甲状腺球蛋白快速检测试剂在甲状腺癌颈部可疑淋巴结定性诊断中的应用价值

周锋盛，张雨，丁炎，朱晓巍，秦安，邹健，常艳华，吴鹏西

1 南京医科大学附属无锡人民医院超声科，江苏 无锡 214023；2 南京医科大学附属无锡人民医院内分泌科；3 南京医科大学附属无锡人民医院甲乳外科；4 南京医科大学附属无锡人民医院中心实验室；5 南京医科大学附属无锡人民医院病理科

甲状腺乳头状癌（PTC）是甲状腺癌中最常见的一种类型，虽然恶性程度较低，患者预后较好，但仍有部分患者发生颈部淋巴结转移［1］。确定颈部可疑淋巴结的性质，对于制定个体化的治疗方案有重要价值［2-3］。近年来，细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白（FNA-Tg）检测逐渐用于临床，并对淋巴结性质的判断有一定价值［4］。但无论术前、术中或术后对FNA-Tg进行检测，均需一定时间。近期，本研究对基于胶体金法制作的淋巴结FNA-Tg洗脱液甲状腺球蛋白快速检测试剂检测结果与淋巴结FNA-Tg洗脱液的定量结果进行了对比分析，旨在探讨其在甲状腺癌患者颈部可疑淋巴结定性诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月—2020年12月于我院经穿刺活检或术后病理诊断为PTC，且超声评估其颈部存在可疑淋巴结患者76 例，其中男34 例、女42 例，年龄24～71（42±15）岁，共计92 枚淋巴结。纳入标准：①经超声检查颈部淋巴结符合以下可疑征象之一：淋巴结形态为圆形、类圆形等不规则形状；淋巴门结构消失；淋巴结内囊性变；淋巴结融合；淋巴结内部回声不均匀；淋巴结内局部高回声团等［5］；②患者经穿刺活检或手术后病理证实甲状腺结节为PTC；③接受可疑淋巴结FNA-Tg检测；④凝血功能正常。排除标准：①颈部超声检查未见甲状腺可疑结节及可疑颈部淋巴结；②未进行淋巴结FNATg 检测；③术后病理结果显示PTC 合并滤泡癌、鳞状细胞癌或低分化癌者；④合并有淋巴结结核、淋巴结原发疾病或其他部位肿瘤转移至淋巴结者；⑤有其他部位肿瘤病史者；⑥凝血功能不正常、患者不能配合等。患者均知情同意并签署同意书。本研究经医院伦理委员会批准（KY21116）。

1.2 超声检查方法 患者取仰卧位，颈部垫高，使头稍向后仰，充分暴露颈部。由从事独立超声诊断工作5年以上的高年资医师对其颈部淋巴结进行充分检查，以多切面观察颈部淋巴结位置、大小、形态、边界、内部回声、淋巴门等情况。

1.3 淋巴结FNA-Tg洗脱液及细胞学检查 将穿刺针及注射器用1 mL 生理盐水溶液进行冲洗，制成1.0 mL 的洗脱液，放入检测管中送检，采用电化学发光免疫分析法检测淋巴结FNA-Tg的浓度；将穿刺物用5 mL 针筒喷于载玻片上，之后迅速均匀涂片，放于无水乙醇中固定送检细胞学检查，以镜下是否出现肿瘤细胞为阴阳性标准。

1.4 淋巴结FNA-Tg快速检测方法 淋巴结甲状腺球蛋白快速检测试剂（胶体金法，仅供研究用）由江苏宝卫士生物科技有限公司生产。用1 mL 注射器从所制成的1 mL淋巴结FNA-Tg洗脱液中抽取0.1～0.2 mL，然后推注到快速试剂检测孔内，静置1～2 min后观察检测区对照线、检测线的颜色变化。只出现对照线阳性，代表淋巴结转移阴性；对照线和检测线均阳性（检测线可为阳性、弱阳性、强阳性），代表淋巴结转移阳性；对照线和检测线均未出现，代表检测无效。以洗脱液FNA-Tg 定量浓度为诊断阳性标准，淋巴结FNA-Tg≥10 ng/mL 判定为淋巴结转移阳性，淋巴结FNA-Tg＜10 ng/mL 判定为淋巴结转移阴性［6］。将甲状腺球蛋白快速检测试剂的结果与之对比分析，计算甲状腺球蛋白快速检测试剂诊断转移性淋巴结的准确率和灵敏度。

2 结果

92 枚淋巴结中，68 枚洗脱液FNA-Tg 检测结果≥10 ng/mL，其中细胞学诊断阳性39 枚，淋巴结甲状腺球蛋白快速检测试剂检测结果阳性68枚（21枚阳性，15 枚弱阳性，32 枚强阳性），其中62 枚检测异常淋巴结取得术后病理结果，均提示转移性淋巴结；另6 枚检测异常淋巴结为甲状腺术后，经由增强CT 进一步检查后行131I治疗。24枚洗脱液FNA-Tg检测结果＜10 ng/mL，其中细胞学诊断阴性24 枚，淋巴结甲状腺球蛋白快速检测试剂检测阴性24枚，经由增强CT 进一步检查后进行常规随访。以淋巴结洗脱液FNA-Tg ≥10 ng/mL 作为判定淋巴结转移阳性的标准，淋巴结甲状腺球蛋白快速检测试剂结果准确率与灵敏度均为100%。

3 讨论

甲状腺癌在我国的发病率正处于逐年上升趋势，新发甲状腺癌病例约占全球新发病例的15.6%［7］。PTC 作为甲状腺癌中最常见的类型，多数情况下预后较好，但仍有部分患者发生淋巴结转移，从而影响手术方式和预后。目前，颈部增强CT是术前评估颈部可疑淋巴结的有效手段，但对小淋巴结的诊断效能仍较低。而超声引导下淋巴结FNA 细胞学检查已广泛应用于临床，对判断颈部淋巴结有无转移有指导意义。FNA 细胞学检查具有微创、简便等优势，但也受到取材手法及医师细胞涂片、读片能力等因素而影响其准确性，同时存在一定假阴性率。毛敏静等［8］报道，FNA 依赖镜检细胞涂片中查找到肿瘤细胞，但有些伴有囊性变的转移淋巴结标本中只能找到囊液及吞噬细胞，从而使得FNA 结果不理想。虽然FNA 细胞学检查诊断淋巴结转移的特异度和准确率均较高，但灵敏度和阴性预测值较低［9］。为进一步提高诊断效能，PACINI等［10］首次在FNA洗脱液中检测Tg 用以诊断淋巴结转移，以后越来越多的研究证实FNA-Tg具有良好准确率，灵敏度和特异度多在90%以上［11］。

Tg 是由甲状腺上皮细胞合成的一种碘化糖蛋白，在正常甲状腺组织及分化型甲状腺癌组织中含量很高，而正常淋巴组织中含量很低，等同于血清中的Tg 含量。因此，当存在PTC 淋巴结转移时，淋巴结组织中Tg 含量将升高［13］。对于分化好的甲状腺癌组织及转移淋巴结，组织穿刺液中的Tg 浓度应远高过血清浓度［14］。所以检测可疑淋巴结组织中Tg含量有助于PTC 淋巴结转移的诊断。但有关FNATg 诊断甲状腺癌淋巴结转移的阈值问题，仍是国内外研究的焦点。由于实验室条件不同，操作者手法、测定方法及测量仪器等不同，会致其阳性值标准产生一定差异。但ZANELLA［15］、TORRES 等［16］研究将阳性值定为10 ng/mL 时，灵敏度和特异度均达100%。因此，本研究阈值选择10 ng/mL。本研究92 枚淋巴结中，68 枚洗脱液FNA-Tg 检测结果≥10 ng/mL。以淋巴结洗脱液FNA-Tg≥10 ng/mL 作为判定淋巴结转移阳性的标准，淋巴结甲状腺球蛋白快速检测试剂结果准确率与灵敏度为100%。

在常规淋巴结FNA 操作中，需对每个淋巴结进行3～5 次FNA。但有一些淋巴结因体积过小、位置特殊，并且血供过于丰富，FNA 操作难度大，并且在不进行局麻注射的情况下即使创伤较小，每次FNA患者仍很痛苦，因此保证每个淋巴结进行多次高质量的FNA 很困难。但如果将本研究中的淋巴结甲状腺球蛋白快速检测试剂普遍应用于临床，首先对常规超声下高度可疑的淋巴结进行FNA，并在第1次FNA 时即使用1 mL 注射器从所制成的1 mL 淋巴结FNA-Tg 洗脱液中抽取0.1～0.2 mL 进行快速检测，平均等待时间为1～2 min，如果检测试剂检测结果为阳性，则无需对该淋巴结继续进行额外的FNA操作，也无需对该区域其他淋巴结继续进行FNA，基本能保证淋巴结阳性结果的取材。除此之外，当患者经细胞学或基因突变检测确定甲状腺结节为恶性需要进行手术时，是否需要进行淋巴结的清扫以及需要清扫的淋巴结范围是每一个外科医生术前需要慎重思考的问题之一。淋巴结清扫的范围越大，带给患者的伤害和痛苦也越大，但如果清扫不彻底，又会给患者的预后带来诸多问题。术中对可疑淋巴结进行FNA 操作相对常规超声引导下的FNA 更简单更方便，但花费时间来等待传统Tg 的检测结果不切实际。因此将甲状腺球蛋白快速检测试剂应用于术中，对想要确定性质的淋巴结进行简单的细针抽吸，只需极短时间即可判断淋巴结是否异常，不需长时间等待快速病理结果，从而决定之后的手术策略，临床意义重大。

需说明的是，对淋巴结进行FNA 时需注意以下几点：首先，在对甲状腺可疑结节合并颈部可疑淋巴结进行FNA 操作时，应先选择淋巴结进行FNA，整个穿刺过程穿刺针不可触碰甲状腺组织，完成淋巴结的FNA 后，再进行甲状腺结节的FNA。因为如果首先对甲状腺结节进行FNA，甲状腺组织内含有极高浓度的Tg，Tg 极有可能会附着于穿刺针或者随血液而污染皮肤及皮下组织，如果穿刺针经过污染的皮肤及皮下组织再对淋巴结进行FNA，不论淋巴结异常与否，洗脱液的Tg浓度都会异常升高，出现“假阳性”。其次，我们不建议对中央区淋巴结进行FNA，因为中央区淋巴结容易受到炎症等诸多因素的影响，如桥本、亚甲炎等疾病都会导致中央区淋巴结出现异常肿大；并且穿刺中央区淋巴结会经过甲状腺组织，容易出现“假阳性”结果；同时中央区是甲状腺切除的常规清扫区域，明确是否转移对临床意义不大。另外，对于可疑淋巴结的穿刺，需要进行多点位的多次抽吸和提插，如淋巴结内伴囊性变，则先对囊液进行抽吸，然后对实性部分进行穿刺；如淋巴结内伴有钙化、回声不均匀、高回声团等，则着重对病变部位进行抽吸和提插。当取材量足够时，停止穿刺，快速拔针，最大程度上避免假阴性结果的出现。

综上所述，应用甲状腺球蛋白快速检测试剂可以判断甲状腺癌患者颈部可疑淋巴结的性质，同时可节约患者的等待时间，避免患者等待结果期间的焦虑，减少患者进行FNA 的痛苦，节省患者的就医成本，还可以在术中随时根据需要快速判断淋巴结性质，决定下一步的手术策略。本研究中淋巴结甲状腺球蛋白快速检测试剂的准确率和灵敏度均为100%，有望成为甲状腺癌患者颈部淋巴结转移的快速定性诊断工具。