儿童疾病规范化诊治和合理用药的管理思考

陈运彬， 颜慧恒

广东省妇幼保健院(广东广州 511442)

儿童在各个发育阶段中，不但在解剖、生理、病理、免疫等方面具有相应的特点，而且在疾病的发病、病因及临床表现等方面均有明显的差异。因此，对儿童疾病进行规范化诊治有着重要意义。在疾病的治疗中，儿童用药占有重要的比例，由于儿童有着其自身的特点，药物在儿童体内效应的药动学、药效学与成人并不完全相同，如果用药不规范、不合理将影响患儿的生长发育与身心健康。国务院颁布的《中国儿童发展纲要(2011-2020年)》中就明确指出“规范儿科诊疗行为。鼓励儿童专用药品研发和生产，完善儿童用药目录”。2014年国卫药政发〔2014〕29号文件《关于保障儿童用药的若干意见》指出“我国儿童用药适宜品种少、适宜剂型和规格缺乏、不规范处方行为和不合理用药等问题仍比较突出”，并提出了改进意见。同年，国家食品药品监督管理局发布了《儿科人群药代动力学研究技术指导原则》，对儿科人群药代动力学研究制定规范和进行指导。然而，在儿童的临床疾病诊治及用药上，仍存在一些问题。

1 儿童疾病诊治的现况及儿童疾病诊治

1.1 存在的问题

1.1.1 儿科医疗工作者数量的绝对数不足 孙锟团队[1]牵头完成的一项全国多中心研究结果最近在《Pediatrics》发表。作为近期的一项对中国儿科医生的全国性现状调查报告，该研究在2015—2016年间，调查了全国共31个省份的54 214家医院。结果显示，我国有135 524名儿科医生，每1万名儿童仅有4名儿科医生。儿科医生的平均教育水平较低，高中毕业后只有3年大专以上学历的，约占32%。随着国家“三胎”政策的实施，儿童健康服务需求与目前分布不均及有限的儿科医疗资源间的矛盾显得更为突出。

1.1.2 医疗资源分布不均 孙锟团队[1]的现状调查报告中指出，我国儿科医生的分布极度偏差，目前大多数儿科医生(77.2%)在综合医院工作，大部分三级综合医院集中在城市地区(85.0%)，而基层医院主要集中在农村地区(77.0%)，基层医院的儿科医生非常紧缺。

1.2 儿童疾病规范化诊治、医联体和双向转诊现状

1.2.1 分级诊疗 2016年，全国首部《儿科常见病分级诊疗指南》正式出版发行[2]。《儿科常见病分级诊疗指南》对儿科22大类近百个常见病种进行详细的阐述，依据疾病定义、轻重程度、手术分级、医院设备条件、医疗技术、人力资源等多方面因素，以常见病、多发病、慢性病、危重疑难疾病为突破口，明确规定一级、二级、三级医疗机构收治范围及双向转诊条件。于是，各地区根据自身特点，发展起各有特色的分级诊疗模式。

2016年2月,上海由上海儿童医学中心牵头成立东部儿联体，建立信息平台，统一进行人员培训、制定诊疗规范和转诊路径等，效果显著。董斌等[3]分专科组和分级诊疗组进行儿童哮喘管理, 6个月后评价两组患儿的哮喘控制率、医疗费用。结果显示，专科组的哮喘完全控制率由61.9%上升到78.6%, 分级诊疗组由65.8%上升到76.1%。专科组和分级诊疗组与哮喘控制有关的平均治疗费用分别为350元和258元；参与分级诊疗的社区卫生服务中心，其儿科普通门诊量同比增长20.3%。湖北省成立的儿科医疗联盟3年发展成员单位186家，包括综合医院、妇幼保健院、中医院、民营医院等。肖翠萍等[4]调研显示运行3年该联盟中三级医院和二级医院儿科整体服务能力得到提升，但一级医院增速较迟缓；牵头医院的急危重症救治能力提高，但上级医院下转患者仍然困难。

1.2.2 医联体的建设 根据国家卫生健康委、国家中医药管理局制定的《医疗联合体管理办法(试行)》，目前我国儿科医联体共有4种模式：城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程医疗协助。陈永超等[5]收集31省(区、市)最早建省级层面儿科医联体的相关资料，对我国儿科医疗联合体建设现状进行分析。结果显示31省(区、市)除西藏外至少建立一个省级层面儿科医联体，儿科医联体或专科联盟是主要形式。成员单位方面,妇幼保健机构和基层医疗机构参与度不够，儿科医联体内健康检查结果互认、科研合作和专家号源共享等仍需要加强。目前大部分儿科医联体存在活动次数少，活动内容匮乏，凝聚力有限等情况。

1.2.3 转诊制度 由于优质医疗资源的集中性分布，转诊制度的建立及完善有助于将危重患儿从医疗水平较低的基层医院转运至有抢救治疗条件的三级医院。早在1994年起，广东省妇幼保健院新生儿科(广东省新生儿护理抢救中心)便率先在国内率先建立危重新生儿转运网络，同时在广东省各地建立了38家广东省危重新生儿护理抢救分中心。在该转运网络成立10年时进行的远期随访调查显示[6]，对转运过来的智力发育障碍婴儿全部由该院儿童保健科和神经康复专科医生进行针对性治疗,总异常率由3个月时的14.52%下降到2岁时的3.27%(P<0.01)，绝大部分转运的危重新生儿生长发育正常，体现了牵头医院的业务能力。为建立及进一步完善转诊系统，对于危重新生儿，我国新生儿专家已在2013版《中国新生儿转运指南》基础上进行更新与完善，形成新生儿转运工作指南 (2017版)。

而双向转诊制度，在儿童疾病的转诊制度中也占有重要地位。我国儿科医疗资源有着明显地域差异性，将患有危重疾病的儿童转诊至有条件的三级医院治疗，在病情缓解时候再转回基层医院继续治疗，是对医疗资源的合理利用，同时也减轻患病儿童家庭的医疗经济负担。但目前下转儿科患儿除个别医联体内医院开展外，基本没展开，主要是不少县级以下医院的医疗水平达不到患者要求(以三甲医院儿科的技术水平来衡量，相差甚远，患者受到的不规范治疗问题尤为突出)。

1.2.4 儿童疾病规范化诊治、医联体和双向转诊的建议

1.2.4.1 规范化诊治 目前二级以上医院的儿科都已经开展比较规范的儿科规培工作，针对县级以下的医疗服务机构中儿科从业人员的规范化诊治，可以考虑交由省级医师协会进行管理。首先建立省级专家团队，然后由省级专家团队培训市级师资；制定统一的诊疗规范教程、人员培训要求(不同级别的医院设定不同的培训时间)，对转岗人员和全科医生要增加培训时间，对儿科医生实行准入制，对不适合的儿科医生可以进行淘汰。

1.2.4.2 医联体 按照国家医疗卫生改革的要求建立省级儿科医联体或专科联盟，卫生主管部门要加强管理，避免出现目前大部分医联体或专科联盟只挂牌无实质内容的情况。要强化医联体或专科联盟的工作内涵，制定具体的可操作的工作内容，经济发达地区可以同时建立几个医联体或专科联盟，盟主单位要真正起到学科引领作用，每3年进行1次评估，对不达标的盟主单位要给予更换。

1.2.4.3 双向转诊 对适宜双向转诊的儿科疾病制定双向转诊标准，为患者提供诊疗服务，儿科患者慢性病比较少，由于大部分的儿科慢性病(如早产儿、白血病、慢性肾炎、肿瘤、行为障碍等)基层医院没有收治能力，很难下转到基层医院，可以鼓励医联体或专科联盟盟主单位加强与成员单位间联系，在有专科医生指导进一步治疗的前提下将一些儿科慢性病患者转至基层医院做好连续诊疗服务。

2 儿童用药的现况及建议

2.1 儿童用药现况

2.1.1 儿童用药适宜品种少、适宜剂型和规格缺乏 《WHO儿童基本药物标准清单(2015年版)》中的药物剂型45种，而我国《国家基本药物目录(2012年版)》中儿童可用药物清单中，儿童药物剂型仅27种。《WHO儿童基本药物标准清单(2015年版)》中的口服剂型和注射剂型制剂数分别为227和131个；我国《国家基本药物目录(2012年版)》中儿童可用药物清单中分别为190和133个，值得注意的是我国儿童可用药物清单中以注射剂型占比较大，注射剂型儿童用药依从性较差。

王晓玲等[7]对15家医院进行调查，纳入调查的药品共6 020种, 其中儿童专用药品只有253种,筛去重复的品种, 儿童专用药品只有45种 (处方药22种, 非处方药23种) ;其他可用于儿童的药品(未筛去重复的品种)仅1 053种 (处方药873种, 非处方药180种) 。

2.1.2 不规范处方行为和不合理用药 由于目前儿童常用药物存在可用品种少、剂型不足、剂量不明确等原因，导致儿科医生在临床用药的过程中难免出现不规范处方、超说明书用药的问题。以微生态制剂为例，赵志超等[8]对21个省市的36家医院进行调查问卷分析，在213份有效调查问卷中，存在超说明书用药的高达207份(97.18%)，其中：超适应证用药184份(86.38%)、超给药途径用药4份(1.88%)、超用法用量191份(89.67%)、超人群用药134份(62.91%)。

沈怡萱等[9]回顾性分析2 640张儿科门诊处方，按药品种类、用药医嘱和处方分类，超说明书用药发生率依次为91.61%、46.76%、35.55%。研究发现超说明书用药在以下几种临床用药中较为常见:(1)药品说明书未涉及儿童用药信息(34.28%);(2)给药频次不合理(28.45%);(3)剂量超标(16.42%)。超说明书用药居前3位药品种类分别为呼吸系统药物(33.50%)、中成药(18.74%)、全身用抗感染药物(17.95%)。超说明书用药居前2位的年龄段分别为青少年(50.00%)和婴幼儿(47.64%)。

目前儿科临床药物经常使用上存在超说明书用药，大部分医院通过药治委讨论后同意使用，依据是经过广泛临床观察(现实世界研究)，并且有文献和循让医学证据支持，所以并不属于试验性用药、不合理用药或违法用药。 2016年中华医学会儿科学分会临床药理学组在《中华儿科杂志》发布了《中国儿科超说明书用药专家共识》[10]。目前我国对超药品说明书用药虽然没有明言禁止，但由于没有对其合法性进行规定，所以儿科医生超说明书用药实际是存在一定法律风险的。

2.2 儿童合理用药的管理建议

2.2.1 政府加强支持力度 在国家《关于保障儿童用药的若干意见》中指出，建议针对国外已上市使用但国内缺乏且临床急需的儿童适宜品种、剂型、规格，加快申报审评进度。全淑燕等[11]，对中国《国家基本药物目录》(2012年版)、《中国国家处方集》(儿童版)(2013版)与《WHO儿童基本药物示范目录》(第4版)进行比较，从中遴选出儿童用基本药物国外上市但国内缺乏、儿童适宜且临床急需的剂型、规格有112个，Ⅰ级需求(即十分急需)0个，Ⅱ级需求(即急需)27个，Ⅲ级需求(即一般急需)85个。建议将需求程度Ⅱ级的27个药物剂型规格纳入快速审评通道。

2.2.2 开展高质量药物临床试验

2.2.2.1 儿童药物开发滞后的一个重要原因是儿童药物临床试验(GCP)开展困难 自2013年起相继出台《成人用药数据外推在儿科人群药物临床试验及相关信息使用的技术指导原则》、《儿科人群药代动力学研究技术指导原则》、《儿科人群药物临床试验技术指导原则》、《儿科用药非临床安全性研究技术指导原则》等4个技术指南，为儿科临床药物试验提供了良好的政策支持。但在儿科药物临床试验的实际工作中，仍存在不少困难：如对未成年人进行临床试验，必须获得其法定监护人的知情同意，如何使其法定监护人同意就是其中较困难的一环；另外，实际操作实施如样本的采集，儿童要经受因为试验操作带来的疼痛和不适，这些对儿童来说也可能是不可接受的；还有临床实验中客观资料的收集和实验的持续是药物临床试验工作的重要一环，儿童患者资料的准确性和连贯性比较难于保证。因此，对于如何开展高质量的儿童药物临床试验，便是今后临床药事管理的一个重要方向。应该尽量选择进行多中心的开放性试验、做到资源共享以获得大数据，利用网络进行一些数据标本的收集，多采用无创的检验指标等。

2.2.2.2 鼓励(或者强制)现有中成药进行上市后的儿童药物临床试验(Ⅳ期临床试验) 进一步评价儿童的使用利益和风险关系，观察使用条件下的不良反应、精准的使用剂量等，以便更好地指导中成药的临床应用。

2.2.2.3 加强对儿童合理用药的管理 各医院要定期对院内儿童用药情况进行处方点评，严格执行5R原则(正确的患者、正确的药品、正确的剂量、正确的用法、正确的时间)。按照儿童合理用药的10项基本原则进行管理，尤其是合理使用抗生素，制定儿童抗生素使用规范，避免滥用、随便用高等级抗生素；限制和减少不合理的输液和血液制品的使用。

利益相关声明：文章所有作者共同认可文章无利益冲突。

作者贡献说明：颜慧恒进行了起草论文、文献查阅，陈运彬进行了论文的修改与指导。