脉冲激光序贯结合普萘洛尔对小儿血管瘤疗效及相关因子的影响

汪瑞芳， 伍宗辉

（西安市儿童医院口腔颌面外科，陕西 西安 710003）

血管瘤是高发于婴幼儿皮肤的良性肿瘤，其不仅影响幼儿外貌美观，还可能引发多种并发症，如皮肤溃疡、皮肤出血、皮肤感染等。部分小儿血管瘤可随着身体发育自行消退，但即使自行消退，仍有约40%的患儿血管瘤消退后出现瘢痕、萎缩、色素改变、毛细血管扩张等并发症[1]。故小儿血管瘤应及早治疗，尽可能控制其生长和促进其消退[2]。小儿血管瘤的传统治疗方法较多，包括药物和非药物2种方法，如局部外用药物、局部注射、口服药物及联合治疗等，但由于药物治疗有形成永久性瘢痕的高风险，在临床应用中受到限制[3]。激光是治疗小儿血管瘤最常用的方法，临床上脉冲染料激光，即595 nm波长脉冲染料激光用于治疗血管瘤的技术已非常成熟，其以安全、高效、不良反应少、可重复性等特点在小儿浅表血管瘤治疗中有明显优势，但在较深血管瘤治疗中的应用受到了限制[4]。脉冲染料激光联合长脉冲激光序贯发射治疗婴幼儿血管瘤是一种较新的治疗方法，如595 nm+1 064 nm脉冲激光序贯疗法在婴幼儿血管瘤治疗中得到应用[5]。本研究选取2018年10月—2019年10月间本院收治的血管瘤患儿为研究对象，观察595 nm+1 064 nm脉冲激光序贯结合普萘洛尔对小儿血管瘤的疗效及对相关因子的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2019年10月间本院收治的血管瘤患儿作为研究对象。纳入标准[6]：①根据病史情况、彩色超声表现、MRI表现、临床表现、临床体征等确诊为血管瘤；②均为初次确诊，既往未接受过其他任何对症治疗；③对普萘洛尔不过敏；④患儿家属均知情同意并签署研究同意书。排除标准：①病变部位血管已严重畸形；②合并肺炎、哮喘、心功能衰竭、窦性心动过缓等脏器疾病及器质性疾病；③因任何原因1年内失访的患儿。共84例患儿纳入研究，按随机数字法分为单一脉冲组和脉冲序贯组，每组各42例。单一脉冲组：年龄为1～37个月，平均年龄（18.45±2.61）个月；男患儿23例，女患儿19例；患儿体质量为3.8～15.4 kg，平均体质量（9.45±1.70）kg；血管瘤部位在颜面部24例，四肢10例，躯干8例；血管瘤大小为0.25～4.09 cm2，平均（1.34±0.28）cm2；血管瘤厚度为0.12～3.43 mm，平均（1.08±0.28）mm。脉冲序贯组：年龄为1～38个月，平均年龄（18.56±2.64）个月；男患儿21例，女患儿21例；患儿体质量为3.7～15.6 kg，平均体质量（9.40±1.68）kg；血管瘤部位在颜面部23例，四肢10例，躯干9例；血管瘤大小为0.26～4.11 cm2，平均（1.32±0.24）cm2；血管瘤厚度为0.10～3.38 mm，平均（1.13±0.30）mm。单一脉冲组和脉冲序贯组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核并批准通过（批准号：20180306）。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前均拍照存档。常规备皮避免术中毛发吸收激光能量和毛发燃烧灼伤病灶。给予哭闹不安的患儿口服10%水合氯醛（剂量0.5 mL/kg），使其镇静入睡。术前1 h常规涂抹复方利多卡因软膏于病灶处作表面麻醉，麻醉成功后用1%苯扎溴铵液消毒。

1.2.2 术中治疗 单一脉冲组：采用Cynergy双波长血管工作站（美国赛诺秀公司，美国），选择波长595 nm，设置脉冲宽度为0.5 ms；根据病灶大小及形态选择光斑直径（可选直径：5、7、10 mm；以10 mm为首选光斑直径）；设置能量密度为7.0～9.0 J/cm2；以病灶增生最薄处作为治疗的起点，焦距棒轻触皮肤，保持光纤光束与皮肤表面垂直，以激光照射至皮肤损伤后出现灰褐色，数秒后颜色加深逐渐变为紫癜为合适的治疗能量参数，病灶肥厚区可采用2～3个重叠脉冲的方式进行治疗。脉冲序贯组：应用Cynergy双波长血管工作站的595 nm+1 064 nm激光序贯发射治疗，设置脉冲宽度，595 nm为0.5 ms，1 064 nm为150 ms；脉冲序贯发射间隔选择为系统默认的“长”；光斑直径设置同单一脉冲组；设置能量密度，595 nm为6.0～8.0 J/cm2，1 064 nm为25.0～50.0 J/cm2；脉冲扫描的治疗方式同单一脉冲组。

1.2.3 术后处理 术后创面局部冰敷约30 min，外用1%苯扎溴铵液、阿米卡星洗剂等消毒剂抗感染治疗。保持创面清洁干燥，保护焦痂完整免受外力损伤，视创面情况使用表皮生长因子、维生素B12等药物帮助创面恢复。单一脉冲组和脉冲序贯组患儿均口服普萘洛尔（天津力生制药股份有限公司，中国；国药准字：H12020151），第1天服用剂量为10 mg/次，2次/d，第2天服用剂量为20 mg/次，2次/d，均为早8点和晚8点服用，疗程为6个月。嘱咐患儿家属术后观察并记录创面愈合过程、愈合时间，并在创面愈合后2～4周内再次复诊进行治疗，直至瘤体消退。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效和不良反应判定标准[7]对最后1次治疗3～6个月后的疗效和不良反应进行评价，将病变颜色变化的照片与第1次治疗前的照片进行比较。根据颜色和病变大小的变化，将病变（大小、颜色、厚度）的改善程度分为4种类型，分别为痊愈（病变缩小≥90%）、显效（病变缩小60%～89%）、有效（病变缩小30%～59%）和无效（病变缩小＜30%或病变扩展）。临床有效率=（痊愈病例数+显效病例数+有效病例数）/总病例数×100%。近期（术后1个月内）不良反应包括疼痛、紫癜、水肿、水疱[7]；远期（术后1个月后）不良反应包括萎缩性瘢痕、增生性瘢痕、色素沉着、色素减退、溃疡等。

1.3.2 血管瘤表现 治疗过程中嘱患者每个月来院复诊，观察血管瘤的面积、颜色和厚度变化等情况，由2名经验丰富的临床医生根据照片记录及超声结果共同评估血管瘤表现，记录治疗后血管瘤颜色转浅所需时间、面积缩小50%所需时间及血管瘤厚度变化等情况。

1.3.3 相关细胞因子表达 于治疗前及治疗6个月时空腹采集患儿2 mL肘静脉血，室温静置30 min后以1 500 r/min离心处理10 min，取上层血清送检。采用全自动生化分析仪检测患儿血管内皮生长因子（VEGF）的表达水平，试剂盒购自上海联硕生物科技有限公司。采用免疫组织化学SP染色法检测患儿血清环氧化酶-2（COX-2）、结缔组织生长因子（CTGF）表达水平，免疫组织化学试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司。

1.4 统计学方法

将Excel数据录入并代入SPSS 20.0软件进行最终统计学检验。正态分布变量采用均值和标准差（±s）描述，差异分析通过t检验确定。计数变量或分类变量以频率表示，差异分析通过χ2检验确定。设定P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效分析

治疗6个月后，脉冲序贯组的临床有效率为97.62%，高于单一脉冲组的71.43%，经χ2检验，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。典型病例见图1、2。

图1 5个月女性患儿右面部血管瘤采用595 nm+1 064 nm激光序贯发射治疗的前后对比Figure 1 A 5-month-old baby girl with infantile hemangioma at right facial area treated by 595 nm+1 064 nm laser sequential emission treatment

表1 单一脉冲组和脉冲序贯组治疗6个月后的临床疗效分析[n(%)]Table 1 Analysis of clinical curative effects between single pulse group and sequential pulse group after 6 months[n(%)]

2.2 血管瘤表现分析

脉冲序贯组的血管瘤颜色转浅所需时间、血管瘤面积缩小50%所需时间均小于单一脉冲组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。比较治疗前脉冲序贯组与单一脉冲组的血管瘤面积、血管瘤厚度，差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，脉冲序贯组和单一脉冲组治疗6个月时的血管瘤面积、血管瘤厚度均缩小（P＜0.05），且脉冲序贯组的血管瘤面积、血管瘤厚度缩小幅度高于单一脉冲组，经t检验分析，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 单一脉冲组和脉冲序贯组治疗后的血管瘤表现分析（±s）Table 2 Analysis of hemangioma performance after treatment between single pulse group and sequential pulse group(±s)

表2 单一脉冲组和脉冲序贯组治疗后的血管瘤表现分析（±s）Table 2 Analysis of hemangioma performance after treatment between single pulse group and sequential pulse group(±s)

①表示P＜0.05，与单一脉冲组比较；②表示P＜0.05，与治疗前比较。

组别 颜色转浅所需时间/d 面积缩小50%所需时间/d 血管瘤面积/cm2 血管瘤厚度/mm治疗前 治疗前 治疗6个月时单一脉冲组（n=42） 21.25±7.48 42.22±8.15 1.34±0.28 0.97±0.20② 1.08±0.28 0.68±0.16②脉冲序贯组（n=42） 17.42±6.53① 36.30±7.92① 1.32±0.24 0.62±0.14② 1.13±0.30 0.49±0.11②t值 12.622 14.356 0.035 6.952 0.103 8.981 P值 0.001 0.001 0.562 0.001 0.472 0.001治疗6个月

图2 3个月女性患儿上唇部血管瘤采用595 nm+1 064 nm激光序贯发射治疗的前后对比Figure 2 A 3-month-old baby girl with infantile hemangioma of upper lip treated with 595 nm+1 064 nm laser sequential emission treatment

2.3 细胞因子分析

比较脉冲序贯组与单一脉冲组治疗前血清细胞因子（VEGF、COX-2、CTGF）表达水平，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，脉冲序贯组和单一脉冲组治疗6个月时的血清细胞因子（VEGF、COX-2、CTGF）表达水平均降低，且脉冲序贯组的血清细胞因子（VEGF、COX-2、CTGF）表达水平降低幅度高于单一脉冲组，经t检验分析，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 单一脉冲组和脉冲序贯组细胞因子分析（±s ，mg/mL）Table 3 Analysis of cytokines between single pulse group and sequential pulse group(±s ，mg/mL)

表3 单一脉冲组和脉冲序贯组细胞因子分析（±s ，mg/mL）Table 3 Analysis of cytokines between single pulse group and sequential pulse group(±s ，mg/mL)

①表示P＜0.05，与治疗前比较。

组别 VEGF COX-2 CTGF治疗前 治疗前 治疗前 治疗6个月时单一脉冲组（n=42） 4.83±1.08 3.76±0.94① 8.63±1.89 6.78±1.72① 8.77±1.83 7.23±1.64①脉冲序贯组（n=42） 4.86±1.09 2.86±0.79① 8.67±1.92 5.09±1.50① 8.80±1.90 6.07±1.35①t值 0.056 5.815 0.148 6.086 0.245 8.215 P值 0.572 0.001 0.382 0.001 0.297 0.001治疗6个月时 治疗6个月时

2.4 不良反应分析

脉冲序贯组的不良反应发生率为7.14%，低于单一脉冲组的23.81%，经χ2检验，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 单一脉冲组和脉冲序贯组的不良反应分析（n）Table 4 Analysis of adverse reactions between single pulse group and sequential pulse group(n)

3 讨论

激光治疗血管瘤的理论基础是选择性光热作用原理，即特定波长的激光能被血管内的血红蛋白选择性吸收，导致血红蛋白热凝固，从而使局部毛细血管栓塞，栓塞的毛细血管继而被吸收而达到治疗目的[8]。目前，应用于小儿血管瘤的主要激光设备有585、595 nm的脉冲染料激光和1 046 nm的长脉冲激光等。不同激光器产生的波长不同，故其组织穿透能力也不同。对于小儿血管瘤来说，585 nm和595 nm脉冲染料激光都是经典的激光，相比于585 nm脉冲染料激光，595 nm脉冲染料激光采用了全新的动态冷却系统 （dynamic cooling device，DCD），该冷却装置在每次激光发射前10 ms会将冷却剂喷射到需要治疗的皮肤上，使患者的热损伤和疼痛程度降低，明显减轻患者痛苦，增加治疗中的舒适感，但由于595 nm脉冲染料激光波长较短，组织穿透深度依然较浅，故往往需要多次治疗才可达到治愈的目的[9-11]。1 046 nm的长脉冲激光具有穿透组织4～6 mm深度的能量，且激光功率相对较高，因而在血管瘤治疗中可减少相应的次数，但因有易产生瘢痕的缺点，限制了其在小儿血管瘤临床上的应用[12]。本研究结果显示，治疗6个月后，脉冲序贯组的临床有效率（97.62%）高于单一脉冲组（71.43%），脉冲序贯组的不良反应发生率（7.14%）低于单一脉冲组（23.81%），且脉冲序贯组的血管瘤颜色转浅所需时间、血管瘤面积缩小50%所需时间均小于单一脉冲组（P＜0.05）。以上结果提示，595 nm+1 064 nm脉冲激光序贯结合普萘洛尔治疗小儿血管瘤疗效较好，且安全性高，与曾颖等[13]的研究结果一致。可能的原因为595 nm+1 064 nm脉冲激光序贯的方式就是针对短脉冲染料激光和长脉冲激光技术的优缺点而设计的，其工作理论基础可概括为首先序贯发射的595 nm短脉冲染料激光可使氧合血红蛋自动转化为转铁血红蛋白，而转铁血红蛋白可将1 046 nm的长脉冲激光的吸收率提高3～5倍，从而在不改变1 046 nm的长脉冲激光穿透组织深度的同时，降低1 046 nm长脉冲激光的使用能量，故而在达到疗效的同时，也降低了1 046 nm长脉冲激光所导致的不良反应发生率[14]。

本研究还观察了促血管生成相关因子的变化情况，结果显示，与治疗前比较，脉冲序贯组和单一脉冲组治疗6个月时的血清细胞因子（VEGF、COX-2、CTGF）表达水平均降低，且脉冲序贯组的血清细胞因子（VEGF、COX-2、CTGF）表达水平降低幅度高于单一脉冲组。该结果提示595 nm+1 064 nm脉冲激光序贯结合普萘洛尔治疗小儿血管瘤具有抑制VEGF、COX-2、CTGF表达的作用。VEGF是一种特异性生长因子，其具有促进内皮细胞有丝分裂的作用，且不作用于其他细胞，VEGF在缺血缺氧组织、肿瘤等组织中呈高表达，低表达VEGF会导致血管退化、血管腔闭合[15]。COX-2是一种诱导型酶，其仅在促分裂剂如细胞因子、白细胞介素-1、内毒素、癌基因及肿瘤促进剂等刺激下，于某些细胞内迅速产生，且参与肿瘤血管形成的过程。一般认为COX-2在乳腺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌、非小细胞肺癌等肿瘤组织中呈高表达[16]。但也有基础研究证实，COX-2也参与肿瘤血管的新生[17]。研究证实，COX-2在婴幼儿血管瘤组织中呈高表达，与婴幼儿血管瘤的发生、发展密切相关。目前的研究表明，CTGF的表达水平在不同组织中具有较大差异，乳腺组织高水平CTGF表达能够促进乳腺癌恶性胶质瘤的骨转移，而高水平CTGF对鳞状细胞癌的肿瘤细胞生长具有抑制作用[18-19]。同时CTGF作为一种含半胱氨酸的分泌肽，具有促进细胞增殖及迁移的作用，也具有促进血管瘤血管生成的作用[20]。以上结果提示血清细胞因子（VEGF、COX-2、CTGF）与血管瘤的发病密切相关。结合本研究的结果提示，治疗后的血清细胞因子（VEGF、COX-2、CTGF）表达水平降低，这可能是595 nm+1 064 nm脉冲激光序贯结合普萘洛尔临床疗效更佳的重要原因。

综上所述，595 nm+1 064 nm脉冲激光序贯的方式就是针对短脉冲染料激光和长脉冲激光技术的优缺点而设计的，其结合普萘洛尔治疗小儿血管瘤的疗效较好，且安全性高，具有抑制VEGF、COX-2、CTGF表达的作用，值得临床推广。