无创通气联合甲基强的松龙治疗轻度急性呼吸窘迫综合征的疗效观察

庞土富，易震南，陈祖光，林民豪，温春妹 （湛江中心人民医院呼吸内一科，广东湛江 524037）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见的呼吸疾病，亦是呼吸科常见死亡病因[1]，有效缓解患者的炎症反应是治疗的关键[2]。糖皮质激素是目前ARDS 临床治疗常用的抗炎药物。应用无创机械通气可明显降低早期肺损伤患者气管插管率，降低住院率及病死率[3]。但是目前国内对糖皮质激素与无创通气对ARDS 的作用地位仍旧存在一定争议[4]。且关于轻度ARDS 无创机械通气参数涉及仍缺乏通行方案。基于此，本次研究采取了前瞻性分组对照方法，探讨无创通气联合糖皮质激素甲基强的松龙治疗轻度ARDS 的效果。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2020 年6 月至2022 年1 月我院收治的轻度ARDS 患者为研究对象，纳入标准：（1）诊断符合2019 ICS 指南急性呼吸窘迫综合征管理的诊断标准[5]，并且诊断为轻度ARDS，主要是200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg，PEEP 或CPAP≥5 cm H2O；（2）临床资料完整并且精神状态良好，具备良好通气指征并且无用药禁忌；（3）患者知晓研究并且签署同意书，依从性好。排除标准：（1）合并心、肝、肾等器质性疾病患者；（2）合并恶性肿瘤及血液系统疾病的患者；（3）合并慢阻肺、呼吸衰竭患者；（4）入组前两周应用糖皮质激素药物、胃黏膜保护剂、甲基强的松龙等药物治疗的患者；（5）精神疾病者或者认知障碍者；（6）中途退出研究者。纳入120 例，按随机数字表法分成A、B、C 组，每组40 例。A 组中男25 例，女15 例；年龄24～66 岁，平均46.2 岁；病因：严重创伤17 例，创伤15 例，休克8 例；病程6 个月～7 a，平均3.6 a。B 组中男23 例，女17 例；年龄23～66 岁，平均45.9 岁；病因：严重创伤16 例，创伤16 例，休克8 例；病程5 个月～7 a，平均3.7 a。C 组中男24 例，女16 例；年龄24～67 岁，平均46.2 岁；病因：严重创伤14 例，创伤17 例，休克9 例；病程4 个月～7 a，平均3.5 a。3 组患者性别、年龄、病因及病程的差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本次研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

所有患者入院后均采取常规的吸氧、化痰、抗感染及保护胃黏膜等基础治疗，此外进行氧疗治疗，应用经鼻高流量氧疗系统通气，初始流量为40～50 L/min，调节合适的吸入氧浓度，维持患者血氧饱和度≥92%；控制血糖＜6.1 mmol/L，血压＜90/140 mmHg。A 组患者静脉滴注甲基强的松龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批准文号H20080285，规格1 瓶/盒），40 mg 每天1 次。B 组采取无创机械通气治疗，使用美国伟康牌BiPAP 呼吸机经口鼻面罩正压通气支持，呼气相压力从2～4 cm H2O 开始，吸气相压力从4～8 cm H2O 开始，患者耐受后可逐渐将参数上调，指导满意通气水平，潮气量达到8～10 mL/kg 设定呼吸频率为12～16 次/min，吸氧浓度30%～60%。C 组则给予无创通气联合甲级强的松龙联合治疗方案。治疗期间密切观察患者临床症状以及生命体征变化，无创机械通气每天间断使用，当患者达到撤离无创机械通气的标准即可停止无创机械通气支持，替代为使用面罩或者鼻导管吸氧。无创机械通气撤出标准：进行无创机械通气24 h 后血气分析和临床症状改善，血气指标达到以下标准：pH＞7.35，PaCO2＜6 kPa，PaO2＞7.5 kPa。

1.3 观察指标

（1）血气指标。分别记录3 组患者于治疗前、治疗1 h、治疗6 h、治疗7 d 后的呼吸频率、血氧分压、乳酸值、剩余碱、降钙素原、序贯器官衰竭评分（SOFA）。其中SOFA 主要评估呼吸、凝血、肝、循环、神经、肾脏6个器官，各0～4 分，分值越高表明预后越差。（2）风险事件。统计两组患者住院期间不良事件发生率（血糖升高、血压升高）、插管率、28 d 病死率，同时统计各组住院时间。血糖升高标准为空腹血糖≥7.0 mmol/L 或者餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L；血压升高标准为收缩压≥140 mmHg 或者舒张压≥90 mmHg。插管率为通气不畅或者通气失败。通气失败指征：使用无创机械通气1 h后，患者呼吸困难持续加重，低氧血症无改善，呼吸频率＞35 次/min，出现呼吸性酸中毒或循环系统衰竭，PaO2/FiO2＜150 mmHg 及高潮气量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计软件，计量资料采用t检验；计数资料使用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血气指标

3 组患者治疗1 h、6 h、7 d 后的乳酸值、剩余碱、降钙素原、SOFA 评分均显著低于同组治疗前（P＜0.05）。C 组治疗1 h 的乳酸值、剩余碱、降钙素原、SOFA 评分均低于同期的A、B 组；治疗6 h、7 d 的呼吸频率、血氧分压、乳酸值、剩余碱、降钙素原、SOFA评分均低于同期的A、B 组（P＜0.05），见表1。

表1 3 组患者治疗前后血气指标水平比较 （n=40）

2.2 不良事件、插管率、28d 病死率、住院时间

C 组住院时间为（7.8±1.2）d，明显短于A、B 两组[（11.3±1.6）、（11.3±1.5）d]（P＜0.05）。治疗期间C组血压升高、插管的发生率低于A、B 组（均P＜0.05），见表2。

表2 3 组患者不良事件、插管率、28 d 病死情况比较 例（%）

3 讨论

ARDS 是因严重感染、创伤、休克等肺内外洗剂后出现的以肺泡毛细血管损伤为主的临床综合征，是急性肺损伤的严重阶段。ARDS 的典型特征主要是呼吸频速和呼吸窘迫，在X 线显示为弥漫性的肺泡浸润，患者的病情容易变化，因此对于轻度ARDS 也需及时采取治疗。研究表明，ARDS 发病同炎症存在相关性，郝金香等[6]研究显示，对于ARDS 患者，重度组的血浆可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）、可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）及高迁移率族蛋白B1（HMGB1）炎症因子水平上明显高于轻中度组，并且ROC 曲线下分析显示血浆sICAM-1、sTREM-1、HMGB1 可预测ARDS 预后，证实炎症因子同ARDS的发病存在相关性。而基于ARDS 发病后炎症指标的升高，临床中通常应用糖皮质激素治疗，常用的药物是应用甲基强的松龙，该药物是一种人工合成的类固醇激素，具备较强的免疫抑制作用，常用于活动性风湿、类风湿性关节炎、红斑狼疮等疾病的治疗[7-9]。但是关于甲基强的松龙用于ARDS 疾病治疗中的作用却存在一些争议，主要是部分文献结果表明，短期给予大剂量的甲基强的松龙无法使ARDS 患者在住院死亡率上获益，长期小剂量糖皮质激素则能降低ARDS 患者住院死亡率。

无创机械通气则是一种有效的通气干预手段，在对多种呼吸疾病的干预中显示具备良好的干预效果，而对于无创机械通气联合甲基强的松龙一同用于ARDS 的作用效果存在争议[10-12]。本研究中，通过单一甲基强的松龙、单一无创机械通气、甲基强的松龙联合无创机械通气协同干预ARDS 的效果进行了分析，评价联合方法治疗对ARDS 的干预情况。研究结果显示在血清指标情况上，各组均是表现为在治疗1 h、6 h、7 d 的乳酸值、剩余碱、降钙素原、SOFA 评分比治疗前降低，而具体指标对比上，结果显示C 组在治疗后不同时间的指标均是明显比A、B 两组更低，表明应用无创机械通气联合甲基强的松龙协同干预ARDS 对改善血气功能及缓解病变症状的效果明显。分析原因主要是无创机械通气的方式，主要的作用机制是可以显著提升患者胸膜腔内压，减轻心房充盈压，降低心脏负荷并调节静脉回心血量，此外无创机械通气的方式也可以使肺泡内的压力降低，明显减少间质的渗出[13-14]。这样可以缓解缺血缺氧症状，而将无创机械通气协同甲基强的松龙协同对ARDS 患者进行干预，能够起到协同配合的作用，使得患者在血气指标上发生显著的改变[15]。本研究结果显示，在患者不良事件、插管率与死亡率上，显示在血糖升高与28 d 病死率上3 组对比差异无统计学意义，而在血压升高和插管发生率指标对比，C 组明显比A、B 两组更低，同时C 组患者的住院时间也比A、B 两组更短。结果表明对于ARDS，应用单一无创机械通气、单一甲基强的松龙的干预方式，虽然均可取得一定的效果，但是也容易引起不良反应的发生，在使用效果方面存在一定的局限性[16-18]。而通过采取联合治疗的方式，可以起到治疗方式协同配合的作用，在有效改善患者临床症状的同时，降低不良事件发生率以及缩短住院时间，效果明显。

综上所述，采取无创机械通气联合甲基强的松龙治疗轻度急性呼吸窘迫综合征，可以起到协同配合的作用，明显改善患者的血气指标，缓解临床症状，降低不良事件发生率及减少插管率，缩短患者住院时长，值得推广。但本研究也存在一些局限性，主要是选择病例少及研究时间短，所以在后续可通过增加样本量及延长时间以获得更加可行性的研究结论。