Best卵黄样黄斑营养不良一家系

吕佳怡 郭从容 周娜磊

患儿，女，10岁，因“双眼视物不清伴变形1个月”就诊于河北医科大学第二医院眼科。患儿父亲及祖父自幼视力差，否认其他家族史。眼科查体示：双眼视力均为 0.25，矫正后未提高；右眼眼压为13.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼13.0 mmHg；双眼角膜清，前房深浅正常，未及房闪及浮游物，瞳孔直径3 mm，对光反射灵敏，晶状体透明，视盘边清色橘红，黄斑区黄斑色物质沉积于神经上皮下，右眼黄白色物质周边可见小片出血（见图1）。光学相干断层扫描血管成像（Optical coherence tomography angiography,OCTA）示：双眼黄斑区神经上皮下团状高反射信号，其内可及团状血流信号，左眼高反射信号周边神经上皮浅脱离（见图2）。双眼眼电图（Electrooculogram，EOG）示：双眼Arden比为1.3。提示为根据Mohler和Fine对于BVMD的分期标准[1]，患儿为Ⅵc期，祖父为Ⅲ期，父亲为Ⅱa期，妹妹为Ⅲ期，患儿母亲及祖母眼底均无异常表现（见图3）。基因检测示：患儿、祖父、父亲、妹妹均为Best1的杂合突变，相应位点为11号染色体外显子3的c.238T＞C突变，导致苯丙氨酸变为亮氨酸。

图1.Best卵黄样黄斑营养不良患儿的双眼眼底照片黄斑区黄斑色物质沉积于神经上皮下，右眼黄白色物质周边可见小片出血（黄色箭头所示）Figure 1.Fundus photography of the patient with Best vitelliform macular dystrophyYellow substance under neuroretina at the macula in both eyes,with patch blood at the margine of the right eye (yellow arrow).

图2.Best卵黄样黄斑营养不良患者双眼黄斑区OCTA图像A、B：分别为右眼和左眼黄斑区6 mm×6 mm en face图像，均可见黄斑区神经上皮下团状高反射信号，其内可及团状血流信号（红色箭头所示），右眼高反射信号周边神经上皮浅脱离较左眼明显；C、D：分别为右眼和左眼黄斑区中心凹区域断层扫描图像，均可见视网膜神经上皮下团状高反射信号，左眼周围神经上皮浅脱离（绿色箭头所示）Figure 2.OCTA images in both eyes of the patient with Best itelliform macular dystrophyA,B: 6 mm×6 mm en face image of OCTA at macula in the right eye and the left eye respectively,high reflective material under neuroretina with clumps of flow signal (as indicated by the red arrow),and left eye surrounded by shallow neuroepithelial detachment.C,D: B scan through fovea of the right eye and the left eye respectively,and left eye surrounded by shallow neuroepithelial detachment (as indicated by the green arrow).OCTA,optical coherence tomography angiography.

图3.Best卵黄样黄斑营养不良患者家系图箭头所示为先证者Figure 3.The genogram of this Best vitelliform macular dystrophy familyWith arrow pointing to the proband.

讨论

BVMD是一种较为少见的遗传病，主要为不规则常染色体显性遗传，发病率低于万分之一[2-3]，又称为Best病。BVMD临床主要表现为视网膜色素上皮水平的卵黄样改变，常位于黄斑区，可分为青少年型和成年型，青少年型于婴儿或儿童早期发病，多见于3～15岁，60%左右为Best1基因突变所引起；而成年型发病稍晚，多见于30～50岁，10%由PRPH2基因突变所致[4]。此家系中检测到Best1的杂合突变，相应位点为11号染色体外显子3的c.238T＞C突变，导致苯丙氨酸变为亮氨酸，在ClinVar 和HGMD 数据库中均未检索到c.238T＞C突变。

此BVMD家系中先证者（即本例患儿）BVMD分期最重，其父亲及祖父分期均轻于患儿，而且尽管患儿妹妹仅3岁，为家系中所有发病者年龄最轻者，但分期却明显重于其父亲，可见纵然均为突变杂合子，也并非年龄越大病变分期越重，推测病变临床表现分期轻重可能与突变基因的外显率有关[5]。

本病例研究中，OCTA可以无创并快速发现BVMD所继发的脉络膜新生血管，而且临床中不分老幼，一旦临床表现或者基因检测提示为BVMD者，需要密切监测眼底病变的进展情况，警惕脉络膜新生血管的出现。OCTA可以作为BVMD患者临床中随访的良好工具，可以早期发现黄斑区病变，尤其是BVMD继发的脉络膜新生血管，早发现早干预，尽可能长时间保持可用视功能，改善患者的生活质量。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明吕佳怡：收集数据，参与资料的分析和解释，并撰写论文；郭从容：参与资料的分析和解释；周娜磊：根据编辑部的修改意见进行修改