子宫内膜息肉切除术后预防复发中西医治疗进展

郝雪芳，闻 姬

(1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学第二附属医院生殖医学科，山东 济南250001)

子宫内膜息肉(Endometrial polyps,EP)是由于子宫内膜组织在多种因素的刺激下，上皮细胞、局部血管、纤维间质及腺体增生隆起，在宫腔内形成占位性赘生物。大约50%的异常子宫出血和35%的不孕症与EP有关[1]，术后息肉复发可能导致症状再次出现，且有一定恶变率。根据息肉数目和随访时间差异，息肉术后复发率在2.5%～43%[2]，随着年龄和体重指数的增加恶变率可达12.9%[3]。探讨如何应对息肉术后复发的难题具有重要意义。下面就临床预防EP切除术后复发的中西医有效治疗途径进行综述。

1 期待治疗

无症状的绝经前妇女中，部分较小的功能性息肉(直径<1 cm)可以自发消退[4]。然而，一项回顾性研究表明，预期治疗的息肉生长速度差别很大，单个息肉的生长模式不能准确预测[5]，因此常规的无症状息肉超声监测收益甚微，鼓励妇女报告临床症状再决定是否需要治疗。

2 西医治疗

EP复发的机制尚不明确，多认为与壁膜炎症刺激、雌孕激素失调、细胞增殖凋亡失衡、细胞因子表达异常、遗传因素[6]等有关，常用的治疗方式有息肉切除联合激素类药物治疗、左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)、再次手术治疗等。

2.1 激素类药物 EP发生于子宫内膜基底层，因此切除病灶后极易复发，术后常联用孕激素、雄激素、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)、短效避孕药等激素类制剂改善其预后。孕三烯酮是中等强度孕激素药物，具有拮抗孕激素、雌激素和类雄激素作用，研究表明术后使用孕三烯酮治疗，可使增生期子宫内膜向分泌期转化，促使病灶萎缩，改善月经量，减少息肉复发率[7]，但多项试验对比认为其预防息肉复发的作用较LNG-IUS弱[7-8]。李燕等[9]对比电切术后联用GnRH-α与地屈孕酮片防治效果，随访示GnRH-α组在减少息肉复发、降低性激素指标、改善子宫内膜厚度及生活质量等方面更为明显(均P<0.05)。也有学者认为GnRH-α过于降低雌激素水平、费用高昂且有阴道萎缩等副作用，通常仅适用于短期用药[10]。新型短效避孕药多为雌孕激素复合制剂，EP术后联用去氧孕烯炔雌醇片，少量炔雌醇修复手术受损内膜，高效价孕激素对抗内膜高雌增生状态，有效减少息肉的复发[11]。第四代短效避孕药采用的孕激素屈螺酮已非常接近人体孕酮，在减少息肉复发率的同时避免了传统避孕药物引起的水钠潴留和体重上升现象[12]。

2.2 左炔诺孕酮宫内缓释系统 左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)可在宫内持续、低量释放左炔诺孕酮，使病灶直接暴露于高效价孕激素环境中，抑制内膜雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和增殖细胞核相关抗原Ki-67(Ki-67)表达，增高B淋巴细胞瘤-2基因(Bcl-2)表达水平[13]，从而诱导内膜凋亡萎缩，减少息肉的复发与增生。有前瞻性研究用含有13.5 mg左炔诺孕酮的LNG-IUS治疗低到中等风险的子宫内膜增生性息肉效果显著[14]。李经纬等[15]给予TCRP术后患者联合应用LNG-IUS 6个月后，息肉复发率和盆腔炎发生率均低于对照组(P<0.05)，同时血清抗炎细胞因子白细胞介素-4(IL-4)水平升高，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)和白细胞介素-6(IL-6)水平均显著降低(P<0.05)，表明LNG-IUS通过调节炎症反应降低术后复发率。与传统雌、孕激素药物治疗内膜增生病相比，ILG-IUS不会影响子宫体积，后期取出后可快速恢复生育能力，静脉血栓风险更低[16]，但其价格较为高昂，应考虑患者经济负担使用。

2.3 再次手术治疗 息肉频繁复发、异常子宫出血或长期接受三苯氧胺治疗患者选择子宫内膜去除术，能够有效减少异常阴道出血和病理超声表现，避免长期服药的困扰[17]。有研究对确诊绝经后子宫内膜息肉的患者行宫腔镜下子宫内膜切除术后，随访第6个月到60个月的成功率在95%～99.5%之间，患者报告对手术的满意率为90%[18]。但该方案不适用于有子宫内膜增生症或子宫内膜癌的患者，也不适用于有生育要求患者。息肉有恶变倾向或恶变患者可行全子宫切除术[19]。

3 中医认识与治疗

根据患者主要临床症状和体征，EP可归属于中医学中“月经量多”“癥瘕”“崩漏”“不孕”等范畴。有关息肉的论述最早见于《黄帝内经·灵枢》：“癖而内着……息肉乃生”，《景岳全书》记载“瘀血留滞……渐成癥矣”，《妇科玉尺》认为“离经蓄血”和“热血凝结”是其主要病机。子宫内膜息肉的中医辨证论治虽不尽相同，但都不离“瘀”，治疗EP以化瘀为要。

3.1 化瘀散结 《女科经纶》云：“积聚癥瘕皆属血病”。邪气与血相搏，气滞血停成瘀；或情志不舒，气逆血留成瘀；或素体虚弱，气虚血滞成瘀，以上均可导致气血运行失调，瘀留胞宫。“瘀”既是病理产物，也是病理因素，瘀结于血室，损伤胞络，血不归经而致月经过多，症瘕积聚而致女性不孕。故防止EP的复发治疗当消癥散结，祛瘀生新，重在活血化瘀。有相关EP的中医证素统计分析，病性证素出现频率最高的为血瘀+气滞，其次为血瘀[20]，李雅静等[21]数据挖掘发现治疗EP使用频率最高的药物种类为活血化瘀药、补虚药、清热药、止血药、温里药。研究指出活血化瘀类中药具有改善血液流变学、调节血管内皮功能、改善微循环等药理作用，还可以减轻炎症反应，调节细胞增值与凋亡，抑制组织异常的增生[22]。龚巍等[23]应用化瘀生新，调经止痛的生化汤对TCRP术后EP患者进行了研究，观察组和对照组治疗后月经经期、经量、子宫内膜厚度均有所下降，且使用生化汤治疗的观察组效果优于使用屈螺酮炔雌醇片的对照组，随访息肉复发率更低，均具有统计学意义。林晶等[24]对TCRP术后患者通过祛瘀活血、散结消癥的中药治疗3个月后，中药组的中医症候积分和子宫内膜Ki-67表达明显降低，其指标下调水平均低于妈富隆组及空白对照组(P<0.05)。蒋婴等[25]临床研究表明通过化瘀散结法中药口服联合外敷方治疗TCRP术后的子宫内膜息肉患者49例，该观察组Ki-67、Bcl-2表达均较治疗前下降，且观察组表达下降更明显(P<0.05)，并猜测通过调节细胞的增殖与凋亡是预防EP术后复发的可能机制之一。

3.2 化痰散结 肝脾失运化，则气机郁结而致津液运行障碍聚而为痰湿，痰湿内生，又可阻遏气机而致瘀血产生，瘀血、痰湿等有形之邪汇聚胞宫，胞络不通，受孕困难。《慎斋遗书》云：“癥瘕积聚……其夹食夹痰”。朱丹溪认为症瘕积聚为有形之物，因体内痰湿夹杂瘀血相互作用而成。《沈氏女科辑要》提出母体不虚而久不受孕者，可能是“脂膜塞胞”。夏敏主任认为该病痰湿、瘀血是结果，脾虚为本质，治疗以健脾化痰，消癥散结为主[26]。曾苑玲等[27]将中医辨证为痰湿瘀滞型EP患者随机分为两组，术后分别给予炔雌醇环丙孕酮片和苍附导痰汤加味治疗，6个月后检测示中药组子宫内膜厚度、血红蛋白水平与西药组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且服用中药组患者术后阴道出血、经期延长、感染等并发症和术后复发率分别低于对照组17.5%和15%，结果表明燥湿化痰，健脾行气的苍附导痰汤能够显著改善痰湿瘀滞型EP患者的预后。另一项TCRP联合苍附导痰汤治疗痰湿夹瘀型EP合并不孕患者的研究结果表明，加用苍附导痰汤观察组舌象、经质、腹痛、脉象等中医证候评分均低于只行TCRP术对照组(P<0.05)，随访妊娠率观察组75%高于对照组65%，提示加用苍附导痰汤具有疏通胞脉，调经助孕的作用，可以改善女性患者生殖预后[28]。

3.3 清热化瘀 《重订广温热论》云：“伏火郁蒸……煎熬而成瘀”。外感温热之邪或情志过盛化火，热灼津血，相互搏结久成癥瘕；素体阴血不足或久病伤阴者，虚热内扰，冲任失调，以致经期延长。魏绍斌教授认为女子体质特征血少气多，起病易从热化，“热”是本病发病基础[29]。现代药理研究证明益母草具有兴奋在体子宫和离体子宫作用，可促进陈旧积血排出，薛勤梅等[30]在清热凉血的古方清经散基础上加味益母草等调经清热中药干预TCRP术后患者，结果缩短术后近期出血时间和2年内EP复发率与西药治疗效果相似，且异常子宫出血改善率更高，表明加味清经散养阴清热，活血止血，能够有效预防EP复发和改善月经异常。向丽娟等[31]采用清热利湿通络的消癥汤保留灌肠治疗湿热瘀阻证EP患者，连续治疗3个月后，40例使用孕激素治疗的对照组中医证候评分、月经量和内膜厚度均明显降低，血清E2水平降低，P水平增高，加用消癥汤观察组40例各项临床症状体征明显优于对照组，且无子宫内膜息肉复发，其作用可能与调节血清性激素水平有关。

3.4 调补肝肾 樊聪俐[32]整理总结妇科名家治疗癥瘕用药298种，发现药物的归经以肝、肾最多。关于EP的病位证素统计分析多在胞宫、肝、肾。肝藏血，主疏泄，肾藏精，肝肾精血充盛，则血海蓄溢有度，肝肾不足或功能虚弱均可导致血行滞涩形成息肉，而息肉等有形之邪又反碍气机使病程缠绵。基于肝肾亏损为本病基础的理论，郭菊清等[33]从滋养肝肾论治，自拟补益肝肾，消癥散积的梅杞散成功治愈息肉患者。药理研究发现补肾活血中药能够通过调节下丘脑-卵巢生殖轴干预性激素分泌，提高子宫内膜容受性，改善子宫微循环，并具有抗血栓形成作用[34]。

4 小结与展望

TCRP临床疗效显著，是EP治疗首选方式，但仍存在术后易复发等问题。继续探讨患者预后和减少复发的治疗成为临床研究的热点。西医主要通过切除病灶、使用激素类药物或装置拮抗高雌激素环境来预防EP复发，虽取得良好效果，但长期使用存在副作用、患者抵触激素类用药等问题。中医和中西医联合治疗拓宽了EP治疗的思路，并展现出整体治疗、改善体质等独特优势。EP的临床治疗不断优化，目前需要亟待完善的问题：第一，微小病灶是否需要处理存在较大争议；第二，考虑患者经济、耐药性、服药安全性等因素，中西医联合用药是否比单独西药或中医药治疗更有价值，还需要大样本，更客观的临床数据；第三，中医药和针灸改善症状、调节性激素、炎症因子等效用的靶向机制尚未明确，临床试验可继续深入到信号通路和靶向基因，以及辨证分型是否与特定细胞因子相互关联等研究。同时，中医治疗个体性强，证型和疗效量化缺乏统一标准，制定更规范、更细化的评判准则有益于中医疗法的推广。