加味黄连温胆汤治疗有口苦症状胆汁反流性胃炎的临床观察*

徐 敏，李 襄，沈 静

（云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021）

胆汁反流（duodenogastric reflux，DGR），又称十二指肠胃反流，是机体普遍存在的一种生理现象，在餐后及空腹均可发生。当机体出现胃十二指肠运动失调、幽门结构异常或功能不全、胃肠压力梯度变化、胃肠激素水平异常等情况时，含有胆汁酸、胆盐及胰液等成分的十二指肠内容物则会持续、过多的反流入胃，造成胃黏膜屏障的破坏及黏膜充血、水肿、糜烂等病变，称为胆汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）[1-2]。有研究表明BRG约占慢性胃炎的22.6%[3]，近年来，由于生活节奏加快和生活压力增加，BRG的发病率呈逐年上升趋势[4]。现代医学治疗本病多从促进胃肠动力、保护胃黏膜、结合胆酸等方面着手，但难以取得令人满意的效果。通过多年的临床实践及研究，笔者发现口苦症状在胆汁反流性胃炎患者中多见，这一症状甚至成为影响患者生活质量的主要原因。然而由于医学模式的差异，现代医学并不重视口苦这一症状，也没有特定药物治疗口苦。

通过调查研究，结合湖南中医药大学朱文锋教授《证素辨证学》[5]的判定标准，笔者得出在昆明地区该病常见的病性证素是“痰、热”、病位证素是“胆、胃”的结论。笔者立足于口苦这一症状，在明确胆汁反流性胃炎这一疾病诊断的基础上，以“痰热内蕴于胆，胆胃失和”这一病机为切入点，以指导教师沈静老师的博士生导师袁红霞教授临床经方为指导，观察加味黄连温胆汤对胆汁反流性胃炎的临床疗效，现将结果整理报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 病例来源 选取2018年1月-2018年12月在云南省中医医院脾胃病科门诊就诊的BRG患者60例，按就诊先后顺序编号，使用随机数字表法随机分为2组，30例/组。观察组：男16例，女14例；年龄22～61岁，平均（41.2±9.91）岁；对照组：男 17例，女13例；年龄 20～62岁，平均（44.0±10.51）岁。2组患者年龄、民族、职业分布及性别差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准及纳入标准

1.2.1 西医诊断标准 参考2017年上海《中国慢性胃炎共识意见》[6]及2014年人卫版《消化内科学》[7]中相关内容，符合以下4个方面：①临床症状：上腹胀或上腹痛，可伴有烧灼感、早饱、嗳气、恶心、厌食、口苦或呕吐胆汁等。②胃镜表现：胃黏膜充血、水肿、糜烂，胃内黏液湖胆染或可见黄、绿色胆汁，胃镜插至幽门附近并静止不动1～2 min，仍可见到十二指肠液呈泡沫样或水流样反流入胃，胃壁可见到胆汁浸渍或黄色胆栓。③胆汁反流程度的分级，参考Kellosalo等制订的胆汁反流程度的标准，分为0级：黏液湖清亮、透明，无染色；Ⅰ级：黏液湖清亮，可见淡黄色胆汁；Ⅱ级：黏液湖可见黄色清亮胆汁；Ⅲ级：黏液湖浑浊，可见淡绿色或深绿色胆汁。④病理表现：胃黏膜活检以胃小凹增生明显为主要特征，炎性细胞浸润相对较轻，尚可见到片状糜烂、肠上皮化生、不典型增生等改变。

1.2.2 中医诊断标准 参照中华中医药学会脾胃病分会2017版《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[8]、2017版《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》[9]、“十二五”规划教材《中医诊断学》[10]及2002年版《中药新药临床研究指导原则》制定如下标准：主症：①口苦；②胃脘痞满灼痛；③两侧胁胀闷不适。次症：①咽部异物感；②嗳气；③纳呆食少；④大便粘滞不爽；⑤呕吐（胆汁/苦水）。舌象：舌红，苔黄腻。脉象：脉滑或脉滑数。具备主症①，兼具主症其他1项或次症2项，同时符合舌脉象，即可判断病性证素为“痰”“热”，病位证素为“胆”“胃”。

1.2.3 纳入标准 符合中西医诊断标准，自愿参加该临床试验，签署知情同意书，并配合填写临床疗效观察表。

1.2.4 排除标准 ①妊娠及哺乳期女性、计划妊娠者；②过敏体质或对所使用药物成分过敏者；③幽门螺旋杆菌检测结果为阳性者；④同时参与其他临床药物试验者。

1.2.5 剔除、脱落标准 ①依从性差，不能按研究方案完成治疗的患者予以剔除；②没有按要求填写临床疗效观察表的患者予以剔除；③主动要求退出该临床试验的患者视为脱落；④试验过程中出现严重不良反应者视为脱落。

1.3 治疗方法

根据该地热井揭露地层岩性特征与综合测井资料分析，可划分出第四系保温盖层及新近系上新统干河沟组(N2g)；新近系中新统红柳沟组(N1h)；古近系渐新统清水营组 (E3q)；奥陶系(O)四个热储层。

1.3.1 一般治疗 帮助患者正确认识疾病，保持健康的心态，劳逸适度，忌食生冷、油腻、辛辣之品，忌烟酒浓茶，不服用其他治疗本病的药物。

1.3.2 药物治疗 对照组给予铝碳酸镁片（商品名：威地美，重庆华森制药有限公司，国药准字H50021189），2 片/次，3 次/d，餐后半小时口服，4 周/疗程。观察组给予中药配方颗粒，具体处方为黄连5 g，法半夏 10 g，茯苓 15 g，陈皮 6 g，麸炒枳实 10 g，竹茹 10 g，姜厚朴 10 g，瓜蒌皮 15 g，甘草 5 g，生姜5 g，由云南省中医医院天江配方颗粒药房统一配送，3次/剂，1剂/d，150 mL 开水冲调，餐后半小时口服，4周/疗程。

1.4 观察指标 单项症状积分：按主次症的不同，症状程度的轻重采用计分法表示，主症按无、轻度、中度、重度，分别计为 0、2、4、6 分，次症按无、轻度、中度、重度，分别计为 0、1、2、3 分，舌脉具体描述不计分。治疗前后对单项症状进行计分。

中医证候积分：治疗前后对症状的积分之和进行统计分析。

胆汁反流程度：见西医诊断标准，治疗前后对胆汁反流程度进行记录分析。

胃镜积分：参照《实用消化病学：图解诊断与治疗方法》[11]及2017年上海《中国慢性胃炎共识意见》[6]，制定胃镜积分标准如下：0分：黏液湖未见黄绿色胆汁，黏膜无明显充血水肿；1分：黏液湖可见少量清亮淡黄色胆汁，黏膜散在充血水肿，无糜烂及出血点；2分：黏液湖可见中等量黄色清亮胆汁，部分黏膜充血水肿，可伴出血点但无糜烂；3分：黏液湖可见大量淡绿色或深绿色胆汁，黏膜广泛充血水肿，可伴局部糜烂或出血点。治疗前后对胃镜积分进行记录分析。

1.5 临床疗效 参照中华中医药学会2017版《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[8]、2017版《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》[9]，根据治疗前后的症状分级量化情况，采用尼莫地平法判定。

疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

痊愈：症状消失或基本消失，症状积分减少≥95%；显效：症状消失明显，偶有但很快消失，症状积分减少70%～95%；有效：症状未消失，但较之前有好转，症状积分减少30%～70%；无效：症状无明显好转或加重，症状积分减少＜30%。

总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.6 数据处理 数据利用SPSS 24.0统计软件进行数据处理及统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，若呈正态分布，采用t检验。若呈非正态分布，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单项症状积分 2组治疗后各症状积分均较同组治疗前改善（P＜0.05）；观察组口苦症状治疗后积分较对照组降低明显（P＜0.05），改善效果更有优势；2组的其他症状积分变化比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组治疗前后症状积分情况（±s，分，n=30）

表1 2组治疗前后症状积分情况（±s，分，n=30）

注：与同组治疗前相比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别观察组对照组口苦 胃脘痞满灼痛 两侧胁胀闷不适 咽部异物感 嗳气 纳呆食少 大便粘滞不爽 呕吐胆汁/苦水治疗前 3.60±1.10 3.27±1.23 2.73±1.34 1.67±1.06 1.87±0.90 1,00±0.64 1.5±0.97 0.23±0.50治疗后 1.60±1.22*# 2.07±0.60* 1.13±1.10* 0.97±0.70* 1.07±0.60*0.47±0.50* 0.60±0.62* 0.03±0.18*治疗前 3.47±1.38 2.93±1.14 2.47±1.25 1.87±0.78 2.27±0.69 1.07±0.52 1.30±1.06 0.23±0.50治疗后 2.33±1.06* 1.6±1.10* 1.53±1.36* 1.17±0.70* 1.50±0.78*0.63±0.61* 0.63±0.76* 0.10±0.31*

2.2 中医证候积分、胃镜积分 2组治疗后中医证候积分、胃镜积分均较同组治疗前改善（P＜0.05）；观察组中医证候积分、胃镜积分较对照组明显降低，差异有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候积分、胃镜积分情况（x± s，分，n=30）

2.3 胆汁反流程度 胆汁反流程度为等级变量，采用秩和检验分析其在组别上的差异，治疗前对照组与观察组在胆汁反流程度上差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组的胆汁反流程度差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组无胆汁反流的患者明显多于对照组，且观察组胆汁反流Ⅰ级患者明显少于对照组，提示观察组在改善患者胆汁反流程度方面优于对照组。见表3。

表3 2组治疗前后胆汁反流程度比较（n=30）

2.4 临床疗效 经χ2检验，2组总有效率比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组临床疗效比较（n（%），n=30）

3 讨论

胆汁反流性胃炎属于祖国医学“胃痛”“痞满”“呕胆”“胆瘅”等范畴，病位在胆和胃，但与肝、脾密切相关，胆胃不和为核心病机，患者多表现为胃脘疼痛，胀满，或胃脘灼热，口苦口干，嘈杂嗳气，恶心呕吐胆汁等。胆胃同属六腑，六腑传化物而不藏，以通为顺，以降为和。胃司受纳与腐熟水谷；胆附于肝，毗邻胃，胆汁系“肝之余气泄于胆，聚而成精”，并“借小肠以为出路”排泄于小肠，助胃肠腐熟水谷。胆汁借胃气通降下行，胆胃不和则胆汁不循常道，上逆犯胃，发为此病。引起胆胃不和的因素众多，一者，情志不畅则木郁不达，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，胆随胃逆；二者，气郁日久则化火，火性炎上，胆火上逆犯胃；三者，恣食肥甘厚腻，烟酒无度，则酿生痰热，痰热熏灼中焦，胆汁不循常道，上逆犯胃；四者，脾胃素虚或久病劳倦，则浊阴不降，阴火上乘迫胆汁外泄，上逆于胃。情志失调是本病最常见的诱因，痰热内生是本病起病或加重的因素。

随着社会经济的发展，生活水平不断提高，人们的饮食习惯也在发生变化，或肥甘厚味、辛辣炙煿、纵烟嗜酒，或饥饱无常、暴饮暴食、口味偏嗜等，皆使湿浊内生，聚而成痰，日久化火，从而导致痰热内蕴。而生活工作压力大，运动少，思虑多，常易导致气机郁滞。昆明地区地处云贵高原，饮食习惯受川渝一带影响颇深，喜食辛辣及腌制食品[12]。且昆明为多民族聚居地，少数民族饮酒文化自古有之，而此地冬春两季干燥温暖，夏秋两季则多雨湿热，饮食因素加之气候因素，易使痰热内生，扰动胆胃气机，胆胃失和而发为本病。辛辣油腻食物本身即易损伤脾胃，胃不能正常腐熟水谷，脾不能正常传输精微，日久则酿生痰热，痰热阻滞中焦气机，则脾失健运、胃失和降、胆失清宁而为病。热迫胆汁外溢则口苦，甚则呕吐胆汁苦水；痰热燔灼脾胃，脾胃损伤则胃脘灼痛；痰热横逆犯胃，胃气上逆则嗳气；痰热上蒸口窍则口臭；痰热阻于咽喉，气机不利则咽部异物感明显；痰热壅滞大肠则大便粘滞不爽。在治疗上应本着治病求本的原则，以清化痰热、利胆和胃为大法，疏其血气，令其调达，而致和平。

黄连温胆汤出自清代陆廷珍《六因条辨》，主要药物组成为黄连、法半夏、茯苓、陈皮、炒枳实、竹茹、甘草、生姜、大枣，加味黄连温胆汤乃在此基础上去大枣加厚朴、瓜蒌皮而成，也是黄连温胆汤和小陷胸汤的合方，具有清热化痰、利胆和胃的功效。方中陈皮、半夏燥湿化痰、和胃消痞，茯苓、甘草健脾利湿，生姜散饮和中，三者可使湿无所聚，痰无所生；竹茹、黄连、瓜蒌皮清热化痰，使热从气化；枳实、厚朴理气行痰、降气消积。同时黄连与半夏，一苦一辛，辛开苦降以复气机升降；一寒一温，寒温互用以和阴阳。概言之，加味黄连温胆汤一方面疏畅气机、通利三焦，一方面清化痰热、调和脾胃，胆为清净之府，喜清宁恶烦扰，此方可为胆腑“排除干扰”，使胆腑清净安宁[13-14]，则口苦诸症悉除。正如《医宗金鉴·删补名医方论》论：“方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。”

本次临床观察中，观察组在降低口苦症状积分、中医证候积分、胃镜积分及减轻胆汁反流程度方面明显优于对照组（P＜0.05），观察组的临床疗效亦优于对照组（P＜0.05），而其余症状的改善二者则无明显差异（P＞0.05）。对照组使用的铝碳酸镁片，擅长在胃内与毒性较大的非极性胆酸结合，从而减轻其对胃黏膜的损伤，且不影响胆酸的肠肝循环，同时它还能中和胃酸、保护胃黏膜，是目前治疗BRG效果较为突出的药物[15]。通过笔者临床观察发现，由于其治疗效果缺乏对不同症状患者的针对性治疗，临床疗效不尽如人意。而中药治疗则具有特异性，针对患者不同症状，加减具有针对性的药物，临床疗效显著。

此次临床研究表明，加味黄连温胆汤不仅可以明显改善患者口苦症状，而且还可以改善或消除相关临床症状，对抑制胆汁反流，减轻胃黏膜充血、水肿、糜烂等胃镜下表现，进而改善胃镜积分，值得临床借鉴与应用，同时也为进一步深入探讨其作用机制奠定了基础。