夫精人工授精临床妊娠率的影响因素分析

杜亚丽，李鹰，吴伟燕，武婧，兰婷，刘梦远

(南京医科大学附属无锡人民医院 生殖医学科，江苏 无锡 214021)

宫腔内人工授精(intrauterine insemination, IUI)是在女性排卵期，通过导管，用注射器将优化处理过的精子悬液经阴道注入女方子宫内，以获得妊娠的一项辅助生殖技术[1]。IUI的临床妊娠率为12%～20%，不同生殖中心妊娠率波动性较大[2]。许多因素影响了IUI周期的结果，包括不孕症的类型、不孕症的持续时间、女方年龄、体重指数(BMI)、激素水平(即卵泡刺激素、雌二醇、黄体酮)、排卵前卵泡的数量、排卵时子宫内膜的厚度以及不同的卵巢刺激方案等[3-4]。既往研究采用了卡方检验、Logistic回归等适用独立数据的统计方法，但此类研究数据为纵向资料，即同一个患者可能存在多个周期的数据，因此本研究采用适用于非独立数据的广义估计方程(generalized estimation equations, GEEs)进行分析。

本研究对在本院行夫精人工授精(AIH)的138对夫妇248个周期的临床资料进行系统性回顾，从患者的基础临床资料、促排卵方案、扳机时间及扳机方案等方面进行综合分析，探讨影响临床妊娠率的因素，为今后IUI治疗提供帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料

分析2019年1月至2021年12月在本院接受AIH-IUI治疗的患者，根据以下标准选择研究对象，纳入标准：根据 WHO 的定义，所有夫妇均被诊断为不孕症(在性生活无保护 12 个月或更长时间后未能实现临床妊娠)，并进行了全面的不孕症诊断检查。排除标准：(1) 生殖泌尿系统炎症及传染病；(2) 严重精神类疾病；(3) 患有不宜生育的遗传病[5]。符合标准入选的138对夫妇(248个周期)，女方的平均年龄为(29.75±3.15)岁，男方的平均年龄为(31.12±3.66)岁，不孕年限为(2.71±1.87)年。原发性不孕有167个周期，继发性不孕有81个周期。收集的数据包括病史、体格检查、经阴道超声检查、月经周期第2～4天的性激素测定、精液分析、子宫输卵管通畅评估[含子宫输卵管造影(HSG)和(或)宫腔镜检查、腹腔镜检查]等。本研究经本院伦理委员会审批通过(KY201601)，所有不孕夫妇均符合AIH适应证，排除禁忌证，并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 周期方案和卵泡的监测 本院均采用夫精宫腔内单次人工授精。女方月经规律、基础性激素及AMH正常或既往监测排卵正常者，自月经来潮第10～11天监测，直至卵泡成熟；月经不规律、有卵泡发育不良或发育成熟障碍或两次自然周期不能受孕的患者根据情况给予合适的促排卵方案(来曲唑、尿促性素、尿促卵泡素及果钠芬等)。通过B超(ALOKA，日本)监测卵泡发育、子宫内膜厚度及形态，当优势卵泡的平均直径为18 mm或更大时，结合血雌二醇及黄体生成素的水平选择扳机时间。如果存在3个或更多至少15 mm以上的卵泡，则取消周期，并嘱患者避孕。

1.2.2 精液采集及处理 按照第5版WHO人类精液检查与处理实验室手册收集和处理精液。女方卵泡均径达14 mm时，男方排精之后禁欲，手淫法收集标本，通过密度梯度离心法(梯度液为瑞典的VtrolifeG-IVF)处理精液,优化后的精子均符合AIH标准。

1.2.3 人工授精时间及方法 当卵泡均径达16～20 mm，结合血雌激素及黄体生成素的水平行AIH：当血黄体生成素水平为基础黄体生成素水平的2倍以上则行扳机,24 h后行AIH；次日行B超监测，若未排卵，再次扳机，嘱自行同房。患者取膀胱截石位，生理盐水常规消毒外阴，冲洗阴道，去除黏液，干棉球拭干。再次核对夫妇姓名，人工授精管接1 ml注射器，抽吸0.5 ml精子悬液，将人工授精管沿子宫的曲度进入宫底后回退1 cm，缓慢推注精子悬液至完全注入，停留30 s后缓慢退出。患者术后平卧30 min即可离院。所有患者排卵后均给予黄体支持，口服黄体酮胶囊100 mg，每日2次(浙江仙琚制药，中国)或地屈孕酮(苏威制药，荷兰)10 mg，每日2次。

1.2.4 临床妊娠的诊断 AIH后2周抽血检测HCG，确认妊娠继续口服黄体酮胶囊或地屈孕酮，AIH后5周阴超检查确认孕囊的个数及胚胎的情况。

1.2.5 观察指标 (1) 不孕症类型：原发不孕和继发不孕；(2) 手术史分为无手术史和有手术史；(3) 不孕年限：<2年和≥2年；(4) BMI分为<18.5 kg·m-2、18.5～24.9 kg·m-2和>24.9 kg·m-2；(5) 子宫内膜厚度：HCG日子宫内膜厚度<8 mm、8～10 mm 和>10 mm；(6) 子宫内膜形态：A、B及C；(7) 周期方案：自然周期和促排卵周期；(8) 优势卵泡数：1个和2个；(9) 最大卵泡直径：<16 mm 、16～18 mm和>18 mm；(10) 扳机时雌激素的水平：<200 pg·ml-1、200～300 pg·ml-1和>300 pg·ml-1；(11) 扳机时黄体生成素的水平：<10 IU·ml-1和≥10 IU·ml-1；(12)扳机方案：HCG(8 000～10 000 U)、HCG(6 000 U)+曲谱瑞林(0.1 mg)和艾泽(250 μg)；(13)治疗周期数：1、2、3个周期；(14)临床妊娠结局：临床妊娠和未临床妊娠。

1.3 统计学处理

连续性变量用均数±标准差描述，分类变量用例数(n)和百分数(%)描述。以是否成功妊娠为因变量，以患者一般资料和临床观察指标为自变量，采用GEEs进行单因素回归分析，再将单因素回归中有统计学意义(P<0.10)的变量纳入多因素GEEs进行分析，探究人工授精成功率的影响因素。所有分析均通过R软件(R version 4.2.0)完成，设置检验水准α为0.05。

2 结 果

2.1 不同女方临床基础资料与AIH临床妊娠率

在有临床妊娠的所有周期中，女方的平均年龄为(29.87±3.23)岁，男方的平均年龄为(31.28±3.72)岁；在无临床妊娠的所有周期中，女方的平均年龄为(29.06±2.53)岁，男方的平均年龄为(30.14±3.13)岁。

继发性不孕组周期妊娠率17.3%，原发性不孕组妊娠率13.2%；无手术史组妊娠率15.8%,有手术史组妊娠率11.7%；不孕年限<2年组妊娠率为26.2%，不孕年限≥2年组妊娠率为10.7%；不同BMI组妊娠率分别为：BMI<18.5 kg·m-2组为10%，BMI 18.5～24.9 kg·m-2组为12.9%，BMI>24.9 kg·m-2组为29.6%；卵泡大小<16 mm组妊娠率为35.2%，卵泡大小16～18 mm组妊娠率为12.9%，卵泡大小>18 mm 组妊娠率为13.6%；HCG内膜厚度<8 mm组妊娠率为7.1%，8～10 mm组妊娠率为15.8%，>10 mm 组妊娠率为13.5%。按照HCG内膜形态分组，A组妊娠率为19.2%，B组妊娠率为10.0%，C组妊娠率为7.1%。见表1。

表1 不同基础资料的临床妊娠率比较

2.2 不同治疗方案与AIH临床妊娠率

1、2、3个及以上治疗周期组的妊娠率分别为18.1%、18.8%和6.3%，促排周期妊娠率为16.1%，自然周期妊娠率为10.3%，2个成熟卵泡组妊娠率为25%，1个成熟卵泡组妊娠率为12.5%，不同扳机方案的妊娠率HCG组(10 000 U)为13.2%，HCG(6 000 U)+曲普瑞林(0.1 mg)组为17.3%，艾泽组为13.3%。见表2。

表2 不同治疗方案和优势卵泡数的临床妊娠率比较

2.3 人工授精临床妊娠率的单因素GEEs分析

以是否临床妊娠为因变量，将上述所有变量作为自变量，采用GEE进行单因素分析。结果显示，以P>0.1为排除标准，男方年龄、不孕年限和卵泡大小是影响人工授精妊娠成功率的影响因素，详见表3。

表3 人工授精临床妊娠率的单因素GEEs分析

2.4 人工授精临床妊娠率的多因素GEEs分析

以是否临床妊娠为因变量，将单因素分析有意义的变量作为自变量纳入GEE进行多因素分析。结果显示，与不孕年限<2年的患者相比，≥2年的患者人工授精临床妊娠的成功率降低69.7%(95%CI:0.129～0.713,P<0.01)，其他因素均无统计学意义。见表4。

表4 人工授精临床妊娠率的多因素GEEs分析

3 讨 论

本研究对248个AIH周期临床妊娠率的相关影响因素进行了回顾性研究，分析了女方年龄、不孕年限、BMI、子宫内膜厚度、优势卵泡数及大小、卵泡直径、扳机时雌激素及黄体生成素的水平、扳机方案及治疗周期数等多种指标，但只有不孕年限与IUI成功率有显著关系。

女方年龄是IUI妊娠率的一个重要影响因素。Ghaffari等[6]发现随着IUI患者年龄的增加，临床妊娠率会降低。Ashrafi等[7]认为小于40岁女性的怀孕率下降与年龄增长之间没有关联，IUI是40岁及以下患者的最好选择。Sicchieri等[8]却认为35岁是影响IUI临床妊娠率的关键年龄。本研究中大于35岁患者临床妊娠率明显降低，可能与卵母细胞质量下降有关[9]，但年龄分组比较差异无统计学意义，可能与样本量少有关。

本研究显示，在具有两个排卵前卵泡的周期中临床妊娠率(25%)高于只有1个卵泡的周期(12.5%)，差异具有统计学意义，与Vargas-Tominaga等[10-11]的研究结果一致，我们认为多卵泡发育可能导致可受精卵母细胞数量的增加以及子宫内膜和黄体质量更好，从而提高受精和植入率。将卵巢刺激与IUI结合使用，有利于实现更好的IUI临床妊娠率。

Barros等[12]报道了治疗周期数作为怀孕可能性的预测因素。然而，本研究发现，随着治疗周期数的增加临床妊娠率并没有增高，本研究的最长周期为5个周期，治疗周期数的增加并没有提高妊娠率，在两次IUI不成功时建议选择其它辅助生殖方案。

卵泡大小也是影响妊娠率的另一因素。Farhi等[13]最近的一项研究表明，当主卵泡直径在18～22 mm之间时妊娠率较高，并且对于较小或较大直径的卵泡，妊娠率都会下降。本研究中卵泡大小16～18 mm组的临床妊娠率低于<16 mm组，与其它研究不同。子宫内膜厚度也是影响IUI妊娠率中的另一因素，Dinelli等[14]发现妊娠率随着子宫内膜厚度的增加而增高，最高可达10 mm，在此测量后达到稳定状态。Wolff等[15]未发现子宫内膜厚度大于14 mm对IUI周期妊娠率有负面影响，子宫内膜厚度在4～7 mm之间的临床妊娠率明显降低。本研究表明，子宫内膜厚度越薄或者越厚，妊娠率都会降低，子宫内膜厚度8～10 mm 组妊娠率最高。

本研究显示临床妊娠率随着BMI的增加而显著增高，与Wang等[16]的研究结果一致，从体重不足到肥胖女性的繁殖力显著增强。然而，其他研究报道不同BMI组之间的妊娠率无显著差异[17]或证明高BMI对妊娠率有负面影响[18-19]。还有研究[20]显示，当调整卵巢刺激以克服体重效应时，肥胖女性的临床妊娠率与BMI正常的女性相当。女性BMI也是我们值得关注的一个影响妊娠率的因素。

Mathieu等[21]研究表明妊娠率随着不孕持续时间的增加而降低[21]，但Frederick等[22]研究结果却不同。本研究结果表明，不孕年限≥2年的临床妊娠率明显低于不孕年限<2年的，不孕年限≥2年的患者与<2年的患者相比，人工授精临床妊娠的成功率降低69.7%(95%CI:0.129～0.713,P<0.01)，与Mathieu等[21]研究结果一致。虽然不孕症的持续时间没有任何精确的限制，但随着不孕年限的增长，IUI成功率已被证实会下降，因此其不推荐用于长期不孕症的患者。

综上所述，女性患者的不孕年限是与AIH成功率显著相关的唯一变量，符合AIH适应证的不孕患者越早选择AIH妊娠成功率越高。尽管该研究属于回顾性分析，但研究结果可能有助于指导AIH患者的选择以及评估妊娠成功率，让更多不孕患者受益。