鼓膜置管联合咽鼓管吹张治疗儿童慢性分泌性中耳炎的疗效分析

纪尧峰，赵振鹿，周钦，孟兆雪，尹瑞瑞，王晓莹

(徐州医科大学附属徐州儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科，江苏 徐州 221006)

分泌性中耳炎(otitis media effusion,OME)是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病[1]，是儿童常见听力下降原因之一，若不及时有效的治疗将对患儿的语言和智力发育造成严重影响。鼓膜置管是目前慢性分泌性中耳炎的首选治疗，但术后存在一定的复发率。病因常与咽鼓管功能障碍[2]有关。近年来我院采用鼓膜置管联合咽鼓管吹张治疗儿童慢性OME取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年6月在我科治疗的98例(127耳)儿童慢性OME患儿作为研究对象。纳入标准：①符合慢性OME的诊断标准；②保守治疗3个月无效；③耳镜检查鼓膜内陷，可见中耳积液；④术前咽鼓管评分≤5分且鼓室图为B型或C型。排除标准：①严重感染性疾病者；②腭裂患者；③近2周内发生上呼吸道感染者。采取随机数字表法，分为观察组(鼓膜置管联合咽鼓管吹张)49例(59耳)和对照组(单纯鼓膜置管)49例(68耳)，两组患儿在性别构成、病程、年龄、声导抗等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。观察组中首次手术的40例(50耳)，患耳有过置管手术史的9例(9耳)，对照组中首次手术的42例(59耳)，患耳有过置管手术史的7例(9耳)。将患耳有过置管手术史的患者定义为慢性复发性OME患者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

均采用经口气管插管全麻下手术。伴有扁桃体和或/腺样体肥大者(其中单纯腺样体肥大19例，单纯扁桃体肥大9例，扁桃体伴腺样体肥大47例)，同期行扁桃体和或/腺样体切除术。对照组给予鼓膜置管术，0°耳内镜下于鼓膜的前下或后下象限切开鼓膜约2 mm左右，吸除鼓室内分泌物，若积液黏稠时，使用地塞米松注射液冲洗鼓室后吸除分泌物后置入“T”型中耳通风管(美敦力)，术毕75%乙醇棉球置于外耳道口预防感染，术后常规应用抗生素5～7 d。为防止鼻咽部手术因吹张引起中耳逆行性感染，观察组在对照组治疗基础上，术后第3周开始咽鼓管吹张治疗(中耳负压治疗仪 NW-5100A 厂家：合肥诺和电子科技有限公司)。使用时患儿含一口水，将吹张器的硅胶治疗头抵住一侧鼻孔，并按住另一侧鼻孔，两个鼻孔均处于“密封”状态，按下启动按钮后向鼻腔导入气流约3 s，保持吹张器运行情况下，将水咽下，此时可感到中耳有气流导入。休息5 min，再重复1次，早晚吹张，连续使用6～8周。若治疗期间发生上呼吸道感染时，需停止咽鼓管吹张，待上呼吸道感染痊愈后再进行吹张。

1.3 术后随访及疗效评价

术后定期门诊复查，检查中耳通风管的位置，通风管是否阻塞、移位或脱落，外耳道内有无分泌物，是否发生中耳感染。通风管于术后12个月拔除，继续随访6个月，复查耳内镜及声导抗，对疗效进行评价。

疗效评判标准[3]：治愈：症状消失，听力恢复到正常，鼓室导抗图为A型，镫骨肌反射可引出，鼓膜正常；好转：症状减轻，听力有所提高，但未达正常，鼓室导抗图由B型转为C型或由C型转为As型，鼓膜稍有内陷或伴少量积液；无效：临床症状无好转，声导抗检查B型，鼓膜内陷明显，鼓室内仍明显积液。总有效率=(治愈+好转)/总数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组中1例患儿吹张过程中出现耳痛，调整吹张方法后耳痛症状消失。4例患儿在吹张过程中感到耳内有液体流出。观察组中1耳、对照组中3耳术后2周出现术耳流脓，给予氧氟沙星滴耳液治疗后干耳。术后12个月，未自行脱落的通气管给予拔除，鼓膜切开孔均于1个月内愈合。两组均未出现鼓膜穿孔、眩晕、中耳感染等不良反应。两组患者疗效及随访情况比较见表2、3。

表2 两组患者疗效及随访情况比较 (耳)

表3 两组患者中首次治疗的患耳与有置管手术史的患耳疗效比较 (耳)

3 讨论

OME临床常常以听力下降为首诊症状，表现为传导性聋、感音神经性聋、混合型聋[4],而中耳积液的产生，多认为是咽鼓管阻塞或功能丧失导致疾病复发的重要原因[5]。有研究证明OME患者咽鼓管功能障碍率达40%[6]，目前没有药物治疗或手术治疗可以直接解决这种功能障碍[7]。一般认为药物保守治疗3个月仍无效时鼓膜置管术是目前治疗儿童OME的首选方法，但部分患儿在接受过腺样体切除及鼓膜置管治疗后，听力下降及耳闷等症状随拔管后再次出现，易复发[8]。分析具体原因，可能咽鼓管功能障碍未能完全恢复，拔管后鼓膜切开孔愈合后，中耳腔再次出现负压引起中耳积液。

针对咽鼓管功能障碍的治疗尽管目前存在多种治疗方法。延迟拔除通气管是否可以提高疗效仍然存在争议，延迟拔管时间[9]目前尚未达成统一的共识。而儿童患者因咽鼓管发育的特殊性，咽鼓管球囊扩张手术作为儿童慢性OME手术适应证仍然是争论的焦点,且咽鼓管球囊价格偏高[10]，难于在基层医院推广。有研究[7]表明除了咽鼓管吹张之外，非手术治疗很难解决因年龄造成的咽鼓管功能障碍。咽鼓管吹张则是在通过人体的自然途径解除鼓室内的负压，从而达到直接改善咽鼓管功能。咽鼓管吹张成为近年来临床较热门的OME 治疗方法，降低了临床上鼓膜置管的手术比例，具备无创、简便及安全有效的特点，有较高的临床应用价值[11]。国内外研究证实自动咽鼓管吹张器治疗儿童OME 的疗效。Bidarian-Moniri等[12]研究发现大多数OME儿童在经过改良自动咽鼓管吹张器治疗后中耳负压、听力及耳内镜检查有明显改善，且无副作用，因此可以考虑作为慢性OME观察期的治疗方法。陶佳等[13]研究改良咽鼓管吹张治疗儿童OME取得较好的疗效。

本研究中，观察组中1例吹张过程中出现患侧耳痛，分析原因可能与患儿吹张过程中吹张时间超过3s或者未配合吞咽引起，经指导后继续吹张未再出现耳痛。4例患儿吹张过程中感耳内有液体流出，可能因吹张后的咽鼓管功能改善，吹张的气体压力将中耳内残留的积液经通风管排入外耳道，故出现液体流出感。其余患儿未出现耳内液体流出感，可能这部分患儿积液已排出。观察组1耳、对照组3耳术后出现耳流脓，给予氧氟沙星滴耳液治疗后干耳，两组术后感染差异无明显差异(χ2=0.133，P=0.715)。从表2中可以看出，儿童慢性OME的治疗，鼓膜置管联合咽鼓管吹张的疗效优于单纯鼓膜置管术，而两组通风管脱落，情况却无明显差异，故咽鼓管吹张不会引起通风管提前脱落。从表3中发现在首次治疗的慢性OME患耳中，两组的疗效相当(χ2=4.890，P=0.061)，而在慢性复发性OME的治疗中，联合治疗疗效明显优于单纯鼓膜置管术。另外，我们将对照组中无效的9耳给予6～8周的咽鼓管吹张治疗后，5耳痊愈，2耳有效，2耳无效，明显提高了治疗的总有效率。通过本研究说明鼓膜置管术后给予咽鼓管吹张可以进一步改善咽鼓管功能，也有学者通过联合治疗后定期进行Valsalva动作锻炼，可以进一步改善预后[14]。同时我们发现咽鼓管吹张未引起中耳感染、鼓膜穿孔等并发症。

综上所述，儿童慢性OME保守治疗无效时，先行鼓膜置管术，若疗效不满意或者慢性复发者可选择鼓膜置管联合咽鼓管吹张，但是本研究中有置管手术史的样本例数较少，宜进行更深入的大样本研究，才能获得更加可靠的数据资料。另外，中耳负压治疗仪进行咽鼓管吹张治疗操作简单，价格便宜，易于推广。本研究中咽鼓管吹张6～8周，延长吹张疗程是否可提高疗效，有待进一步观察。