维持性血液透析患者肌少症营养干预的研究进展

吴晗，王丽丽，王永俊

1 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）血液净化室，济南 250014；2 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）营养科

肌肉减少症简称肌少症，是一种以骨骼肌量减少、肌肉力量下降和（或）躯体功能减退为主要临床特征的全身性综合征，根据其发病原因可分为原发性肌少症和继发性肌少症两类［1］。原发性肌少症与增龄有关，而继发性肌少症多是由其他疾病所致。有研究报道，肌少症是终末期肾脏病（ESRD）患者的常见并发症，尤其是维持性血液透析（MHD）患者［2］。肌少症会增加跌倒、骨折、心血管不良事件等风险，导致MHD 患者生活质量下降甚至死亡。目前，MHD 合并肌少症主要采取药物干预及运动和营养干预。但药物干预的有效性与安全性仍缺乏直接证据，运动干预的依从性有待于长期验证，而营养干预能够提供充足的能量和蛋白质，从而改善肌肉质量，是MHD 合并肌少症患者最重要的辅助治疗手段。本文结合文献就MHD 患者肌少症营养干预的研究进展作一综述，以期为不同营养干预方案的临床实施提供依据。

1 MHD患者肌少症的流行病学特征

肌少症主要是因增龄或疾病因素导致的骨骼肌量减少、肌肉力量下降和（或）躯体功能减退为主要临床特征的全身性综合征。目前，全球约有5 000万人罹患肌少症，预计2050 年将飙升至5 亿人。肌少症在慢性肾脏疾病尤其是MHD 患者中较为常见。有研究报道，MHD 患者肌少症的患病率约为37%，而合并糖尿病的MHD 患者肌少症的患病率则超过40%［3］。一项关于MHD 患者肌少症的Meta 分析显示，MHD 患者肌少症的患病率为32.2%，男性与女性的患病率分别为37.0%、28.0%［4］。肌少症易引起跌倒、骨折、心血管不良事件等，增加住院风险并导致患者生活质量下降甚至死亡［5］。因此，降低肌少症的发生率对提高MHD患者生活质量、改善预后至关重要。

MHD 患者肌少症的发病机制可能与蛋白质能量代谢障碍（PEW）有关，而代谢性酸中毒、透析治疗和慢性炎症状态是导致PEW 的重要原因［6］。代谢性酸中毒为蛋白质分解代谢的主要刺激因子，可导致氨基酸代谢紊乱，同时激活细胞内蛋白质降解系统，导致肌肉蛋白降解。在透析治疗期间，蛋白质和氨基酸大量丢失，而合成肌肉蛋白的营养物质不断减少，导致能量和蛋白质呈负平衡状态，从而抑制了肌肉蛋白合成［7］。此外，MHD 患者长期处于慢性炎症状态，机体内IL-6、TNF-α 等促炎症细胞因子增多，激活细胞内蛋白质降解系统，加速蛋白质降解。除此之外，MHD 患者肌少症的发生可能还与胰岛素抵抗和维生素D缺乏有关［8］。

目前，MHD 患者肌少症的防治主要采取药物干预及运动和营养干预。在药物干预方面，迄今为止尚无针对MHD 患者肌少症的特效药物，同化激素、活性维生素D、生长激素等可能对骨骼肌有益，但其对MHD 患者肌少症的有效性与安全性仍缺乏直接证据。在运动干预方面，虽然干预方式多样，但尚无统一标准，无法科学构建个性化的“运动处方”，同时运动干预的依从性有待于长期验证。而营养干预具有可操作性强、成本相对较低及不良反应较少等优点，已成为MHD合并肌少症患者最重要的辅助治疗手段。

2 MHD患者肌少症营养干预的研究进展

根据营养干预途径或营养素摄入种类，MHD 患者肌少症营养干预可分为五类：①营养咨询；②口服营养补充（ONS）；③透析期内肠外营养（IDPN）；④透析间期肠内和肠外营养；⑤特殊营养素补充。

2.1 营养咨询 营养咨询是指营养专业人员对患者营养和饮食进行全面评估，了解其营养储备、饮食习惯及胃肠道不良症状等，帮助患者全面了解营养知识，建立健康的饮食习惯，从而改善其营养状态［9］。营养咨询能够改善MHD 患者蛋白质摄入量、血清白蛋白和胆固醇水平以及非脂肪质量。MOLFINO 等［10］研究报道，每月1 次、持续24 个月的一对一营养咨询可明显改善MHD患者非脂肪质量，预防或延缓PEW发生。JO等［11］研究报道，在基线及治疗3、6 个月进行持续40～60 min 的个性化营养咨询，能够显著改善MHD合并肌少症患者蛋白质摄入量、血清白蛋白和胆固醇水平，而对MHD 未合并肌少症患者营养状态无显著影响。VIJAYA 等［12］对139 例MHD 患者进行每月2 次、每次10～15 min 的一对一个性化营养咨询，同时为其家属提供有关营养知识的实用课程后，患者蛋白质摄入量和主观总体评分显著提高。以上研究结果提示，营养咨询是实施个体化饮食指导的关键，可作为营养支持的一线干预方案。营养咨询强调连续的个性化咨询，其实施需基于营养专业人员对MHD 患者定期的营养评估，而目前我国大多数医院内营养专业人员较少、患者参与营养咨询的依从性较差等，使得营养咨询的关键环节难以实施。

2.2 ONS ONS 是指除日常饮食外，经口摄入能够提供多种宏量和微量元素的营养配方食品，多为液体、半固体或粉剂。ONS 非常适合经口进食的老年肌少症患者，包括肌少症前期患者［13］。相关的指南与共识指出，“当营养咨询无法满足MHD 患者的营养需求时，推荐ONS 作为首选的营养干预方案”［14］。ONS不仅可改善MHD 患者营养指标，如血清白蛋白和前白蛋白水平及上臂中肌围等，而且在改善机体炎症状态、肌肉质量和骨质量等方面均有一定效果。MALGORZEWICZ 等［15］连续3个月对32例MHD患者每日提供含500 kcal 热量和18.75 g 蛋白质的口服补充剂，结果发现MHD 患者血清前白蛋白、白蛋白、组氨酸、谷氨酸水平均显著升高。但该研究中的口服营养物质以蛋白质和能量为主，其主要影响营养指标，对肌肉质量的影响尚需进一步验证。MURILLO ORTIZ 等［16］连续3 个月对40 例MHD 患者每日提供500 mg白藜芦醇和500 mg姜黄素发现，白藜芦醇和姜黄素能够有效增加MHD 患者肌肉质量和骨质量。该研究还发现，MHD 患者血清铁蛋白水平显著降低，而血清铁蛋白水平与炎症反应程度密切相关，这提示白藜芦醇和姜黄素可能在对抗MHD患者炎症反应方面发挥有益作用，能够抑制促炎症因子导致的蛋白质降解。一纳入22 项研究的Meta分析显示，口服基于蛋白质的营养补充剂能够提高血清白蛋白水平，并改善血清前白蛋白水平和中臂肌围［17］。但血清白蛋白作为营养指标存在一定局限性，其水平改善能否作为营养状况改善或更好的临床结局仍不确定。因此，建议在未来的研究中考虑口服蛋白质营养补充剂与抗炎物质（如白藜芦醇和姜黄素等）联合干预。

2.3 IDPN IDPN 是指在每次透析治疗期内通过透析回路中的静脉回路提供包含氨基酸、葡萄糖和脂质的混合物［18］。IDPN 具有积极的短期代谢效应，能够纠正蛋白质代谢紊乱，改善MHD患者血清前白蛋白、白蛋白、血红蛋白水平，维持透析期内净蛋白质平衡和肌肉质量，同时能够改善患者全身炎症状态。MARSEN 等［19］对107 例存在PEW 的MHD 患者进行了一项持续16 周、每周提供3 次以葡萄糖为主要成分的IDPN 干预，结果发现IDPN 可显著提高血清前白蛋白水平。THABET 等［20］研究报道，对MHD合并难治性贫血或营养不良患者提供连续24周、每周3 次、每次500～1 000 mL 的IDPN 干预，可显著提高患者血红蛋白水平、体质量以及血清白蛋白水平，同时降低其营养不良炎症评分。DEMIRCI 等［21］研究发现，单独ONS 干预和ONS 联合IDPN 干预的MHD 患者血清白蛋白水平、肌肉质量均显著提高，以ONS 联合IDPN 的干预效果更明显，同时患者血清C 反应蛋白水平显著下降，提示联合干预还能改善患者全身炎症反应状态。目前，IDPN 的应用指征尚不明确，其剂量的选择取决于患者蛋白质能量摄入目标值与自主摄入蛋白质能量的差值。但IDPN亦存在一定不足，如IDPN依赖于血液透析的频率和持续时间，有明显的时间限制；在相对短的时间输入营养素易引起低血糖、高血糖和高甘油三酯血症等并发症。此外，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南不推荐长期使用IDPN，在达到预定目标后，需暂停IDPN并继续使用ONS进行营养支持。

2.4 透析间期肠内和肠外营养 肠内营养是指经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等方式供给营养。肠内营养成本相对肠外营养低，并且其并发症的发生率较低。ESPEN 指南指出，针对发生急性并发症的危重MHD、MHD 伴严重PEW 或严重吞咽困难患者以及MHD 儿童，ONS 和IDPN 不能提供充足的蛋白质和能量，推荐使用肠内营养和肠外营养，首选肠内营养，且鼻胃管给药是最佳喂养途径［22］。MHD 合并肌少症患者满足以上条件且在排除严重胃肠功能障碍前提下，推荐优先选择肠内营养。但肠内营养通常不能完全满足患者蛋白质和能量需求，往往需要通过肠外途径补充一种或多种营养物质。因此，当通过ONS、IDPN 和肠内营养仍无法满足患者营养需求和（或）存在肠内营养禁忌证时，可选择肠外营养支持［23］。

2.5 特殊营养素补充 有研究报道，药理营养素中的ω-3 多不饱和脂肪酸（ω-3PUFAs）可通过抑制尿毒症毒素降低患者体内IL-6、TNF-α 水平，从而抑制蛋白质降解，延缓MHD患者肌肉蛋白流失［24］。结果提示ω-3PUFAs 具有抗炎特性。另有研究报道，ω-3PUFAs 可提高蛋白质合成调节因子苯丙氨酸和亮氨酸水平，从而提高肌肉蛋白合成效率；ω-3PUFAs还可促进参与细胞增殖的蛋白激酶雷帕霉素靶蛋白和核糖体蛋白S6 激酶1 表达，从而激活肌肉蛋白合成代谢，改善蛋白质稳态［25］。但ω-3PUFAs 对MHD患者全身炎症状态和骨骼肌净蛋白质平衡的影响仍有待研究。DEGER 等［26］对11 例MHD 患者给予持续12 周的高剂量ω-3PUFAs 发现，MHD 患者前臂肌蛋白质分解明显减弱，而对全身蛋白质合成或分解没有显著影响。该研究采用示踪方法直接检测蛋白质合成和分解，研究结果更客观准确，但样本量小，其结论有待于大样本量进一步验证。另外，YANG等［27］Meta分析显示，补充膳食纤维可显著降低MHD患者血浆尿毒症毒素水平，从而抑制肌肉蛋白分解代谢，延缓肌少症进展。但目前ω-3PUFAs、膳食纤维等特殊营养素在MHD患者肌少症中的研究较少，其具体摄入量、摄入时间等尚不明确。

综上所述，肌少症在MHD 患者中较为常见，易引起跌倒、骨折、心血管不良事件等，导致患者生活质量下降甚至死亡；营养干预能够提供充足的能量和蛋白质，从而改善肌肉质量，是MHD 合并肌少症患者最重要的辅助治疗手段；目前，MHD 患者肌少症营养干预主要包括营养咨询、ONS、IDPN、透析间期肠内和肠外营养以及特殊营养素补充。未来应深入挖掘多元营养干预方案，从而更好地改善MHD患者肌少症症状，提高其生活质量。