。通过小组研讨的学习形式，能够帮助非法学专业的学习者更加深入地理解法学理论，引导临床医学研究生就身边实际发生的医疗现象进行法律上的思考，提升整体法律素养。

4.3 阅读法学经典

经典著作是人类文化精华的代表形态之一[16]。通过对法学经典著作的阅读，可有效帮助临床医学研究生建立基本法律思维，同时，在明晰法学基本概念和了解经典论述基础上自觉运用相关法学原理。在明确法律思维的基本规则之外，法学经典著作的终极目的更是让人学会运用法律思维的视角和方法，提升遭遇实际纠纷时的法律处理能力。

4.4 组织实践教学

如前所述，法学与医学类似，均是实践性非常强的学科。除了必要的理论知识学习之外，实践教学是培养学生理论联系实际的根本途径。通过实践形式开展教学不仅能加深临床医学研究生对于具体法律规定的理解与掌握，更能增强法律程序的运用训练。对于综合性院校，可利用本校法学院系资源，与法学院系联合开展模拟法庭，在法学生的配合下，使临床医学研究生身临其境，像真实的法律工作者一样进行法律论证，处理真实的法律问题；如不具备相关条件，可与审判机关联系，通过审判观摩的方式旁听真实案件审判，亲身体会法庭庄严，见证庭审程序。带领学生走出课堂，将枯燥的法律条文与现实法律应用相结合，在激发学法兴趣的同时更有助于提升临床医学研究生在未来工作生活中解决实际法律问题的能力。

总之，临床医学研究生不仅需要全面的临床医学知识，还需要健全的法律知识。只有通过多方面加强临床医学研究生法律素质的培养，才能为培养合格的临床医生奠定坚实的基础。