重症脑卒中患者早期肠内营养预防误吸管理策略

薛云娜，徐 镯，张小兰，马延爱

脑卒中（Stroke）是急性脑血管病，指各种原因导致的脑血管病变或者血流障碍引起的脑功能障碍[1]。重症脑卒中患者常伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍，是误吸的高发人群，数据显示脑卒中患者误吸的发生率高达52%[2]。误吸可影响患者的肺部功能，造成吸入性肺炎、窒息甚至死亡等严重后果，增加了患者住院时间和经济负担[3]。误吸是指在进食或非进食时，在吞咽过程中液体、固体食物及口鼻腔分泌物等进入到声门以下呼吸道的过程。喂养管理与气道管理是误吸防控措施的两个重要方面。本文主要从误吸风险评估、肠内营养喂养管理、气道管理三方面对误吸预防研究进展进行综述，以便为临床医护人员提供指导与借鉴。

1 重症脑卒中患者肠内营养误吸风险评估

1.1 肠内营养误吸高危因素 张丽、张金凤等研究[4-5]表明重症脑卒中患者肠内营养误吸高危因素包括：年龄≥65 岁、有脑卒中病史、脑干和小脑病变、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤12 分、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分＞15 分、咳嗽反射障碍、吞咽功能异常、胃残余量≥150mL、机械通气、低进食体位依从性等。高龄、既往有卒中病史、患者疾病状况等被证实可增加重症脑卒中患者发生误吸的风险。在临床工作中，对于有高危因素的患者应更加关注，防止发生误吸，对于可控因素重点预防，改善喂养方式，使之更加安全有效，以降低误吸的发生风险。

1.2 肠内营养误吸风险筛查评估 在世界范围内，脑卒中指南均建议：对脑卒中患者误吸风险进行早期筛查和控制，减少其严重并发症。吞咽困难是导致脑卒中患者误吸及吸入性肺炎的关键因素。脑卒中患者吞咽困难的早期发现和干预可降低误吸和吸入性肺炎的可能性[6]。在重症脑卒中患者入院后24 h内或者是第一次饮水、进食、服药前均需对患者进行吞咽功能评定。对于配备有电子透视设备或者纤维内镜等仪器的医疗机构，进行吞咽评估时，可以实时显示整个上消化道的食团流量和吞咽运动，但由于医疗设备配备不足以及重症脑卒中患者病情的限制，临床中并不能实现大范围的依靠接受专业仪器检查来评估吞咽功能，从而筛查出高误吸风险患者，最初的床旁误吸筛查仍然是临床实践的基石。临床上误吸筛查量表很多[7]。饮水试验（Water Swallowing Test，WST）在全球范围应用最广泛，许多学者采用了不同的饮水量[8]进行研究，增加饮水量可以增加筛查的敏感性，但是WST并不仅仅适用于脑卒中患者，还可筛查其他疾病或者老年患者。标准吞咽功能评估量表（Standardized Swallow-ing Assessment，SSA）先评估患者的意识状态、运动功能以及咳嗽吞咽反射，正常后才行WST，可有效降低筛查的脑卒中患者在评估中发生误吸风险[9]，并可提高筛查的安全性。在饮食评估量表（10-item Eating Assessment Tool，EAT-10）、Gussing吞 咽 功 能 评 估 量 表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）、容积黏度吞咽测试（Volume Viscosity Swallow Test，VVST）、以及WST四种常用误吸筛查工具中，GUSS的灵敏度较高，WST的特异度较高[10]。急性卒中吞咽筛查试验（Acute Stroke Dysphagia Screen，ASDS）是适用于脑卒中患者的误吸筛查量表[11]，操作者先进行意识评估和构音障碍评估，经评估正常再行WST，操作简便，安全性高，用时短（平均2 min），在临床中适于护士筛查重症脑卒中患者使用。

1.3 肠内营养误吸风险筛查结果应用 研究[12]表明：对脑卒中患者实施规范的评估，筛查出存在误吸风险患者，采取干预措施，可有效提高误吸防范效果，降低吸入性肺炎发生率并缩短住院时间。可以根据误吸筛查结果进行风险分级管理，对存在吞咽功能障碍严重患者展开吞咽摄食管理训练，可以减少吞咽功能障碍引起的相关并发症[13]。对重症脑卒中经误吸筛查存在风险的患者，采取早期鼻饲（发病24～48 h），可以改善患者营养指标，使患者发生误吸以及吸入性肺炎的几率明显降低，利于患者病情恢复改善预后[14-15]。

2 重症脑卒中患者肠内营养喂养管理

2.1 喂养途径管理 “神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识”推荐急性卒中患者患病后7 d内尽早开始肠内喂养（A级推荐）[16]，肠内喂养途径包括经口服和管饲，管饲包括鼻胃管、鼻肠管以及经皮内镜下胃造口喂养（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，PEJ）[17]。鼻胃管经患者鼻腔置入胃部，鼻肠管经患者鼻腔置入十二指肠或小肠，PEJ是在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。在选择喂养途径时，重症脑卒中患者急性危重期预防反流可采用鼻肠管，平稳期可使用鼻胃管，部分患者吞咽功能可逐渐恢复，可过渡至口服，需长期管饲的患者选择PEJ。鼻胃管价格低廉，安全性好。罗沉香等研究[18]将90 例脑卒中患者胃管留置长度由常规的鼻尖经耳垂至胸骨剑突的体表距离（45 cm～55 cm）改良至眉心至脐的体表距离（55 cm～65 cm），可有效反映胃残留量，降低患者呛咳、反流及误吸的发生。重症脑卒中患者治疗时间长,需要较长时间进行肠内营养,采用鼻胃管与鼻肠管相比，能降低喂养过程中堵管的发生[19]。但是胃管的直径如果过粗，其下段位置的括约肌作用则有所加强，因此增加反流的发生概率，同时极易产生误吸现象[20]。重症脑卒中患者应选取14 号胃管，对营养液的流速以及滴速予以降低，从而减少了误吸的发生现象。多种因素增加鼻胃管喂养患者的误吸率，包括患者胃肠蠕动减少，消化吸收功能下降、咳嗽反射减退等，因此对于营养摄取不足或持续胃潴留患者推荐使用鼻肠管。使用鼻肠管时，远端跨过胃置入在患者空肠或十二指肠处，防止营养液在胃部潴留，可有效预防食物反流带来的误吸以及吸入性肺炎[21]。对于重症脑卒中使用人工气道的高危误吸患者，研究[22]表明使用鼻肠管进行肠内营养联合使用胃管间歇胃肠减压，能降低误吸及鼻肠管堵管的发生率。

2.2 营养液的选择 重症脑卒中患者多存在吞咽困难造成营养不良，早期给予肠内营养支持可以明显改善重症脑卒中患者的营养指标，减少并发症的发生[23]，已成为临床的共识。重症脑卒中患者急性期会出现胃肠道应激性反应，如胃肠蠕动减慢、胃出血等，不建议大剂量肠内营养加重胃肠负担，一般从低剂量开始，逐日增加，首日可从机体需要量的20%～30%开始，3 d后递增至机体需要量。肠内营养液的成分主要包括糖、蛋白质、脂肪、膳食纤维等，按分子大小可分为氨基酸型、短肽型和整蛋白型。短肽型营养制剂可减轻患者的消化负担，但增加患者腹泻风险，含膳食纤维的营养制剂可减少腹泻的发生。重症脑卒中患者急性期常存在胃肠功能障碍，对肠内营养不耐受，造成胃潴留，陈芳研究[24]发现对重症脑卒中患者入院初期，采用整蛋白型+短钛型肠内营养制剂与单纯采用整蛋白型肠内营养制剂治疗相比，胃潴留发生率降低，有效提高患者的治疗耐受性，帮助患者顺利完成治疗，降低误吸等并发症。目前肠内营养制剂还有针对不同疾病设计的配方制剂，如糖尿病配方，肿瘤配方等，可用于患有相应疾病的重症脑卒中患者。

2.3 营养液的输注方式 目前临床上鼻饲喂养方式有注射器间歇推注法、重力滴注法和持续泵入法。临床上推荐使用持续泵入法，重症脑卒中患者持续鼻饲是提高护理质量、减少胃肠道并发症的有效方法[25]。对于间断鼻饲的患者一次鼻饲量应小于400 ml。单次鼻饲速度应适当放慢，鼻饲时间应大于15 min。采取持续泵入流质的方法能使营养液均匀缓慢地进入消化道,从而减少胃内营养液潴留引起的食物反流，能更好的减少误吸的发生,从而降低并发症的发生[26]。也有研究[27]表明对于重症机械通气患者进行肠内营养时，采用持续泵入输注（14 h或20 h）和间歇泵入输注（输注90 min暂停150 min，5 次/d），间歇泵入输注方式较持续输注（20 h）没有增加反流误吸风险。泵入速度原则上根据患者胃肠耐受状况逐步增加，可从20 ml/h起逐步增加，逐步调整喂养速度，速度一般不超过150 ml/h，每天总量不宜超过2000 ml。

2.4 喂养体位 体位是重症脑卒中患者误吸发生的重要因素。世界各地权威机构均推荐在喂养开始前抬高床头（30°～45°），研究一致表明可减低误吸的发生率[28]。对于重症脑卒中间断鼻饲患者，完成喂养后60 min内保持半卧位可以降低误吸发生率，促进患者康复[29]。重症脑卒中患者常伴有肢体活动障碍，为防止压力性损伤，常规需每2 h翻身一次，对于持续泵入营养液的重症脑卒中患者，在喂养过程中需协助翻身时，应先关闭鼻饲泵，将床头放平，注意速度应缓慢放下，防止突然体位改变发生胃内容物反流，造成误吸。翻身操作完成后，抬高床头方可继续泵入。临床中，陪伴及家属由于医学知识缺乏，体位造成的误吸时有发生，研究表明对脑卒中吞咽障碍患者及家属，提高对体位重要性的认知，增加患者对进食体位的依从程度，可以减少误吸的发生[30]。

2.5 胃残余量监测 胃残余量（Gastric Residue Volume,GRV）是衡量肠内营养支持患者是否耐受的重要指标，研究[31]发现，GRV增加可引起反流、误吸、呛咳等并发症，GRV与误吸的发生呈正相关。曾静等研究[32]发现GRV＞150 ml是误吸发生高危因素，GRV＞150 ml达到2 次及以上时，或出现GRV＞250 ml时患者会出现频繁误吸。患者鼻饲GRV能反应患者对肠内营养是否耐受，当GRV＞100 ml时应警惕误吸的发生，暂停患者鼻饲或给予胃肠动力药物[33]。在进行GRV监测时，应每泵入3 h，暂停1 h，再次泵入前回抽胃内容物。发病后首次行肠内营养的患者，首日的鼻饲总量不宜过大，可根据GRV、有无腹泻等患者的耐受情况逐渐增加，直到满足患者机体需要量。

3 重症脑卒中肠内营养患者气道管理

3.1 掌握吸痰时机是预防误吸管理的关键环节 重症脑卒中的患者因为吞咽反射、咳嗽反射的能力有所降低，极易将血液、唾液误吸入气管中。因此患者在进行鼻饲前需要对其进行翻身或者吸痰，以此来降低误吸现象的发生率。在实行鼻饲的过程中和鼻饲后1 h不应对其进行吸痰、翻身等动作，以此来降低误吸的发生率。研究发现[34]对于重症脑卒中机械通气患者，吸痰时，以低负压（0.01 MPa～0.02 MPa）进入人工气道边插入边吸引，当患者出现咳嗽时停止继续向下吸痰，然后边吸引边同时向外退出，这种吸痰方法可避免气道内压力骤变引起的剧烈咳嗽，腹压一过性增高而引起的食物反流。一项研究表明[35]，在患者体位改变前进行口咽部吸痰可减低吸入性肺炎的发生。

3.2 人工气道患者气囊压力监测 人工气道气囊可以起到固定、维持封闭压、防漏气、防渗漏等作用，但同时也容易导致误吸。重症脑卒中机械通气患者，在气管套管气囊上方积聚胃内反流物和口咽部分泌物，易误吸进入下呼吸道，人工气道气囊内压应控制在25～30 cm H2O，当气囊内压力小于20 cmH2O时，气囊封闭的作用减弱，增加微误吸的量和呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）的发生[36]。研究表明[37]对此类患者予以持续气囊压力监测，可保持气囊壁与气管间的密闭性，减少气囊上方分泌物下流，同时联合声门下吸引，可降低误吸和VAP发生率。

3.3 人工气道患者呼吸机参数设置 呼气终末正压（Positive End Expiratory Pressure，PEEP）是指在患者使用呼吸机支持通气时，于呼气的终末期在气道保持一定正压。Ouanes等[38]进行了一项研究：观测呼吸机设置不同PEEP水平时，人工气道气囊的漏液状况，随着PEEP的降低（由15 cm H2O降低至0 cm H2O），漏液的发生率出现升高（由8%增加到91%）。观察40 名应用机械通气的重症患者发现，在将PEEP设置为0 cmH2O的1 h后，全部患者都出现了气囊下漏液，Lucangelo等[39]指出没有禁忌情况下，应至少设置5 cm H2O的PEEP才能起到延迟或防止微误吸的作用。

4 小 结

重症脑卒中患者是误吸的高发人群，误吸对患者的疾病恢复产生严重不良影响，导致患者死亡或者残疾。在临床护理中对可控因素进行干预，可以预防误吸发生。干预措施主要包含疾病早期给予误吸风险筛查，对于存在风险的患者，采取早期鼻饲（发病24 h～48 h），合理选择肠内营养，抬高床头（30°～45°），增加胃管置管深度（55 cm～65 cm），持续胃潴留患者可使用鼻肠管，鼻饲方式采用持续泵入法，速度由低逐渐升高，总量逐渐增加至机体需要量，监测GRV，做好吸痰管理，人工气道患者气囊内压维持在25 cm H2O～30 cm H2O，设置适当呼吸机PEEP等。此外，还应提高重症加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）护士对肠内营养相关误吸的认知度，规范其护理行为，预防重症脑卒中患者肠内营养出现误吸[40]。对于重症脑卒中患者，目前临床上鼻饲误吸预防的措施仍不完善，如未建立卒中早期营养液选择标准等，需要在临床中进一步开展科学研究。