荣辉从肝脾论治不寐的临证经验

2023-01-10殷慧君荣辉

中国中医药现代远程教育 2022年13期

殷慧君荣辉

（1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北武汉 430000；2.湖北中医药大学附属国医医院/武汉市中医医院老年病科，湖北武汉 430014）

失眠，中医称之不寐，又名“不得眠”“不得卧”“目不瞑”，是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难，导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[1]。不寐既强调客观方面地无法入睡或时寐时醒、寐而易醒、醒后难寐，也强调了主观感受如患者自觉睡眠质量差、多梦等[2]。长期失眠会导致各种负面影响，如记忆力、免疫力下降，容易产生恐惧、焦虑等情绪，还会增加高血压、冠心病、抑郁症等疾病的发病率[3]，甚至造成猝死[4]。荣辉教授，湖北省武汉市中医医院老年病科主任，国家级名老中医师承继承人，从事中医心血管、急诊、老年病的临床、科研、教学工作近30 载，临床治疗心系病证经验丰富。荣辉教授从肝脾入手论治不寐病，主以调肝和中治法，临证施治，用药灵活，临床疗效颇佳。现将其治疗经验总结如下。

1 气血不盛气道不通故有不寐之症

《灵枢·大惑论》：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。指出失眠乃营卫不调、阴阳失和所致。《景岳全书·不寐》：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本于阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”。指出其病因可分为虚实两端，虚者为营阴不足，实者为阳盛邪扰。李中梓《医宗必读·不得卧》中提出“不寐之顾大约有五”，分别为气虚、阴虚、痰滞、水停、胃不和。

荣教授总结前人观点，认为睡眠主要与气血、通道（气机）和环境3 个因素密切相关。《灵枢·营卫生会》：“气血盛……气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑”。营卫之气顺天地自然、昼夜变化循行，气血充实则心脾得养，通道顺畅则营卫协调，内外环境适宜则天人合一，昼精夜瞑，人得安睡；若气血不盛，气道不通，则营卫不调、阴阳失和、阳不入阴，故有不寐之症。

2 脾生气血肝主通道当从肝脾论治

荣教授认为，气血之充盛有赖于脾胃运化，气机之顺畅有赖于肝之疏泄正常，故治疗不寐当从肝脾入手，调肝和中，疏肝健脾。现将其观点阐述如下。

脾胃为后天之本，运化水谷精微，是气血津液等精微物质生化之源，故曰“脾生气血”。若脾胃运化失职，气血生化无源，血虚则神魂失养，寤寐失常。《景岳全书·不寐》云：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。思伤脾，思虑过度则脾气郁结。且现代人存在生活习惯方面的问题，饮食不规律，嗜食肥甘厚味，暴饮暴食，少于运动，长期坐卧，多有肥胖、虚劳等病。《素问·宣明五气》：“久卧伤气，久坐伤肉”。伤气则气虚，伤肉则脾虚，脾气亏虚，运化失司，痰热内生，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，则卧不安；或因肥人多痰湿，而脾喜燥恶湿，痰湿困阻脾阳，脾阳被困，无力传输营养物质，水谷精微输布失常，心神失养，而有不寐之症。

肝为刚脏，主疏泄，喜条达，对气血疏导与调畅发挥着重要的作用。清代周学海认为“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，故曰“肝主通道”。一方面，肝主疏泄，调畅情志气机，“疏”使气行而不滞，“泄”使气散而不郁，气机通畅则营卫运行正常，故能寐[5]。情志失调、肝失疏泄是导致不寐的重要因素。有研究显示40%～70%的成年人患有慢性睡眠障碍，失眠的年发病率约为35%～50%，社会经济地位较低、生活压力较大、婚姻状况不佳的人更容易失眠[6]。由于现代社会经济的迅速发展，生活节奏逐年加快，过大的精神压力致使情志不遂，肝气郁结；焦虑郁怒，肝郁化火。肝木失于条达，则疏泄失职，一可导致气机郁滞，耗气、伤津、挟痰、化火，邪火内扰心神，神明不安，发为不寐；二可引起升降失常，脾胃运化失司，气血津液不能正常运行输布，或气血津液生化无源，神魂失养，发为不寐。

另一方面，肝之疏泄协调脾胃升降，使得脾胃运化功能正常；若肝气疏泄太过，可有胃痛、呕吐、嗳气、反酸等症，必然影响睡眠质量。《素问·逆调论》篇：“胃不和则卧不安”，且肝脾二脏生理上相互联系，病理上相互影响。肝失疏泄，横逆犯脾，脾胃失和则卧不安，《素问·宝命全形论》云：“土得木而达”，说明脾胃的正常运化有赖于肝之疏泄正常。

肝亦藏血，血舍魂，魂乃肝之阳气，由肝血所舍，肝魂内守，则人体寤寐有序。清代唐容川《血证论·卧寐》：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。若肝郁气滞或阴虚火旺，肝不藏血，魂无所附，则有血虚、血瘀、血热等证，魂不藏于肝，则有不寐多梦、惊悸不安、烦躁健忘等症[7]。

3 疏肝行气健脾祛湿治宜调肝和中

根据上述病因病机，荣辉教授在不寐的治疗上着重顾护脾胃、疏肝行气，主以调肝和中之法，化痰渗湿健脾以卫气血生化之根本，充实气血；疏肝理气行滞以调气机通道之顺畅，使肝之疏泄正常。用方用药上，善用二陈汤、逍遥散、柴胡疏肝散等方化裁，常用组方药物有：陈皮，茯苓，法半夏，枳壳，南柴胡，白芍，川楝子。方中陈皮既可理气行滞，又能燥湿化痰，能行气以健脾；柴胡辛行苦泄，能条达肝气，协调阴阳，善疏肝经之郁滞；二者共用为君药。茯苓健脾渗湿化痰，法半夏燥湿化痰和胃，此二药与陈皮合用，即为二陈汤之意，具理气和中，健脾渗湿之效。枳壳行气开胸、宽中除胀，川楝子疏肝泄热、行气止痛，白芍酸敛肝阴，养血柔肝，缓急止痛，此三药与柴胡配伍以增疏肝行气解郁之功。全方药性由偏温归于平和，兼顾脾气之运化与肝气之疏泄，虽无半点重镇宁心安神之品，却从“通道”与“气血”2 个方面调理阴阳，化痰祛湿健脾，则气血得以充实，疏肝理气解郁，使通道得以顺畅，气血盛，气道通，由此营卫之行不失其常，则寤寐自安。

4 验案举隅

吴某，女，57 岁，2020年10月6 日初诊。10年来失眠、头痛，近1年明显加重。患者自述多年前无明显诱因出现失眠，后日渐加重，表现为入睡困难，晚上11～12 点方能入睡，凌晨1～2 点便醒，醒后难再入睡，严重时彻夜不眠，伴头痛、头蒙，全身乏力，偶有痰涎，口渴不欲饮水，畏风肢冷，纳食一般，夜尿频，每晚1～2 次，大便日一行。患者平素性情急躁易怒，身体消瘦，面色萎黄，舌暗红、苔薄黄，脉弦细弱。既往无糖尿病、高血压病、冠心病等病史。中医诊断为不寐病（肝阴不足型）。治宜疏肝理气，化痰安神，予陈皮6 g，茯苓10 g，法半夏6 g，枳壳6 g，南柴胡10 g，白芍10 g，鸡内金6 g，金荞麦根10 g，川楝子6 g，桔梗6 g，厚朴6 g，浙贝母10 g，瓦楞子10 g，海螵蛸10 g，小茴香6 g，赤芝6 g。水煎服，日1 剂，共7 剂。患者于2020年10月13 日复诊，诉头痛较前缓解，夜尿无，寐仍欠安，凌晨1～2 点易醒，醒后可再入睡，口干，舌红、苔薄黄，脉细弱，荣教授在上方基础上加生甘草3 g，益智仁6 g，续服7 剂。2020年10月27 日3 诊，诉睡眠质量较前改善，头痛头蒙等症基本消失，自觉精神状态明显好转，效不更方，续服14 剂巩固疗效。

按语：根据子午流注理论，凌晨1～2 点为丑时，正是肝经旺盛之时。丑时易醒，与肝之疏泄异常有关。该患者素体肝阴不足，虚火扰心，故急躁易怒，身体消瘦；心神被扰，则发为不寐、头痛；其病日久，阴伤气耗，阳气亏虚，故有畏风肢冷、全身乏力；脾失健运，内生痰湿，故有头蒙、痰涎、口渴不欲饮；肝肾同源，肾阴亏虚，水不涵木，阴不制阳，故有夜尿频。荣辉教授以疏肝理气、化痰安神为治则。方中陈皮、茯苓、法半夏燥湿化痰，健脾渗湿；柴胡、白芍疏肝解郁，平抑肝阳；枳壳、厚朴、川楝子理气行滞；浙贝母清热化痰；鸡内金、金荞麦根健脾胃以消食滞；瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；小茴香、赤芝温补肝肾，鼓舞阳气；桔梗为引经药，开宣肺气。二诊时，患者头痛缓解，寐仍欠安，口干舌红，故加生甘草生津养阴，益智仁温脾暖肾，巩固疗效。三诊时，患者诸症基本消失，自觉精神好转，故不更方，续服14剂，巩固其效。