超早期阶梯式协同营养管理改善重症急性胰腺炎病人喂养相关并发症及喂养不耐受的效果

陈春华，刘春玲

海口市人民医院，海南 570208

重症急性胰腺炎属于急性胰腺炎特殊类型，其病情险恶、并发症多、病死率较高，治疗难度较大[1]。因病人长期处在高代谢、高分解代谢、负氮平衡及营养物代谢紊乱状态中，且伴有营养摄取及吸收不足，故极易发生营养不良，对治疗及预后产生消极影响[2]，加强病人营养管理则对其预后尤为重要。临床经验发现，常规营养护理易发生喂养相关并发症、产生喂养不耐受等情况，不利于病人营养状况的改善。相关研究显示，对重症急性胰腺炎病人进行科学的营养管理，能有效提升营养物质摄取与吸收，对降低喂养不耐受情况，减少喂养相关并发症效果显著[3]。因此，本研究对我院重症急性胰腺炎病人采取超早期阶梯式协同营养管理，以评估其对减少病人喂养相关并发症、降低喂养不耐受率的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018 年1 月—2020 年1 月在我院就诊的重症急性胰腺炎病人150 例为研究对象。纳入标准：①饱餐和饮酒后突然出现剧烈疼痛、腹胀及呕吐等表现，且持续出现上腹疼痛，有明显腹部压痛感等典型症状，经体格检查、实验室检查和影像学检查，符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2019 年,沈阳)》[4]中重症急性胰腺炎病人诊断标准；②能主动配合治疗及护理，可正常进食者；③意识清楚，可与他人顺畅沟通者；④所有病人及家属知晓并自愿参与本次研究，签署知情同意书。排除标准：①消化系统功能障碍者；②严重营养不良者；③合并身体重要脏器功能障碍或衰竭者；④临床基线资料缺失，或中途退出者[5]。采用随机数字表法分为对照组及试验组各75 例。试验组：男50 例，女25例；年 龄24～56（47.12±5.10）岁；病程2～14（5.41±1.54）d；疾病分类：酒精性胰腺炎10例，胆源性胰腺炎35例，暴饮暴食性胰腺炎12 例，高脂血症性胰腺炎18 例。对照组：男47 例，女28 例；年龄22～57（46.98±5.03）岁；病程1～13（5.13±1.47）d；疾病分类：酒精性胰腺炎13 例，胆源性胰腺炎33例，暴饮暴食性胰腺炎15例，高脂血症性胰腺炎14例。两组临床基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法 两组病人入院后均采取禁食、静脉输液补充血容量、抗感染、维持酸碱平衡和电解质平衡等措施。

1.2.1 对照组护理方法 对照组病人接受常规营养护理。入院后24～72 h 通过深静脉置管方式进行肠外营养支持。综合考虑病人体重、病情状况及生理需求，补充足量蛋白质、维生素、糖类、微量元素、脂肪及水分等[6]。通常给予10%脂肪乳500 mL、25%葡萄糖1 000 mL 和7%氨基酸750 mL 静脉输注。每天将血糖控制在4.8～11.1 mmol/L，总热量控制在146.4～167.4 kJ/kg，热氮比例为（418.4～627.6）kg∶1 g。持续采取肠外营养支持，直到能正常进口食为止[7]。此过程中需注意严格按照营养液比例配制，并遵循无菌操作原则。在输注过程中应在室温下进行，控制好温度和速度，不要使病人产生不适感。此外，还应密切观察病人血糖水平，避免出现血糖过低或升高[8]。

1.2.2 试验组护理方法 试验组病人给予超早期阶梯式协同营养管理。

1.2.2.1 超早期阶梯式协同营养管理 入院后即刻行阶梯式肠外营养支持协同肠内营养支持。入院后即刻给予3 d 肠外营养支持，操作与对照组相同。入院后第4 天转为肠内营养支持。在胃镜引导下空肠内置入鼻肠管，并阶梯式给予营养支持。置入鼻肠管第1 天向肠内输入等渗盐水200～500 mL[9]；第2 天滴注500～1 000 mL 半量百普力；第3 天逐渐增加滴注量，滴注1 500～2 000 mL 全量百普力，连续治疗2 周后逐渐开始减量，直到胃肠道功能逐渐恢复，可正常经口进食为止[10]。

1.2.2.2 并发症预防及护理 胃肠道相关并发症和导管相关并发症在肠内营养支持中较为常见。输注速度过快或量过多将导致胃肠压升高，引起腹痛、腹胀等，故应根据胃肠道功能调节输注速度和量。温度过高或过低将影响营养吸收效果，故应将温度控制在37～40 ℃，促进胃肠道吸收[11]。

1.2.2.3 鼻肠管护理 肠内营养支持治疗前后1 h 分别将鼻肠管浸泡在温度为60～65 ℃温开水中10 min。应将营养管与灭菌注射器相连，在注入营养时可达到冲洗和稀释效果。治疗后使用60～65 ℃温开水冲洗干净[12]。

1.2.2.4 病情评估 在整个治疗过程中，护理人员应密切观察病人有无出现腹痛、腹胀及恶心呕吐等症状表现，发现异常及时处理；同时定期进行血常规、电解质及肝肾功能等检测，根据身体状况调节营养液浓度和数量，提升营养状况[13]。

1.2.2.5 心理疏导 肠内营养支持易出现咽部不适及鼻部疼痛，使病人出现烦躁、焦虑等负性情绪，影响就医感受。治疗前应告知病人肠内营养支持相关信息，并积极回答提出的问题，消除病人心中困惑，使其保持最佳状态接受治疗[14]。

1.3 观察指标 ①比较两组喂养相关并发症发生率，包括感染、误吸、腹泻、恶心呕吐、腹痛腹胀及消化道出血。②比较两组喂养不耐受发生率。喂养不耐受评判标准：输注营养液每间隔6 h 抽取胃残留量超过200 mL 即为喂养不耐受，或在输注营养72 h 内没有达到每日20 kcal/kg（1 kcal=4.18 kJ）最小喂养量即为喂养不耐受[15]。③比较两组连续干预1 个月后营养状况指标改善情况，包括体质指数、上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度、血清清蛋白水平[16]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，正态分布的定量资料使用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；定性资料用例数、百分比（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组喂养相关并发症情况比较（见表1）

表1 两组喂养相关并发症发生率比较 单位：例（%）

2.2 两组喂养不耐受发生率比较（见表2）

表2 两组喂养不耐受发生率比较

2.3 两组营养状况指标比较（见表3）

表3 两组营养状况指标比较（±s）

表3 两组营养状况指标比较（±s）

组别试验组对照组t 值P例数75 75体质指数（kg/m2）19.17±2.94 17.82±2.53 3.014 0.003上臂肌围（cm）20.46±2.20 18.17±2.16 6.432＜0.001肱三头肌皮褶厚度（cm）1.00±0.10 0.96±0.11 2.330＜0.021血清清蛋白（g/L）32.22±3.97 29.17±3.25 5.148＜0.001

3 讨论

急性胰腺炎是由多种病因导致胰腺组织自身消化引起的胰腺水肿、出血及坏死等严重损伤。当急性胰腺炎合并休克和脏器功能障碍，伴有胰腺坏死、脓肿和急性脓肿形成，称为重症胰腺炎。在重症胰腺炎中重症急性胰腺炎较为特殊，其病情凶险、并发症多、病死率高[17-18]。因此，应积极采取有效治疗控制病情发展。重症急性胰腺炎病人免疫功能下降，给予良好营养护理，促进肠黏膜屏障恢复，对提升肠道营养吸收功能、改善营养状况具有积极意义[19]。常规营养护理以肠外营养支持为主，虽然能在一定程度上缓解营养不良，但是长期缺乏食物刺激，将导致胃黏膜萎缩，不利于肠屏障功能恢复[20]。此外，还将增加喂养不耐受发生风险，使得对营养物质吸收能力变差，对后期康复产生严重不利影响。近年来，学者们不断探讨重症胰腺炎病人科学营养管理的方法，取得了一定进展[21]。有研究显示，将肠外营养支持与肠内营养支持相结合，能有效提升肠道血流量，防止肠黏膜萎缩，可促进肠道吸收功能恢复，对提升机体免疫力，降低高分解代谢具有积极意义[22]。同时，根据胃肠道功能及营养状况调节营养液浓度、容量、速度及温度，提升治疗舒适度，可见，科学、高效的营养管理对重症急性胰腺炎病人至关重要[23]。

本研究团队认为，除了联合提供肠外营养与肠内营养，还应在超早期给予病人营养支持，以降低水电解质平衡紊乱及营养障碍给病人预后带来的不良影响；同时，阶梯式提供营养支持相对安全可控，利于预防并发症的发生。本研究结果显示，试验组病人喂养不耐受发生率低于对照组（P＜0.05），喂养相关并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），体质指数、上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度、血清清蛋白水平高于对照组（P＜0.05），此与吴英等[15]研究结果相似。由此可见，对重症急性胰腺炎病人实施超早期阶梯式联合营养管理可降低喂养不耐受发生率，并改善病人营养状况，此策略在临床营养管理中相对更具优势；同时，持续的并发症观察、预防及护理，对降低营养输注过程中导管堵塞、脱落、感染及恶心呕吐等喂养相关并发症的发生率具有积极的效果。超早期及阶梯式营养管理相对更好地规避了病人早期水电解质平衡紊乱、营养障碍、导管相关并发症等的发生。

然而，本次研究中病人喂养不耐受情况仍有发生，未来还将不断完善营养管理及护理支持，以提升重症急性胰腺炎病人的喂养耐受率。此外，本研究为单中心病例对照研究，病例代表性仍有待进一步验证。