保留胎膜囊剖宫产术在早产双胎妊娠中的应用评价

罗 恒, 梅玥婧, 刘夕珑, 张立英, 卢 丹

(1. 扬州大学医学院, 江苏 扬州, 225001; 2. 扬州大学临床医学院 产科, 江苏 扬州, 225001)

孕妇存在妊娠并发症时，往往需要提前终止妊娠以缓解症状或避免不良妊娠结局的发生。保留胎膜囊剖宫产是指在常规子宫下段剖宫产过程中，仅切开子宫肌层，避免损伤胎膜，并采用手对胎膜囊与子宫内壁进行钝性分离，保留完整胎膜，而后按压宫底，将胎儿连同完整胎膜一并娩出。由于胎膜内羊水的保留，早产儿在娩出过程中得到了有效的保护。本研究回顾性分析20例行保留胎膜囊剖宫产术孕妇的临床资料，并与同期采用常规新式子宫下段剖宫产术的30例孕妇进行比较，探讨保留胎膜囊剖宫产术的手术特点及妊娠结局，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019—2021年就诊于苏北人民医院的早产双胎行保留胎膜囊剖宫产术分娩的孕妇20例为观察组，年龄26～34岁，孕周32+2～36+5周; 11例为试管双胎, 2例为促排受孕双胎, 7例为自然受孕双胎; 20例孕妇均为双绒双羊，其中10例行单独一胎保留胎膜囊而另一胎未保留胎膜囊的剖宫产术，其他10例均行双胎保留胎膜囊剖宫产术。另选取2019—2021年早产双胎行常规新式子宫下段横切口剖宫产术分娩的孕妇30例为对照组，年龄23～36岁，孕周33+3～36+6周; 22例为试管双胎, 1例为促排受孕双胎, 7例为自然受孕双胎。

观察组20例孕妇平均年龄(29.21±2.10)岁，平均分娩孕周(35.42±1.12)周，其中合并妊娠期糖尿病5例，妊娠期肝内胆汁淤积症3例，胎儿生长受限3例，亚临床甲状腺功能减退症3例，子痫前期1例，血小板减少1例，甲状腺功能减退1例，慢性肾炎1例，宫颈环扎术后1例。对照组30例孕妇平均年龄为(30.17±3.09)岁，平均分娩孕周为(35.73±7.14)周，其中合并妊娠期糖尿病9例，妊娠期肝内胆汁淤积症3例，亚临床甲状腺功能减退症4例，子痫前期1例，血小板减少1例。纳入标准: ① 行剖宫产术终止妊娠的孕妇; ② 终止妊娠时孕周为28～<37周者; ③ 手术方式为子宫下段剖宫产术者; ④ 双胎妊娠者。排除标准: ① 不符合纳入标准者; ② 合并胎盘异常者，例如胎盘植入、胎盘早剥、前置胎盘等; ③ 术中同时实施其他手术操作者，例如输卵管结扎术、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥离术等。

1.2 术前处理

所有孕妇在入院后1周内复查B超，评估胎儿大小，了解羊水量、脐血流情况以及胎盘位置。重度子痫前期患者术前给予镇静、口服拉贝洛尔降压及硫酸镁静脉滴注预防子痫治疗，全身水肿时予以呋塞米治疗，严重低白蛋白血症时予以白蛋白静脉滴注、静脉高营养治疗。妊娠期肝内胆汁淤积症患者予以口服优思弗降胆酸治疗，严重者联合思美泰静脉滴注防止肝内胆汁淤积及护肝治疗(至术后第1天)。妊娠期糖尿病饮食控制不佳者需皮下注射胰岛素控制血糖。胎儿生长受限者需积极寻找病因，对症处理并定期复查胎儿B超。合并亚临床甲状腺功能减退症者需监测甲状腺功能，但未予特殊处理; 合并甲状腺功能减退者需在孕期口服优甲乐或雷替斯，并定期监测甲状腺功能。合并慢性肾小球肾炎者的孕期肾功能良好，未给予特殊处理。合并血小板减少者，因其血小板计数高于70×109/L，故未予特殊处理。对于有宫缩者，可予以硫酸镁和(或)阿托西班抑制宫缩的保胎治疗，条件允许时尽量延长孕周。所有早产孕妇均在终止妊娠前完成促胎肺成熟治疗(地塞米松6 mg, 每12 h给药1次，肌注4次，或给予倍他米松12 mg, 1次/d, 肌注2次)以及对症支持治疗，同时积极进行术前准备。

1.3 手术方法

观察组行保留胎膜囊剖宫产术，术前先行超声检查确定胎盘位置。① 第1个胎儿未保留而第2个胎儿保留胎膜囊者: 连续硬膜外阻滞麻醉下，取下腹正中横切口约12 cm, 逐层进腹。于膀胱腹膜反折上2 cm处在子宫上取1个小的横切口，破开第1个胎膜，吸净羊水，手托胎头或胎臀，助手按压宫底，娩出第1个胎儿，断脐后交予台下处理。再用双手食指向两侧横行钝性分离胎膜囊与子宫壁，避开胎盘位置后完整剥离胎膜囊，助手按压子宫底，撑开子宫切口并协助完整娩出胎膜囊后，将胎膜囊取1个小切口，吸去羊水，取出胎儿断脐交予台下处理。胎膜囊完整娩出后继续按摩宫底，促进子宫收缩，同时待胎盘自然娩出，此后按常规剖宫产程序清理宫腔、缝合子宫及关腹。② 双胎完全保留胎膜囊者: 连续硬膜外阻滞麻醉下，取下腹正中横切口约12 cm, 逐层进腹。于膀胱腹膜反折上2 cm处在子宫上取1个小的横切口，避开胎盘位置，用双手食指由切口处分向两侧，横行钝性分离胎膜囊与子宫壁，避开胎盘位置后完整剥离胎膜囊，助手按压子宫底，撑开子宫切口协助完整娩出第1个胎膜囊后，将胎膜囊取1个小切口，吸去羊水，取出胎儿常规断脐交予台下处理。采取同样方法娩出第2个胎儿。胎膜囊完整娩出后继续按摩宫底，促进子宫收缩，同时等待胎盘自然娩出。此后按常规剖宫产程序清理宫腔、缝合子宫及关腹。对于宫颈环扎术后患者，剖宫产结束后取膀胱截石位，暴露宫颈并消毒，拆除线结及长硅胶管，统计手术时间时勿将此过程时间计算在内。

对照组采用新式子宫下段横切口剖宫产术，于膀胱腹膜反折下2 cm处在子宫上取1个小的横切口，破膜，吸净羊水，手托胎头或胎臀，按压宫底，娩出第1个胎儿，清理呼吸道，断脐后交予台下处理; 而后破膜娩出第2个胎儿，按摩宫底，待胎盘自然娩出后，清理宫腔、缝合子宫及关腹。

术中胎儿娩出后，在500 mL晶体液中加入10 U缩宫素静脉滴注，宫底肌肉注射10 U缩宫素，若子宫收缩仍欠佳，予以米索前列醇400 μg嚼服、200 μg塞肛，或加用欣母沛250 μg肌肉注射。术后静脉应用抗生素2 d以预防感染; 口服复方益母胶囊、肌注缩宫素及鼻黏膜应用缩宫素鼻喷雾剂以促进子宫复旧; 术后鼓励孕妇多翻身，多活动下肢，拔除尿管后鼓励孕妇尽早下床活动以减少术后并发症。

1.4 观察指标

比较观察组与对照组的手术时间、羊水量、术中出血量、新生儿Apgar评分、新生儿出生体质量、新生儿窒息情况、新生儿动脉血气分析结果、心肌酶谱等，比较保留胎膜囊剖宫产术与常规的新式子宫下段剖宫产术的术中情况及妊娠结局。手术时间是从麻醉开始至手术结束的时间，拆除宫颈环扎线的时间不计算在内。手术过程中使用吸引器计算羊水量及术中出血量，阴道内出血同样进行评估，并计入术中出血量内。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 观察组10例采取保留与未保留胎膜囊孕妇所娩新生儿的相关指标比较

观察组中，有9例为第1胎未保留胎膜囊，第2胎保留胎膜囊娩出; 另有1例为第1胎保留胎膜囊，第2胎未保留胎膜囊，可认为此例为第2胎保留胎膜囊失败，而受限于空间位置，第2胎保留胎膜囊更为容易。这10例孕妇所娩胎儿中, 10例胎儿保留了胎膜囊(单一保留组), 10例胎儿未保留胎膜囊(未保留组), 2组胎儿娩出时体质量、羊水量、新生儿结局指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 观察组10例采取保留与未保留胎膜囊孕妇所娩新生儿的相关指标比较

2.2 观察组保留胎膜囊所娩新生儿与对照组新生儿的相关指标比较

将观察组中选择双胎完全保留胎膜囊的10例孕妇所娩的20例新生儿设为完全保留组，将选择单独一胎保留胎膜囊的10例孕妇所娩的10例新生儿与完全保留组合并设为所有保留组。结果显示，完全保留组新生儿血肌酸激酶水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 说明完全保留组新生儿发生的心肌损伤较对照组更轻。3组新生儿其他指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 观察组与对照组手术时间、术中出血量及新生儿Apgar评分比较

观察组手术时间为(37.63±10.85) min, 短于对照组的(50.00±10.50) min, 差异有统计学意义(P<0.05); 观察组术中出血量为(384.21±229.16) mL, 多于对照组的(373.33±163.86) mL, 但差异无统计学意义(P>0.05)。观察组40例新生儿出生后1、5 min的Apgar评分均为10分; 对照组60例新生儿中，有1例新生儿出生后1、5 min的Apgar评分分别为9、10分，其他新生儿的Apgar评分均为10分。

表2 完全保留组、所有保留组及对照组新生儿相关指标比较

2.4 新生儿窒息发生情况

新生儿窒息的早期会因缺氧引起心、肝、脑、肾等脏器损伤，而心肌细胞对缺氧更为敏感，因而新生儿窒息中以心肌损伤最为常见，窒息程度与心肌损伤程度呈正相关，而在本院出生的早产儿常规会被建议转去新生儿科接受进一步的检查和治疗。本研究中，观察组20例孕妇中，有1例完全保留胎膜囊的孕妇(娩出2例新生儿)及家属拒绝转科, 2例一胎保留胎膜囊的孕妇(共计娩出4例新生儿)及家属拒绝转科, 1例一胎保留而另一胎未保留胎膜囊的孕妇拒绝将所娩的1例未保留胎膜囊新生儿转科，故未收集到上述新生儿血气及心肌酶谱数据。

在呼吸窘迫综合征的发生率方面，双胎完全保留胎膜囊娩出的新生儿发生率为11.11%, 观察组中所有保留胎膜囊的新生儿发生率为7.69%, 对照组为6.67%; 在缺氧性心肌损伤的发生率方面，双胎完全保留胎膜囊娩出的新生儿发生率为61.11%, 观察组中所有保留胎膜囊的新生儿发生率为69.23%, 对照组为75.00%; 保留胎膜囊娩出的新生儿与常规破膜娩出的新生儿在呼吸窘迫综合征及缺氧性心肌损伤的发生率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着中国新生儿重症监护病房(NICU)救治能力及新生儿专业护理水平的快速提高，中国早产儿的病死率大幅下降，对早产儿的关注重点也由生存率向生存质量转变[1]。临床上对于早产的处理原则是在胎膜完整情况下尽量保胎至34周，但对于存在其他合并症如无法抑制的宫缩、宫内感染、不断加重的妊娠期肝内胆汁淤积症等，则需要提前终止妊娠，以减少对母胎的危害。当合并胎儿宫内窘迫、胎盘早剥等严重危及胎儿生命的并发症时，则要尽快终止妊娠。尽管多数早产儿能经阴道分娩，但剖宫产新生儿的整体预后通常优于阴道分娩新生儿[2]。

早产儿因机体各器官发育不成熟而较为脆弱，在分娩过程中容易受到子宫壁或术者的压迫伤害，早产儿的出生体质量低，血容量少，分娩过程中过量失血会加重其脑损伤[3]。此外，在早产孕妇中，尤其是极早产时，子宫壁相对较厚，当胎膜破裂时，羊水中活性物质的直接刺激可引起子宫壁强烈收缩，导致胎儿娩出困难。采用保留胎膜囊剖宫产术可以在很大程度上减少分娩过程中胎儿受到的应激和创伤。1975年, HEGGARTY H等[4]报道了首例出生时胎膜未破的胎儿分娩案例。1990年, PEARSON J F[5]首次提出了保留胎膜囊剖宫产术，即刻意保留完整的胎膜以避免分娩过程中对早产儿的损伤。在日本，保留胎膜囊剖宫产术已成为低出生体质量儿尤其是极低出生体质量儿剖宫产的普遍做法[6]。胎膜由羊膜和绒毛膜构成，主要含有胶原蛋白和弹性纤维等结缔组织，具有一定的强度和弹性。在妊娠晚期，胎膜部分变薄，在炎症因子、氧化应激等因素的作用下，胎膜会发生自然破裂。在妊娠未足月时，胎膜条件仍不成熟，发生自然破裂的概率相对较低，因而孕周越小，完整胎膜得以保留的成功率就越高。国外有研究[7]报道1例极早产儿(孕23周)在阴道分娩过程中完整保留胎膜囊成功分娩的案例，但因呼吸窘迫和侧脑室出血，新生儿于出生后第5天死亡。

在进行保留胎膜囊剖宫产术时，由于保留了胎膜囊的完整性，胎儿周围羊水没有流失，这恰好分散了胎儿在娩出过程中子宫壁及术者对胎儿的压力，降低了胎儿产时损伤的发生率，同时降低了胎儿娩出过程中脐带受压的风险，规避了脐带脱垂的发生。此外，羊水的完整离体也避免了羊水对子宫的直接刺激，减少了子宫发生过强收缩的可能性。因为胎膜未破，分娩过程中很好地维持了胎儿在宫内的情况，降低了胎儿受到的刺激。如果产时出现产妇出血过多，胎膜的完整保留可避免血液受到羊水的污染，进行自体血液回输的概率大大增加，也极大地避免了羊水栓塞的发生[8]。术中因完整娩出胎膜囊后再进行破膜，也就避免了常规破膜时血管钳对新生儿先露部损伤的风险。就新生儿结局而言，保留胎膜囊剖宫产术不会增加早产儿出生后窒息的风险。

本研究中，观察组与对照组在终止妊娠时的孕周、新生儿出生体质量及每胎羊水量方面无显著差异，说明在早产双胎中实施保留胎膜囊剖宫产术无需对孕周、羊水量及胎儿大小等进行严格限制，早产双胎的孕妇均可考虑行保留胎膜囊剖宫产术。在手术时间方面，本研究中保留胎膜囊剖宫产术时间短于常规子宫下段剖宫产术，保留胎膜囊剖宫产术中徒手剥离完整胎膜囊并不会增加手术时间，相反的是，由于胎膜囊完整娩出，吸尽羊水更为方便，再加上免去了手托胎先露牵引胎儿的步骤，保留胎膜囊剖宫产术的手术时间会更短。在术中出血量方面，2组中各有1例发生了产后出血，保留胎膜囊剖宫产术不会增加产时及产后出血的风险。早产儿因肺泡表面活性物质分泌不足，出生后容易发生呼吸困难或器官损害，且胎龄越小，预后越差[9]。本研究中，观察组新生儿呼吸窘迫综合征发生率与对照组相近，但在新生儿心肌损伤的发生率方面，保留胎膜囊剖宫产术更低，即保留胎膜囊剖宫产术后早产儿心肌损伤的发生率低于常规剖宫产术后的早产儿，这说明En Caul手术可能对减少早产儿的心肌损伤有促进作用，这与金镇等[10]研究结果相同。

在行保留胎膜囊剖宫产术时，胎盘分离过程中存在胎儿血管破裂的可能性，故胎儿失血是保留胎膜囊剖宫产术的潜在风险。同样，如果存在帆状胎盘，在行保留胎膜囊剖宫产术时，胎盘表面的羊膜可能被剥离，这将会导致连接脐带和胎盘间膜表面的血管撕裂，引起严重的新生儿失血[11]。因此建议在胎儿胎膜完整娩出后立即破膜并夹断脐带，以降低新生儿失血的发生率。ABOUZEID H等[12]对24例早产孕妇进行了保留胎膜囊剖宫产术，结果显示，在24例新生儿中，有3例出现了严重的贫血，共有11例新生儿需要进行输血治疗，并指出保留胎膜囊剖宫产术造成胎儿失血的危险性是确实存在的。本研究中，2组产时及产后出血量无显著差异，这与张继红等[13]研究结论不同，鉴于本研究样本量较少，相关研究结论的准确性有待后续大样本统计来验证; 同时，本研究产妇术中出血量及羊水量均为术者估计所得，数据客观性及准确性有待验证。