郑师“心胃同治”理论

赵云清 郑洪新

郑洪新教授系第六批全国名老中医学术经验继承工作指导教师，学验俱丰，擅长治疗内科疾病，尤其对脾胃疾病的治疗有着自己独到的见解，其采用“心胃同治”法治疗心及胃相关疾病疗效颇佳，现对其“心胃同病”及“心胃同治”理论思想浅显介绍如下。

1 “心胃同病”概念

《灵枢·厥病》曾言：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”，及心前区憋闷疼痛，腹部胀闷，心痛至极，此为心胃同病之痛。上述描述是古人对 心、胃致病的总结，所谓“心胃同病”就是对心胸、胃脘两部位同时发作为病的总结概括。机体各部位发生病理改变后，会将不适经感经神经系统传送至大脑，大脑反射至中枢系统。流行病学协会调查报告显示，心血管系统疾病已成为危及百亿生命的罪魁祸首[1]。故“心胃同病”理论的合理应用及科学界定，澄清其中的混淆指出，具有重要意义。

2 “心胃同病”的理论基础

2.1 脾胃与心密切相连之生理学基础

“胸痹”病名术语最早见于《灵枢·本藏》，其病变包括心、肺二脏。《黄帝内经》对“真心痛”“厥心痛”等有较为详尽的论述[2-3]。《金匮要略·胸痹心痛短气病》明确称为“胸痹心痛”，提出其病脉为“阳微阴弦[4]”，体现病因病机纲领为“阳微”阳气虚衰，“阴弦”阴寒气盛，为后世辨证之津梁，并有瓜蒌薤白半夏汤及九痛丸治疗心痛。

“胸痹心痛”相当于西医中的冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛[5]，多由年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵、气滞血瘀等所致，辨证论治多以气滞心胸、痰瘀阻滞、寒凝心脉、气虚血瘀、阳虚寒凝、心肾阴虚等为主，其病位主要在心，本虚标实，本虚以气虚、阳虚、阴虚、血虚多见，标实以气滞、痰浊、瘀血、寒凝多见，又常相互为病，虚实错杂，故治法各异。

在解剖学方面，心与脾胃位置相近，心位居上焦，胃位居中焦，心胃之间仅存膈膜相隔。正如《黄帝内经》有云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣（手），脉宗气也。”[6]在传统经络连属方面，足太阴脾经，“属脾络胃”“注心中”，交手少阴心经。诚见《灵枢》曰：“脾足太阴之脉，起于大指之端……入腹属脾络胃，上膈，挟咽……连舌本，散舌下；其支者，复从胃别，上膈，注心中。”由此可见心脉与脾胃之经相系相联，互通互汇。在五行母子、生克关系方面，心为五行之火，胃为五行之土，胃为心之母，土生火，胃生心，心火可煦养胃土以确保其生化功能正常运行，胃土能濡润心火以制约心火过于亢盛。心与胃两者互为生化，互辅互成。《黄帝内经》载：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络。包络者，心主之脉也，故独无俞焉。”又如“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦”。可见心脏具有通协三焦的作用[7]。

在病变方面，胃脘痛等脾胃病变常与心痛相混杂，故常将其互相关联[8]。如《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重。是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛……”此云正与子病及母、子盗母气、母病及子等理论相呼应，正所谓“母可令子虚，子可令母实”。从上下文分析，胃脘痛、心下急痛者，皆与脾的气血失调有关[9]。孙思邈《备急千金要方·心腹痛》：“九种心痛：一虫心痛，二注心痛，三风心痛，四悸心痛，五食心痛，六饮心痛，七冷心痛，八热心痛，九来去心痛。”后世亦认为此9 种心痛，主要在胃，但心胃同病不可轻视。

2.2 胸痹与脾胃密切相关之病因病机

在生理功能方面，心、胃两者亦互联互扰。心为五脏六腑之君，主血脉，心气充则血行脉间，运至周身以濡润脏腑，为机体生长、发育正常进行的重要前提[10]。脾胃为仓廪之官，主化生，脾胃之气充则水谷可化生精微，精微可润养脏腑，为脏腑之气充盛的基础保障，亦为人体宗气之来源[11]，宗气可化生气血。正见《内经》载：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸。”脾胃虽位居中焦，然却主宰一身之气的升降[12]，脾脏以升为健，胃腑以降为调，脾胃之气充足则三焦之气调达，若两者升降功能失司则水谷精微生化无源，三焦之气郁滞停聚，易致津液、血液等运行不畅，以致使瘀血[13]、痰浊、气滞等产物形成。气滞瘀血阻碍滞留于血脉，而致心脉阻塞，心气不畅，心阳虚衰，心阳衰则机体阳气不足，加重痰浊、瘀血等形成。患者常出现胸闷如窒、胃脘隐痛不适、胃脘胀闷等表现[14]。众家各派学者均表示，膳食结构失衡、七情失制、劳逸过从都是诱使胸痹发作的常见原因。诚见李东垣于《脾胃论·虚实传变论》论“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气，资助心火，火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”即膳食结构的紊乱、食物过凉过热都会损伤脾胃之脏腑；七情失制，喜怒忧思等过极过度，都会耗伤人体元气，致使内火从生，而发病。又如《素问·举痛论》言“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”即过于忧虑担心会导致心气不畅，聚而成结。饮食结构紊乱，暴饮暴食，首先会损伤脾胃之脏腑，过于担忧思虑则也会耗伤脾气，过于愤怒，情志不畅则会损及肝脏，肝属木而克脾胃之土，加重脾气之病[15]。诚如仲景所云胸痹发病之机当属“阳微阴弦”，即上焦阳虚，下焦寒盛，寒邪易耗损阳气[16]，寒盛则抑制心阳以至其衰，阳衰则瘀血停滞脉络。又如《黄帝内经》云：“寒气积于胸中而不泻…则血凝泣，凝则脉不通。”“寒厥入胃，则内生心痛。”临床中常见脾胃虚寒之人，过食或久食寒凉之食，不但加重胃痛，更使寒邪阻碍心阳而致心痛、胸痹发生。

2.3 胸痹与脾胃同病的临床研究

临床试验表明，脾胃与心均接受自主神经系统的指挥与主宰。胃黏膜及胃壁覆盖大量神经传感器，当接受外界刺激后会刺激神经传感器促使机体大量释放内源性儿茶酚胺类物质[17]，内源性儿茶酚胺具有促血管收缩、提高血小板聚集率功效，进而导致冠状动脉循环受阻，介导冠状动脉粥样硬化发生。因此对于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，往往嘱患者切勿过饱过饥，避免进食浓茶、咖啡等刺激性食物，以免加重冠状动脉损伤程度。流行病学调查显示，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生与高血脂症、高血压、糖尿病等基础疾病密切相关，发病人群以中老年为主[18]。这是由于中老年人胃肠蠕动速度较慢，机体脂质代谢速率下降，加之多进食厚味之品，脂质代谢无路故蓄积体内，附着血管内壁，转化为冠状动脉斑块导致冠状动脉粥样硬化形成。

2.4 “心胃同病”的思路及在临床治疗中的体现

心胃同治理念首见于《黄帝内经》，古籍中记载以针刺太白、大都穴以疗胸痹之病。《金匮要略》中胸痹治疗多应用调畅气机[19]，通腑化痰之品，如枳实、薤白、橘皮、瓜蒌、厚朴等，枳实薤白桂枝汤作为治疗胸痹的代表方剂，是心胃同治的遣方原则及用药特点的体现，中药多选择通阳导滞之薤白、散结降浊之半夏、宽胸理气之瓜蒌[20]、健脾利尿之白术、安神淡渗之茯苓等，具有逐瘀豁痰、行气止痛的作用。诸药加减化裁具有逐瘀化痰的效果。正如《黄帝内经》中所指“津血同源”，津液凝聚而为痰浊，血阻留滞而为瘀，津血虽同为机体生存之必要物质，然感邪后亦化生病理产物。故选以健脾行气类药物以燥湿化痰，止痛活血类药物以逐瘀散结。正所谓不通则痛，痰浊与血瘀停留心脉，使心脉不畅，气血化生无源，心气失司，心脉无以濡养，而致胸痹疼痛，因此加减止痛行气类药物可缓解疼痛。此法是胸痹胸痛治疗中心胃同治理论的应用。

心胃同治之法是“胃络连心”之理念的延伸，仲景早在《金匮要略》所云：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”人参汤为补益脾胃之良方[21]，方中人参益气宁神，干姜散寒通阳，白术健脾燥湿，甘草缓急和中。党参与干姜相配在发挥散寒温里的同时，又能保持机体之元以不耗损正气。《脾胃论》曾指出脾胃为气血化生之来源，若脾胃之气耗伤则机体生化匮乏，阳气无以化生，故在治疗胸痹心痛之时常佐以人参汤以加减化裁。

2.4.1 心病及胃“百合病，下之后者，滑石代赭汤主之”“百合病吐之后，百合鸡子汤主之”。所谓百合之病，其机当属金火两脏阴气失司，阴气虚耗则见热邪从生。在治疗该病之时，切不可首选吐、泻、发等过重之方，以免加重阴气虚耗。如果过度滥用苦寒、泄泻等药方则会攻伐脾胃之土气，气机升降不畅，则见烦躁难眠，中焦失和之状。循滋阴、平润、降逆之法，当选百合鸡子汤。此法体现了增强清润心肺的作用，同时益阴和胃。

2.4.2 胃病及心“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之”，这是对大建中汤具体运用的表述。若患者出现前胸、后背发冷而痛，疼痛逐渐加重而无缓，疼痛从中腹而发直至胸背。该病之机当溯中土阳气衰败，阳虚则阴寒无以制约，致使阴寒之气内生，上传至于中上两焦，故见前胸、后背发冷而痛。胃主和降、脾主升散，两者同位居中焦，若两者之气失畅，则致机体之气凝结无以布散。气结于胸则见胸满如窒，积于胃脘则见胃痛无以收纳，凝于肠则见便结不通，选以柴胡疏肝散化裁以和脾胃，调三焦之气，气散则血行通顺，胸痹难发。综上，在治疗心胃之病时，万不可一昧理气行滞，当辨“行气当先和胃”之法。

2.4.3 急症重治于标而不忘顾本因临床医学中的急性冠脉疾病，均可参循传统医学中的辨证论治方法进行诊治。不论何种诱因致使真心痛病发，均可采纳标本联治的大法。临床经验表明，急性心肌梗死患者在心胸憋闷如窒、冷汗出等症状出现的同时，会伴随恶呕、泄泻、胃脘疼痛等胃肠道系统疾病表现[22]，且胃肠道系统疾病日久不愈也亦迁延诱发心脑循环系统疾病。这些都告诫医者，在临床治疗之时，遇到心脏系统疾病症状为主要表现的患者，切不可忽视胃肠疾病的预判。而遇到胃肠系统疾病症状为主要表现的患者，亦不能忽视心脏疾病的诊断。对于急重症疾病的提前预判，作出相应处理，是避免疾病加重、挽救患者生命的重要前提。并根据患者临床舌苔的表现来辨证分型施以用药。

3 总结

郑洪新教授在临床工作中，经过多年的研究和探索，查阅大量医案反复论证“心胃同病”与“心胃同治”的概念，提出了由“心胃同病”与“心胃同治”引发的在临床中遇到的问题，对“心胃同治”思路与方法提出了自己的观点。心胃同治理论从心病中见胃病的临床表现，也有从胃病中窥见心病的临床表现。因此，对于单纯心病或胃病的治疗之时，如能做到同顾心胃，两者同补，同治，在疾病治疗中一定会收获较好的疗效。如在临床实践中，冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛、心肌梗死患者有以胃脘疼痛为首诊症状；或心痛同时出现胃脘不适、腹胀便溏等症状；或饮食不当导致冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛发作者。故治疗胸痹心痛，若有食少纳呆，胃脘不适，乏力倦怠，腹胀便溏等症状，辨证为心脾胃同病，治法以益气健脾和胃为主，兼以祛痰活血理气，临床疗效显著。