基于健康管理视角的城市定制型商业医疗保险发展现状及建议

■任美伶

（武汉大学董辅礽经济社会发展研究院）

2020年，普惠制商业健康保险（或称“惠民保”）以破竹之势在多个城市推出。商业保险公司联合地方政府推出的这种健康保险，以较低的价格和不排除带病体的特点吸引客户，旨在对基本医保进行补充，报销大额医疗费用。然而，在其产品设计和实际运营中，伴随着产品定位不明晰、风险测算不科学、项目可持续性弱等系列问题。

为维护这类险种的长期稳定发展，发挥市场作用助力我国多层医疗保障体系的构建，切实降低居民重大疾病负担，2020年11月银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，惠民保被冠予官方名称——城市定制型商业医疗保险（以下简称定制医疗保险），并初步从产品功能、商保公司资质、政府责任三个方面做出规制。结合政府文件、专家学者意见，可认为城市定制型商业医疗保险是由政府指导、商业保险公司主办，参与基本医疗保险的参保者通过自愿参保获得医保责任之外费用补偿和健康管理服务的保险，具有保费低、既往症限制少等普惠型特点。

1 城市定制型商业医疗保险的发展阶段

1.1 萌芽期（2015-2019年）

2015年5月，深圳市推出《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》，这是普惠型商业医疗保险第一次在中国生根发芽。表面上看，其产品设计、运营和监管模式与传统的政策性大病保险十分相似。但究其根本，其一，深圳市重疾险的保费是统一的，消除了不同参保人群的费用差异；其二，筹资渠道拓宽为医保个人账户、医保基金和个人缴费，打破了过去筹资单一依赖于医保基金的局面，与大病保险有本质上的不同。因此，由政府部门指导、商业保险公司承办的深圳市重疾险，已初具惠民保宽门槛、低保费、高赔付、筹资渠道多元化的特征。

自2018年起，南京、珠海、广州、佛山等地陆续推出以城市定制的医疗保险业务。2018年珠海市推出旨在与基本医保、补充医保“错位互补”的第三层保障“大爱无疆”，由政府指导、商保公司承办，给予数据支持设计产品，商保公司以通过经办费用（4%保费及按具体比例的盈余保费）盈利；2019年年底推出的广州市惠民保与第三方公司合作，服务包里增添了特药目录赔偿的部分，这不仅标志着定制医疗保险供给方合作途径的进一步拓宽，也注入了特药保障这一重要保障内容。尽管这一阶段推出的惠民保产品较少，但都各具特色，以保障内容为例，在免赔额、保费、健康管理等方面推陈出新，为定制医疗保险后期的蓬勃发展奠定了基础。

1.2 成长期（2020年-）

据不完全统计，自2020年1月至2021年9月，共有123种定制医疗保险产品问世，覆盖我国25个省市、104个城市。根据思派健康统计数据显示，截止2021年5月，累计参保人数达5600万人，累计保费收入48亿元，人均保费 86 元。

定制医疗保险“一城一策”各有特色，值得一提的是部分产品将医保范围外的部分纳入了保障范围，不少产品加入了药品目录和健康管理服务的内容，大大丰富了服务包的内容。其中，特药目录涵盖11-70种数量不等的药物，还推出了视频问诊、肿瘤筛查、免费体检等健康管理服务，更有药品直付、送药到家等增值服务。

比前期的产品相比，虽然其保障内容相对完善，但新的问题也随之衍生。主要局限如下：健康管理服务的内容太少，没有形成“事前-事中-事后”的完整流程，参保人的使用率较低，不足以吸引潜在客户和维系参保者；很多产品医保外自费药品、高额医疗支出被保险公司规避[1]，用治疗罕见病的药物和非临床一线药物占位特药目录，高发癌症的特效药和一线药物被排除在保障范围内等等。究其根本，定制医疗保险与其他险种之间仍然未形成一个清晰的界限，重心过于侧重对市场的抢占和开发，部分公司甚至使用噱头吸引客户；在产品的精算上缺乏现实基础，因而对于保障范围的认定不够清晰，实际赔付率过高有“赔穿”的风险，实际赔付率过则会引起健康参保群体的脱落，可以说准确的产品定价是定制医疗保险长期平稳运转的核心前提。在缺乏政府引导的情况下，极有可能成为与基本医疗保险、大病保险和其他商业保险产品交叉融合的“四不像”。分析城市定制型医疗保险的发展现状，归纳总结现阶段的突出问题，有助于政府为定制医疗保险的发展方向和要求做进一步决策，提供有力的数据和理论支撑。

2 数据与方法

政策资料来源于中国政府网和中国银保监会等官方网站,案例资料来源于2020年至2021年期间典型城市专题调研和商保公司案例收集，以现场考察、会议研讨、专家访谈等形式展开，定制医疗保险的产品信息来源于政府官方网站、新闻媒体报道、商业保险公司网站等公开数据，本文共统计了发布于2020年1月1日至2021年10月20日之前的123种城市定制型商业医疗保险产品。

3 现状分析

3.1 基本情况

3.1.1 覆盖地区

定制商业保险在我国各地区的覆盖程度有着较大差异。覆盖率高的区域集中在东南沿海地区，北京、天津、上海、重庆四个直辖市及江苏省、浙江省、福建省和海南省实现了100%全覆盖，广东省（15个）、江苏省（10个）、浙江省（8个）是上线产品数量最多的三个省份。商保公司选择从这些经济体量大、人口基数大的城市着手，借助互联网普及程度高、人群保险意识强、年轻人口占比多的优点推广产品，再辐射周围地区，带动产品在全国市场的发展。

3.1.2 保障类型

基本医疗保险范围内的部分仍然是定制医疗保险的重头戏（占97.6%），平均报销比例达80%;特药也备受商保公司的青睐（占82.95%），超过半数的产品提供健康管理服务（占58.5%），医保目录外的住院部分费用是涵盖最少的。

从保障类型看，本文在原来学者研究的基础上增加了健康管理服务的部分进行分类。截止到2021年9月，据不完全统计，市面上共有11种保障类型的产品。选择“医保目录内+特药+健康管理”的产品占比最大，有44款产品；最符合城市定制型商业医疗保险产品作为基本医保补充地位的“医保目录外+特药+健康管理”类型仅有1款产品“工惠宝”。大连“工惠宝”分为医保目录外、医保目录内、全面保障三种方案，对应保费分别为85元、130元和215年，其中“医保目录外”方案针对住院自费和15种特药给予共用20000元起付线80%的报销水平，上限各100万，并提供肿瘤筛查问卷、AI问答等健康管理服务。

3.2 健康管理服务情况

本文纳入统计的123种定制医疗保险中，共有92款包含健康管理服务。根据疾病的发生阶段，将健康管理服务划分为预防、诊断、治疗、康复四个阶段，进一步对定制商业保险汇中健康管理服务的类型进行了统计，“预防+治疗”有17种，“预防+诊断”15种。

预防类的健康管理是最受商保公司欢迎的，推出此类服务的性价比最高。首先，成本相对其它三项较低，如风险评估、问卷测试等服务项目，比线上专家问诊和专科护理要容易实现很多；其次，部分疾病筛查是通过折扣或者家庭优惠的形式，并非全额由商保公司买单；第三，关口前移，重疾的早筛早治对于医疗控费有重要作用。可以说提供预防类健康管理服务对于商保公司来说无疑是一项利民利己的选择。

在治疗类的健康管理服务中，药物管理的应用最广泛（占58.3%），包括药事咨询、不良反应检测、用药提醒等，慢病管理和专病管理分别占17.1%和16.7%。慢病群体在我国较为庞大，恰当的药物管理和慢病病程管理有助于患者提高用药依从性和自我健康管理水平，对病情的控制和防治疾病恶化具有重要意义。

4 政策建议

4.1 坚持城市定制原则，加强监管力度

城市定制医疗保险这一险种的最大优势在于“定制”。然而，“一城一策”本身也有两层含义：其一，因地制宜，类比该地区的基本医保，有严谨科学的费用测算和动态调整的目录；其二，一个地区应当只能有一种定制产品，避免多个产品为抢占市场恶意竞争。因此，政府部门应对市场“乱象”进行整顿，制定完善招投标制度，建立健全监督管理规范；对现有产品展开相关调查，找到管理的难点和痛点，完善监管制度，引导定制医疗保险的有序发展，形成良好的市场秩序。此外，在运营期间，对其资金运行进行定期评估，抽检核保质量和理赔情况；广泛收集参保人的意见，查处拒保现象；引入第三方平台监督保险公司的行为，避免与医疗机构勾结骗保。

4.2 融合医保信息数据，实现双赢发展

商保公司在设计产品责任时，应秉承与基本医保衔接的原则，遵循商保运行的基本规律，根据本地区医保政策、人群、患病情况和经济水平，设计合理的保障范围，重点涵盖特定高额药品费用和医保目录外的费用，并提供合适的健康管理服务。我国的基本医疗保险制度基本实现了全民覆盖，医疗保障大数据的适当运用有助于商保公司科学定价，制定合理的保障责任，是定制医疗保险项目可持续运营的有力保障。由此可见，政府部门的指导和支持对定制城市保险的发展有着重要影响。2021年4月国家医疗保障局发布《关于印发加强网络安全和数据保护工作指导意见的通知》，指出在保障数据安全的前提下，保障数据依法依规有序共享。我国基本医保信息与定点医疗机构已经实现了数据的实时对接，在保障信息安全的情况下，可以以此为基础建立商保与医疗、医保的三方数据共享信息平台试点，不仅为产品定制提供数据支持，还可以对产品的结算情况进行实时跟踪管理。

4.3 重视特药作用，发挥多方力量

在我国，城市定制型医疗保险的发展时间较短、保费较低，目前保费总体规模较低，在与药品公司的谈判中处于相对弱势的地位。一方面，对目录外药品如罕见病、癌症药物，如果可以将定制医疗保险与药品产业链有效链接，通过客户共享、定点药店甚至药企、第三方公司支付部分药品费用等方式进行价格谈判与合作，在双方共赢的基础上，大大降低费用支出。另一方面，对目录内药物，可以采取与基本医保共付的模式，承担起付线以下、封顶线以下自付和封顶线以上部分的费用，真正实现与医保的紧密衔接。

4.4 拓展健康管理，实现端口前移

由统计可知，大部分定制产品都包含健康管理的服务。在有限的保费里提供更广泛的保障范围和多元的服务应该是定制医疗保险发展的最终目标，不但可以通过服务吸引更多的参保者，维系健康体的续保率，还可以通过体检、疾病筛查降低患病率；通过慢病管理用药指导控制成本；提供视频问诊、专家免费复诊等服务节约就医时间，降低看病成本，短期内，可以以优质的服务吸引到更多健康群体参保，长期内也有利于实现保费的良性发展。将城市定制型商业医疗保险作为突破口，着力发展健康管理，提高服务质量，完善预防、诊断、治疗、预防各个环节，促进商业保险不断切合人民群众的实际健康需求，进入新的发展历程[3]。

定制医疗保险作为正在探索前进的补充医疗保险，肩负着缓解医保基金压力、提高人民健康保障水平的重任，对于社商合作有着深远的意义，是连接商业健康保险和基本医保的桥梁，双方的通力合作会为今后医保数据和商业保险数据的进一步融合提供重要参考。