农村基层地区公共卫生应急管理研究

马小飞

1 农村基层地区公共卫生应急管理的基本概述

1.1 农村基层地区公共卫生应急管理重要性

农村和城市是国家构成的两个基本区域，农村事业是国家事业的重要组成部分，公共卫生安全是公共安全的构成要素，农村社会公共安全治理是国家公共安全治理不可缺少的重要内容。长期以来，农村基层由于重视程度不足、公共卫生投入少、人才机制不完善、政策落实效果差等诸多原因，公共卫生体系建设相对滞后、农村基层公共卫生水平相对低下、农村基层医疗能力相对落后，俨然已成为我国应对突发性公共卫生事件最薄弱环节。

农村基层突公共卫生事件直接关乎农村人口的身体健康和生命安全，直接关乎农村地区的经济发展和社会和谐，因此，农村基层能否有效处置和应对突发公共卫生事件，保障人民群众的生命健康和财产安全，是中国共产党的人民立场和生命至上价值理念的真实反映和具体写照。从这个意义上讲，农村基层突发公共卫生事件应急治理是巩固基层执政基础、密切党群干群关系、增强基层政府公信力的重要表现。

1.2 农村基层地区突发公共卫生事件主要类型

农村基层的生态环境、经济水平、社会条件和公共卫生的实际，决定了农村基层常发易发的突发公共卫生事件的类型，主要有以下几种。

1.2.1 食物中毒事件

近年来随着对食品安全问题的重视和关注，政府大力加强了对农药残留、食品添加剂以及食品生产、流通、餐饮的监管。但是，农村基层地区依然是食品安全问题多发区域。乡镇街道从事餐饮服务的酒店、饭店、餐厅，限于资金投入、设备设施和环境条件的制约，在食品采购、运输、加工、存储等诸多环节中均存在卫生安全隐患和风险；农村居民家庭婚丧嫁娶办的各种酒席、宴席，一般采取自做或者承包的方式，卫生条件相对较差，并且食物储藏和加工方面未达到国家卫生合格标准。部分农村基层寄宿制学校食堂管理中存在着卫生管理不规范、设备设施卫生标准不合格、食品从业人员技术培训欠缺等问题，这些问题都容易诱发食物中毒事件。2020年10月19日，黑龙江鸡东县发生的因家庭聚餐食用酸汤子引发食物中毒事件，造成9人死亡。

1.2.2 重大传染病疫情

广大农村基层是典型的熟人社会，群众日常工作和生活交往的紧密性、人员关系的复杂性，使得以村组为单位或者以家族为单元的人员交往密切，加之公共卫生习惯和防控意识等问题，决定了进行重大传染病精准防控的难度大，开展流行病学调查难度大，进行隔离治疗难度大，一旦出现重大传染病疫情，就会迅速造成社区的快速传播，并且形成错综复杂的传播链。

1.2.3 饮用水污染、农药中毒和煤气中毒

农村基层饮用水污染的主要来源是工业污染、生活污染、农业污染，饮用水污染会造成急慢性中毒或引发肠道传染病。农民在农业生产施用农药过程中，尤其是配药、喷药及检修农药工具时，皮肤、衣服可能被药剂沾染，发生中毒。农村基层冬季取暖的原料以煤炭、柴火为主，如果房屋封闭严实，操作管理不当，夜晚熟睡之后，容易造成煤气中毒事件。

1.2.4 环境污染引发的公共卫生事件

常见的有工业生产原因导致了土壤污染、大气污染以及安全生产事故造成的危险化学品的爆炸和泄露等，这些都属于环境污染事件，而环境污染事件往往与公共卫生事件交织在一起，一旦处理不及时就可能会演变成公共卫生事件，例如，2015年11月23日发生在甘肃陇南西和县的尾矿库泄露次生重大突发环境事件和2017年4月发生在河北省廊坊市和天津市境内的津冀渗坑污染事件均对当地农村基层群众正常健康生活造成了一定影响。

1.2.5 重大自然灾害引发的公共卫生事件

气候灾害、地质灾害和地震发生之后，改变了环境中某些要素成分，容易滋生病毒、细菌，继而引发次生公共卫生灾害。农村地区是干旱、洪涝灾害、滑坡泥石流、地震等自然灾害的常发区和易发区，且相对于城市灾害抗逆性较差，故此，重大自然灾害容易引起肠道传染病、肾综合症出血热、流行性乙型脑炎、血吸虫病等疾病。

1.3 农村基层地区应对突发公共卫生事件应具备的基本能力

突发公共卫生事件从本质上属于突发事件，必然遵循突发事件应急处置的基本阶段和环节，即预防准备、监测预警、处置救援和恢复重建。遵照突发公共卫生事件的特点，结合当前农村基层实际，总结以往突发公共卫生事件应急处置实践经验，笔者认为农村基层应对突发公共卫生事件基本能力应当包括科普宣教能力、预防准备能力、资源配置能力、社会动员能力、医疗救治能力。

1.3.1 科普宣教能力

通过多种途径向农村人口普及和宣传医学科学知识，实质是全民公共卫生教育和健康教育，旨在有效预防疾病和培养健康生活习惯的基本措施。

1.3.2 预防准备能力

为预防突发公共卫生事件的发生，而事前采取的一系列物理预防、化学预防、工程预防和生物预防的保护性措施，以及制度准备、物资准备、设施准备和人员准备的计划安排，旨在预防公共卫生事件的发生或降低公共卫生事件带来的损失和危害。

1.3.3 资源配置能力

农村基层各医疗卫生机构所掌握和拥有的处置和应对突发公共卫生事件的资金、技术、设备、设施、物资、信息及人员等资源。

1.3.4 社会动员能力

突发公共卫生事件发生之后，县乡两级政府能够最大限度地动员社会资源的能力，动员群众参与到防控突发公共卫生事件中，形成综合防控和群防群控的工作格局。

1.3.5 医疗救治能力

在突发公共卫生事件中各医疗卫生机构诊疗救治疾病患者的医疗技术和水平。

2 农村基层地区公共卫生应急管理重点与难点

2.1 农村基层地区突发公共卫生应急管理重点

2.1.1 公共卫生处置重点主体：县乡两级政府

按照《突发事件应对法》的规定，突发事件应急管理坚持属地化管理原则，即突发事件发生地的县级及以上人民政府作为本辖区处置突发事件的主体。由此可见，农村基层突发公共卫生事件的主体理所应当是事发地的县级人民政府。与此同时，近年来社会治理领域实施的网格化管理和精准化治理，社会治理主体逐渐向基层下沉，社会治理的最小单元逐渐向基层社区分割，因此，乡（镇）人民政府的应急管理职能愈来愈强化。

基于此，县乡两级政府共同作为农村突发公共卫生事件处置重点主体，相比较而言，县乡两级政府各有优势，可实现优势互补。县级政府拥有掌握较多的应急资源、较专业的应急队伍、较成熟的应急制度、较完整的应急体系，乡政府拥有贴近人民群众、熟悉当地风险情况、了解当地风土文化、掌握群众应急心理等优势。在农村突发公共卫生事件应急治理中，在明确各自的职责分工、发挥各自比较优势的基础上，两级政府如何统筹协调、相互配合、形成工作合力，以应对和处置各类突发公共卫生事件是至关重要的问题。

2.1.2 公共卫生服务的重点供给方：三级医疗网络体系

经过数十年的公共卫生实践发展和积极探索，我国农村基层已经形成了县乡村三级医疗卫生网络体系，该网络体系作为农村公共卫生服务的重点供给方，承担着农村人口的基本公共卫生服务和突发公共卫生事件的医疗救治职责，在促进农村人口健康生活和服务农村经济社会健康发展发挥了极其重要的作用。县级主要包括县医院、县中医院、县妇幼保健院、县疾病预防与控制中心和县卫生监督所，县级医疗机构随着医疗体制改革的深入推进，全面实现“提质增效”战略，扎实推进县级医院学科建设、基础设施建设和信息化建设水平，使县级医疗机构的诊疗能力和医疗水平有了明显提升。县级公共卫生机构的建设和发展是伴随经过2003年“非典”和2019年的新冠肺炎疫情的现实冲击、真实反映和反思后，其职责功能逐渐清晰化，社会地位提高，预防和监测水平逐步提升[1]。乡级主要包括乡镇卫生院和私人医疗诊所。乡镇卫生院自2002年国务院推进乡镇卫生院改革之后，明确了乡镇卫生院的隶属关系、职责权限、人员编制、经费预算、业务范围等。逐步加大了对乡镇卫生院的财政投入，改善基础设施，与此同时，在新农合医疗保险、分级诊疗制度和全科医生培养的“规培计划”等一系列政策引导下，释放了巨大的政策红利，使乡镇卫生院的门诊量和住院人数有一定程度的增加，带动了乡镇卫生院的业务发展，使乡镇卫生院具备了条件，能够为一般的突发公共卫生事件提供医疗救治服务。村级主要包括村卫生室和乡村医生。在脱贫攻坚过程中，为解决“两不愁三保障”问题，实施了标准化村卫生室建设，并实施乡村一体化建设，把村级卫生室建设纳入到乡镇卫生院建设的重要组成部分。同时，提高乡村医生的待遇，根据乡村医生开展基本公共卫生服务实际工作量、质量和群众满意度，经绩效评价后拨付相应的基本公共卫生服务经费。

2.1.3 公共卫生重点场所：农村寄宿制学校

突发公共卫生事件的首要特点就是危害对象的群体性，这就决定了人群聚集和人口集中的场所和区域是重点场所。近年来，学校安全管理仍然存在许多问题，各种学校安全事件时有发生，特别是各种农村寄宿制学校由于安全管理不到位、公共卫生要求不严格等因素导致公共卫生安全事件常有发生。农村人口居住的方式是以家庭为单位的院落式居住模式，并非城市的集中小区居住模式，因此，农村基层形成人群聚集的主要是以乡镇街道集贸市场为重点的动态型公共场所和以农村寄宿制学校为重点的稳定型公共场所。农村寄宿制学校突发公共卫生事件应急处置是一个涉及教育部门、卫生部门，以及当事学校、学生、学生家长、老师、以及当地群众等多个层面的系统工程。尽管事件的行政责任机构只包括卫生、教育机构及当地政府，但事件处置涉及学生、家长、社会公众等多个对象，其危害殃及千家万户。任何一个处置环节存在疏失，都将直接影响到突发公共卫生事件是否演变为影响社会和谐问题。

2.1.4 公共卫生重点关注人群：老人儿童

突发公共卫生事件侵害的客体是特定人群的身体健康和心理安全，但是个体差异性导致同一事件对不同个体产生的损害程度是有别的，这就意味着个体的免疫能力和抗击病毒、细菌侵害能力是公共卫生事件造成危害损失应当予以考虑的一个重要因素。老年人由于基础性疾病干扰以及机体自我免疫能力的下降，如若遭受公共卫生事件，造成的危害较重；儿童由于身体发育尚未完成、机体抗击外来侵害的能力较低、自我保护意识和自我保护能力有限，其遭受公共卫生事件的风险较高，这就必然导致的结果是老人和儿童成为突发公共卫生事件重点关注人群。与此同时，在农村基层青壮年外出打工，留守老人和儿童成为一种普遍的社会现象，留守老人和儿童均是社会弱势群体。

2.2 农村基层地区突发公共卫生应急治理的难点

2.2.1 突发公共卫生事件应急处置体系

突发事件应急处置的两大关键要素是应急处置能力与应急处置体系。其中，应急处置体系是根本、是基础，至关重要。突发公共卫生事件应急处置体系包括监测预警体系、医疗救治体系、医疗物资储备体系、应急指挥体系、协同应急体系，这五大体系共同构筑起了突发公共卫生事件的预防与处置的安全网。农村基层突发公共卫生事件应急处置体系不够健全、不够规范，尚处于基础发展阶段，健全完善突发公共卫生事件应急处置体系是一个庞大系统工程，需要物力、财力、人力、技术、信息和制度资源的全面投入。

2.2.2 食品安全监管与监测

食物中毒是农村基层地区常发的一类突发公共卫生事件，预防该类的事件的发生关键在于做好食品安全监管与监测。食品安全监管是指食品药品监督管理部门对食品是否安全进行的监督与管理，目的是使市场上的一切食品都处于安全状态。食品安全监测是指食品药品监督管理部门把食品监测数据上传到食品安全信息监测平台，通过数据处理技术，结合食品安全专业知识，进行科学预测与评估，并采取相应的对策对可能发生的危机进行有效的预防与控制。食品安全和食品监测的质量与效果主要取决于监测范围大小、食物样本容量、监测技术程度、监管力度强弱、专业队伍能力等因素[2]，这些因素实质就是集中反映在专业队伍、设备设施和投入资金，而这三个方面均是农村基层食品监督监测工作的短板和弱项。

2.2.3 公共卫生健康教育与健康促进

健康教育与健康促进是一项低投入、高产出、高效益的公共卫生策略，在学校、医疗卫生机构、卫生场所、社区等场所开展健康教育与健康促进，最大限度地保障了健康教育与健康促进对最广泛民众的覆盖，是促进健康公平性的基础[3]。农村基层在公共卫生健康教育与健康促进方面存在着先天不足和后天劣势，具体表现在：健康教育与健康促进的公共卫生资源落后，载体和手段欠缺，方式与方法简单，覆盖面相对狭小，受灾的接受意愿和接受能力相对低下，诸如此类的问题势必为公共卫生应急治理带来的实践难题。

2.2.4 医疗诊断与救治水平

医疗诊断与救治水平是突发公共卫生事件应急治理的核心因素，直接决定着能否实现早发现、早报告、早诊断、早治疗的“四早”目标。农村基层医疗卫生机构由于历史原因、经济原因、体制原因和市场原因，导致了基层医疗资源匮乏、医疗条件落后，医疗诊断与救治水平低下，突出表现为：卫生基础设施薄弱，医疗设备短缺，医疗机构业务用房严重不足，结构不合理、功能不完善，附属设施不健全，医疗设备落后、配置不足，医疗服务能力不强，不能满足农村群众的就医需求。急救专业医护人员短缺，缺少专科、全科医生，技术力量薄弱，应急反应和救治能力不强。

3 提升农村基层地区公共卫生应急管理能力的对策建议

3.1 健全公共卫生应急管理体系

健全完善工作机制、加强资金投入、强化政策引领，全面提升基层医疗机构的业务水平，构建县-乡-村三级医疗服务体系。加强疾病预防控制体系建设，提升疫情监测预警和应急响应能力。完善信息共享机制，强化执法监督，推动形成机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的多元化综合卫生监管体系。建立突发公共卫生事件应急处理办公室，完善突发公共卫生事件应急指挥系统，加快突发公共卫生事件监测预警体系建设，落实人员编制和经费，制定完善相关应急预案，定期专门强化培训和定期演练，以便应对突发公共卫生事件的发生。

促进医疗机构与预防机构业务融合发展。健全科学研究、疾病控制、临床治疗的协同机制，整合临床、公共卫生及健康教育资源，实现公共卫生服务与医疗服务高效协同、无缝衔接。提高卫生应急处置能力，培养疫情形势研判、现场流行病学调查、实验室检测等人才，推进疾控中心和医疗机构共同参与的慢病防、治、管、教“四位一体”医防融合服务模式。加大乡镇卫生院、社区卫生服务中心全科医生和公共卫生人才的引进和培养，提高基层公共卫生服务水平。

3.2 强化基层公共卫生基础能力建设

基层公共卫生机构重点加强实验室建设，重点配齐设备设施，不断提升监测检验能力。重点实验室建设包括：生物化学实验室、艾滋病初筛实验室、细菌分离培养实验室、寄生虫病病原实验室、PCR核酸检测实验室、免疫学实验室、水质及常见毒物和化学污染因素实验室。重点设备设施包括：生物安全柜、离心机、高压蒸汽灭菌器、酶标仪、洗板机、紫外-可见分光光度计、离子色谱仪、原子荧光分光光度计、火焰-石墨炉原子吸收仪、气相色谱仪、全自动生化分析仪、流动注射仪、恒温培养箱等。基层医疗机构重点改善基础设施，加强人才培养力度，提升医疗服务水平。县级医疗机构重点推进急危重症救治中心、县域医学中心建设，培育优势学科，实现检验、心电、影像中心100%全覆盖。乡镇卫生院重点加强办公条件和业务用房建设，深入推进乡镇卫生院的职工周转房建设，改善水、电、暖、气、信息等基础设施和条件[4]。通过拓宽人才引入渠道、提高人才队伍待遇、强化人才培养管理和优化人才评价机制等措施，全面加强基层医疗机构人才培训力度。

加强基层公共卫生医疗机构信息化基础设施建设力度，提高业务系统数据利用率，利用网络基础数据录入，降低基层人员报表、数据整理压力。县级医院积极推进“互联网+医院”，鼓励医院、医务人员在线开展部分常见病慢性病诊断、远程医疗、健康咨询、健康管理等服务。适时更新乡镇卫生院和社区卫生服务机构信息管理系统，并实现与新农合、公共卫生管理系统互联互通。继续做好全民健康信息平台建设，努力实现互联互通、数据共享的远程医学信息平台，实现县级医院和乡镇卫生院与省人民医院之间远程医疗系统全覆盖。

县卫生行政部门积极组织建立卫生应急物资储备、生产、调拨、配送和监督管理制度，充分利用市场资源和商业储备，建立卫生应急物资统计和联运工作机制[5]。按照统一规划、分级储备的原则，制定卫生应急物资储备目录和标准，合理确定储备种类、方式和数量。加强野外条件下的卫生应急队伍装备建设，包括野外条件下应急指挥设备、疫病防控快速检测设备、急救物资储备设备、远程会诊系统、应急人员生活和后勤保障车辆与设备等，以适应各类突发事件现场卫生应急处置需要。

3.3 提升基层公共卫生医疗能力

3.3.1 推进乡镇卫生院和村卫生室一体化建设

加强乡镇卫生院基础设施建设、信息化建设和专业队伍建设，持续提升乡镇卫生院的医疗服务能力。行政村全部建成标准化村卫生室，配备合格村医，全面落实在岗村医养老保险政策和离岗村医退养补助政策，提高乡村医生待遇。村医每周1天或每月4天到乡镇卫生院开展临床实践，接受临床带教指导。推进乡村一体化建设，加强村卫生室规范化建设，使村卫生室能够承担一些公共卫生服务职能，包括健康体检、疫苗接种、公共卫生知识宣讲、健康问询、居民健康档案登记以及常用药的销售等基础性服务工作。

3.3.2 加快紧密型医联体建设

医联体建设是当前及今后一个时期提升基层医疗能力水平的一个重要举措，以医联体建设为载体，引导优质医疗资源下沉，持续推进基层临床医学中心建设，探索第三方绩效评估机制，切实提高中心建设水平。通过专科联盟建设和战略合作框架协议，三级甲等医院充分利用资源优势和技术优势带动和帮扶基层医院提升医疗服务水平，在现有的医联体建设基础上，要更加注重质量、品质和实效，推进紧密型医联体建设，从技术、服务、管理、设备、制度和队伍全方位进行帮扶提升。积极开展县级医院重点学科建设，县区医院与乡镇卫生院全部实现远程会诊。

3.3.3 加强公共卫生健康教育

农村健康教育宣传要进学校、进村镇、进家庭，利用世界卫生日、无烟日、人口日、国际家庭日等特色时机，开展健康教育集中宣传服务活动。创新健康教育宣传模式，村卫生室设置以基本公共卫生服务内容为主的健康文化墙，图文并茂，宣传基本公共卫生知识，乡镇卫生院设立微信公众号定期发布宣传公共卫生服务信息，县级医疗机构可探索与当地电视台合作，定期播放国家基本公共卫生服务公益广告和宣传片，尝试开设健康访谈栏目。