推拿治疗小儿脑瘫研究进展

单娥仙，余恒希，闵彦清，李 尹，王愿望，邰先桃

(云南中医药大学,云南 昆明 650500)

小儿脑瘫，又称小儿脑源性瘫痪，是指出生前到出生后一个月内由各种原因导致的非进展性脑损伤或者脑发育异常，引起中枢性运动障碍、姿势发育异常、活动受限等症候群，常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，部分患儿出现智力低下、语言障碍、癫痫等并发症[1-2]。据世界卫生组织(WHO)报道：小儿脑瘫发病率约1‰～5‰，其中发达国家约2‰～3‰，我国约1.8‰～4‰[3]，我国脑瘫患儿约有400～500万，其致残率达42%～45%[4]。临床上以脑神经细胞再生困难为特点，其病程长、难治愈、致残率高，给患儿、家庭及社会造成极大的痛苦和沉重的负担。按疾病表现形式分为痉挛型、不随意运动型、共济失调型和混合型。

1 推拿治疗脑瘫患儿的作用机制

小儿脑瘫属于中医“五迟”“五软”“五硬”“胎弱”范畴[5]。中医认为，脑瘫是由于先天胎禀不足、肝肾亏损、精气未充或后天失养所致。肾藏精，主人体一身之髓，为先天之本，主生长发育，肾精不足、水不涵木，则脑髓失充、气血失调，五脏六腑、四肢百骸、肌肉筋骨失养，患儿生长发育迟缓、肢体屈伸不利、关节强硬或挛缩，加之久病多虚多瘀，致瘀血阻络、经脉不通，出现智力低下、反应迟钝、运动障碍、语言不清、吞咽无力、流涎、四肢运动障碍等症状[6]。脑为元神之府，脑与督脉、膀胱经关系密切，督脉为阳脉之海，督脉通过患儿的脑腑间接地调节机体阴阳平衡，肝经通过交会穴连接任脉，任脉为阴脉之海，督脉和肝经交汇于脑部，连接五脏六腑，对大脑、脏腑和四肢官窍进行调节。脾主运化，为气血生化之源，为后天之本，在体合肌肉。人体的经络内连脏腑，外络肢节，上达脑户，是运行气血、沟通上下、调节阴阳的通路。推拿疗法作为中医特色疗法之一，在小儿脑瘫康复中起着至关重要的作用。推拿从中医学整体观出发，以中医理论为指导、以经络学说为基础，根据患儿的生理病理特点，以揉、按、推、拿、压、摇、扳、捏脊为主要手段，在患儿体表特定穴位或部位进行手法操作，通过对经络、穴位、肌肉、关节和神经组织进行机械刺激，以通调督脉、振奋督阳、滋养脑髓、开窍醒脑、培补肝肾、通经达气、调和阴阳，促进患儿局部和全身血液循环、增加脑部供氧量、修复受损神经元、改善脑部功能障碍、平衡阴阳、调整脏腑、疏通经络、行气活血，达到恢复功能、助长益智、强身健体、防病治病的目的。推拿借助经络、特定部位和穴位，给患儿机体良性的物理刺激，使机体产生由表及里、由外到内的反应性变化，从而改善局部和整体血液循环、恢复大脑正常的兴奋性和抑制性、使脏腑组织血液功能达到相应的平衡状态。研究表明，推拿通过培补肾精、充填髓海、疏通经络、行气活血、调整脏腑、理筋整复、滑利关节，改善患儿的肌力、肌张力、增加患儿关节活动度、恢复肌肉组织弹性、提升关节的活动性和稳定性、集中患儿注意力、促进脑瘫患儿智力和体格发育，矫正脑瘫患儿先天禀赋不足、后天失养所导致的一系列功能障碍[7]。

2 推拿在小儿脑瘫中的应用研究

2.1 改善痉挛型脑瘫患儿的肌力、肌张力 耿鹏[8]用推拿结合肌内效贴治疗84例痉挛型脑瘫患儿足踝部肌张力增高，对足部高肌张力状态用一指禅推法、丁氏滚法进行小腿胫前肌、三头肌、腓骨长短肌、胫骨前后肌等肌群进行推拿，在充分放松患儿各部控制肌群后，采用扳法、摇法改善关节活动度，调节踝关节内各小关节，矫正异常姿势，并对太溪、昆仑、三阴交、悬钟、涌泉等穴位进行刺激，结果能有效改善脑瘫患儿足部肌力、肌张力增高状态。张连芬[9]用针灸推拿联合挑治对80例肌张力增高的痉挛型脑瘫患儿进行治疗，发现可明显降低患儿的肌张力，改善临床症状。洪文扬等[10]以揉、按、推、压、扳、摇等推拿手法对105例痉挛型脑瘫患儿进行治疗，结果显示能有效恢复患儿的肌张力和运动功能。

2.2 改善脑瘫患儿粗大运动功能 王旭龙[11]用推拿联合药浴治疗76例脑瘫患儿粗大运动功能障碍，对患儿肌肉及姿势异常部位进行按、揉、点等穴位手法操作；对异常关节用扳、摇等手法进行矫正以提高关节活动度；用一指禅推法、指压法、按揉法对四肢、脊柱两侧、髋关节进行按摩揉捏，证明推拿能有效提高脑瘫患儿粗大运动功能。屠长兰[12]用推拿按摩结合现代神经运动发育疗法治疗72例肌张力低下型脑瘫患儿，比较患儿治疗前后粗大运动功能改善情况，总有效率91.7%，得出推拿按摩结合现代神经运动发育疗法能有效改善肌张力低下型脑瘫患儿粗大运动功能。张晖[13]用按压、按揉、拿、擦、扫散等方法推拿患儿百会、四神聪、大椎、风池、命门、至阳、关元、合谷、环跳、阳陵泉、风市、昆仑、筋缩等穴位，同时对四肢屈肌和头部进行推拿，拿风池和颈段棘旁肌肉，通过对52例脑瘫患儿进行研究，得出推拿结合功能训练有利于脑瘫患儿粗大运动功能的改善、提升上肢关节运动能力、改善患儿生活质量。杨江[14]采用针推治疗21例痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能障碍，评定患儿粗大运动功能，结果针推对小儿脑性瘫痪粗大运动功能障碍有明显疗效。傅晓燕等[15]用推拿配合针刺及神经发育疗法对60例痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能障碍进行治疗，结果粗大运动功能显著优于治疗前，得出推拿配合针刺及神经发育疗法能显著提高痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能。

2.3 改善脑瘫患儿精细运动功能 杨芝仙等[16]采用三步解痉推拿法(循经通络放松法、点穴牵拉解痉法和舒筋通络整理法)治疗痉挛型脑瘫患儿手精细运动功能障碍取得良好效果。根据心藏神、主神志，通过激发心经、心包经穴气以养心通络，促进患儿智能、思维、认知发育，促进手-眼协调，改善患儿精细运动障碍。牟宪慧等[17]用指针推拿治疗40例脑瘫患儿精细运动障碍，通过Peabody运动发育量表进行评估，得出指针推拿法结合康复训练对痉挛型脑瘫患儿精细运动有良好改善作用。陈冬冬等[18]用运动发育推拿法治疗45例脑瘫患儿精细运动功能障碍，结果肌张力有所降低，抓握、手眼协调能力有所提高，得出运动发育推拿法对小儿脑瘫精细运动功能障碍有明显效果。李新剑等[19]用指针推拿法对84例脑瘫患儿进行研究，施治后患儿抓握及视觉运动整合功能明显提高，得出指针推拿法能有效改善脑瘫患儿精细动作并提高发育商。戚金飞等[20]用引导式教育结合推拿治疗重度脑瘫患儿活动能力，通过对11例患者进行研究，结果提示引导式教育结合推拿可以更好地改善重度脑瘫患儿的精细运动功能。朱虎等[21]对21例脑瘫患者采用个性化推拿法结合常规康复治疗，结果个性化推拿配合24 h肌张力姿势管理和常规康复结合能明显改善脑瘫患儿上肢精细运动功能。

2.4 改善脑瘫患儿肢体运动功能，提升运动发育指数，提高生活质量 李翠芳[22]用揉、按、推、摇、压等推拿手法联合针灸治疗120例脑瘫患者，通过纠正患儿不良姿势、调节患儿肌肉功能状态，比较患肢的Barthel指数和Ashworth评分，结果能有效改善患者肢体运动功能、提高生活质量、促进患者预后和临床治疗效果。赵宿睿[23]用现代康复理念结合针灸推拿对小儿脑瘫进行治疗，将94例脑瘫患者随机分成对照组与治疗组，对照组实施现代康复理念的临床治疗，治疗组在对照组基础上加用针灸推拿疗法，搓摩患者胁肋、按摩患者腹部、揉捏患者四肢，通过活动关节增加肌肉收缩性，比较两组治疗前后肢体运动功能(GMFM)、日常生活能力(Barthel指数)以及最终康复效果，得出现代康复理念结合针灸推拿的康复效果更好，能有效改善患儿的肢体运动能力，提高日常生活能力。娄丹等[24]为探讨推拿按摩对脑瘫患儿运动功能发育的影响，将74例脑瘫患儿随机分成两组，对照组用单纯运动疗法，观察组用捏拿等推拿放松手法配合牵张手法进行治疗，结果捏拿类放松手法配合牵张手法对脑瘫患儿的运动功能发育有积极作用。张姝妤等[25]用运动发育推拿法联合针灸治疗脑瘫患儿，将200例脑瘫患儿随机分成对照组和治疗组，每组100例，对照组给予针灸治疗，治疗组在对照组基础上加运动发育推拿法，操作主要以揉、按、推、摇、扳、压等手法为主，结果运动发育推拿法联合中医针灸能够明显改善患者的肢体运动功能，提升日常生活质量。秦志伟[26]以按、揉、推、压等推拿手法为主，根据患儿发病部位和情况进行针对性的推拿，矫正不良姿势，调整肌肉骨骼关节异常状态，通过对80例患儿进行研究，结果显示运动发育推拿法联合中医针灸能明显改善脑瘫患儿运动功能并有助于智力发育的改善。端知措等[27]根据经络走向，运用捏、推等推拿手法与针灸联合对86例脑瘫患者进行治疗，观察智力发育指数(PDI)与运动发育指数(MDI)，结果疗效明显，值得临床推广应用。姚志勇[7]用推拿按摩疗法治疗48例脑瘫患者，分析治疗前后踝关节的活动度和GMFM评分，结果治疗后踝关节的活动度和GMFM评分优于治疗前，表明推拿按摩能显著改善脑瘫患者踝关节活动度和GMFM评分，且预后及生活质量良好，具有临床应用价值。

2.5 提升脑健康指标，改善脑瘫患儿智力发育水平和心理运动发育水平 赵卫东等[28]以“推五经”为核心，以“五行助制”和“推经治脏”为基本准则，用刘氏推拿结合针灸治疗89例脑瘫患者，通过开窍(开天门、推太阳、掐总筋、推坎宫)、推五经、掐揉百会和印堂穴、捏脊、关窍法对脑瘫患儿进行治疗，平衡阴阳、调节脏腑功能、疏通经络、调和气血，刺激患者肌肉和神经组织、增强机体免疫力、恢复患者大脑皮层功能，结果能明显改善患者脑健康指标。杨华[29]沿经络走形方向，用针灸结合小儿推拿治疗60例脑瘫患儿，用按、捏、推、拿等手法，点压肝俞、肾俞、命门、环跳、承山、昆仑等穴位，总有效率达93.33%，得出针灸结合小儿推拿可有效改善脑瘫患儿运动发育指数(MDI)与心理运动发育指数(PDI)，提升临床治疗总有效率，值得临床推广应用。苏海波[30]用刘氏小儿推拿法对36例脑瘫患者进行复苏、推五经、按印堂、搓老龙、按百会、搓精灵等治疗，发现刘氏小儿推拿法能改善患儿智力和行为，缩短疗程，改善粗大运动功能。贾飞勇等[31]采用推拿按摩、运动功能训练、中药熏蒸、高压氧等综合疗法治疗116例脑瘫患儿，治疗前后用Gesell发育量表进行智能评估，计算粗大运动、精细运动、适应性、语言及个人社会等功能区的发育商，比较治疗前后总发育商和不同智能结构区的变化，经3个月治疗后，患儿的粗大运动、精细运动、适应性、语言及社会适应5个功能区的发育商和总发育商较治疗前有明显提高，提示综合康复治疗不仅能改善脑瘫患儿的姿势异常和粗大运动功能，而且对精细运动、适应性、语言、社会适应智能区及总发育商均有提高作用，其机制可能为反射性地调节大脑皮层功能，增加颅内血液循环，促进脑细胞代谢，促进脑瘫患儿脑细胞功能重建和代偿。

2.6 改善脑瘫患儿流涎症 谢安树等[32]用针刺推拿治疗脑性瘫痪流涎症，将48例流涎脑瘫患儿随机分成两组，对照组给予中药穴位贴敷和口舌操训练，观察组在对照组的基础上加针刺、推拿疗法，治疗时有节律地轻揉面颊内外侧、口唇四周，摩擦齿龈，按压舌根，被动上抬下颌，压迫承浆、涌泉穴，结果针刺推拿配合康复治疗能增加脑瘫患儿脑血流量、促进局部肌肉收缩、控制流涎症、提高生活质量，且疗效安全。

2.7 改善脑瘫患儿吞咽功能障碍 孙双全等[33]用捏脊推拿联合针刺治疗小儿脑瘫的吞咽功能障碍，将78例吞咽功能障碍患者分为试验组和对照组，对照组给予针灸治疗，试验组给予捏脊推拿联合针刺治疗，对两组吞咽功能进行对比分析，结果试验组吞咽功能明显优于对照组，得出捏脊推拿联合针刺治疗能有效改善脑瘫患儿吞咽功能。贺贞等[34]用穴位按摩结合口腔感觉促进技术治疗脑瘫患儿吞咽功能障碍，将62例吞咽障碍患儿随机分成观察组和对照组，对照组用常规吞咽和口腔感觉促进技术治疗，观察组在对照组的基础上给予口面部穴位按摩刺激，结果观察组总有效率达90.32%，显著高于对照组，得出穴位按摩结合口腔感觉促进技术可有效改善脑瘫患儿吞咽功能障碍的程度及症状。

2.8 改变脑瘫患儿微量元素含量 程宾等[35]用捏脊疗法研究脑瘫患儿微量元素含量变化与临床疗效之间的相关性，将80例患者随机分成治疗组和对照组，在第1、29、85天抽血测定Fe、Zn、Cu、Cd等微量元素，发现Fe、Zn、Cu含量变化与临床疗效呈正相关，Cd含量变化与临床疗效呈负相关，说明捏脊疗法能改善微量元素含量，对脑瘫患儿康复有促进作用。韩玲[36]采用揉、搓、推、捏、拍打等推拿手法疏通经络，改善局部血液循环，降低肌张力，缓解肌痉挛，增强肌肉活动，在一定范围内能提高人体必需的微量元素Fe、Zn、Cu的含量，降低非必须元素Cd的含量，利于核酸和蛋白质的合成代谢，利于脑、神经系统、运动系统的发育，对脑瘫患儿的临床康复有促进作用，通过对52例脑瘫患儿进行研究，总有效率达96.2%。

2.9 改善脑瘫患儿临床综合症状及功能 郭洪科等[37]用针灸与推拿联合治疗70例痉挛型脑瘫患者，将患儿分成对照组和治疗组，对照组给予运动疗法，治疗组在对照组的基础上加针灸与推拿治疗，比较两组患者临床症状改善情况、治疗前后综合功能评分，结果针灸与推拿联用能显著改善痉挛型脑瘫临床症状、恢复机体功能。胡晓丽等[38]根据小儿生理病理特点，将传统的捏脊疗法进行改良，提出“脊背六法”，用于治疗49例小儿脑瘫患者，得出脊背六法推拿对脑瘫患儿有良好的临床疗效。

3 结 语

小儿脑瘫主要是由于发育期中枢神经系统损害所致，可发生在宫内、分娩过程或出生的前两年，是以姿势异常和运动损害为主的非进行性临床综合征，常导致儿童残疾的发生，属于中医“五迟”“五软”“五硬”“胎弱”范畴，治疗遵循“早发现、早诊断、早治疗”原则。西医以综合性治疗为主，涉及运动功能训练、物理因子治疗、作业治疗、语言矫正、仪器辅助、药物干预、矫形外科、神经外科等疗法。国内则在西医治疗的基础上加入中医特色疗法，主要以针灸、推拿为主，以获得更佳的治疗效果。推拿常与针灸、综合康复疗法并用，相辅相成，以促进脑瘫患儿整体功能、全方位功能恢复为目标，通过对背部督脉、膀胱经、肝经、肾经等经络腧穴进行手法刺激，使推拿信号通过经络穴位传入大脑皮层，加强大脑皮层的调节功能，使兴奋和抑制处于相对的平衡状态，再通过支配相应脏腑的神经传至脏器，使脏器产生相应变化，促进脏腑组织的功能恢复，增加供血，改善微循环、细胞供氧和代谢功能，减少有害物质的产生，达到“内调脏腑，外治肌肤”的目的[39]。临床上通过改善肌力、肌张力来缓解痉挛；通过协调运动、增强肌肉活动能力、改善患儿粗大、精细运动和肢体运动功能，提升运动发育指数来提高日常生活能力；通过改善脑部供血、促进大脑的供氧、修复受损神经元来提高患儿智力发育水平；通过调节人体免疫系统的功能来维持人体防御机能的平衡。小儿出生后脑发育迅速，最旺盛时期在0～3岁，婴幼儿大脑具有很强的可塑性，通过推拿给予足够的运动和感觉刺激，促进脑细胞的发育和髓鞘形成。督脉为“阳脉之海”，统率周身之阳气，小儿为“纯阳之体”，生长发育旺盛，通过捏脊等推拿手法刺激督脉、振奋督阳、激发周身经脉之阳气，促进脑瘫患儿的形体发育和智力发育；通过刺激脊髓分出的调节内脏器官的自主神经来改善内脏活动，达到整体功能的平衡。因此，在小儿脑瘫的康复治疗中，督脉、膀胱经、肝经、肾经及捏脊、推、拿等方法发挥着重要的作用。研究证明，在婴幼儿时期，给予适当的经络刺激，刚发育起来的神经突触很容易发生改变，通过推拿背部督脉、膀胱经、肝经、肾经等经络腧穴，有助于受损大脑的发育和损伤部位的修复，且年龄越小治疗效果越好。

本文查阅了近十年50余篇文献，总结得出推拿不仅可以改善脑瘫患儿的肌力、肌张力；促进脑瘫患儿肢体运动发育(包括粗大运动功能、精细运动功能和关节活动度)，提升运动发育指数，提高生活质量；提升脑健康指标，改善脑瘫患儿智力发育水平和心理运动发育水平；改善脑瘫患儿流涎症和吞咽功能障碍，推拿还可以改变脑瘫患儿的微量元素含量、改善临床综合症状。但推拿单独用治脑瘫的情况较少见，目前多与其他疗法联合应用，缺乏单一的对比性研究和多重性比较研究；推拿临床治疗尚存在欠规范、缺乏系统化、规范化的大样本、多中心的研究；目前尚无针对性的测评体系。如何进行系统化、规范化的临床设计，形成安全有效、针对性强的推拿操作手法和推拿处方，发挥中医疗法的特色和优势将是我们今后努力和拓展的方向。