医保欺诈行为举报中公众参与窘境及成因探究*——基于江苏的实践调研

王丹丹 ， 詹长春

(江苏大学 管理学院，江苏 镇江 212013)

近年来，鉴于社会医疗保险欺诈骗保行为(以下简称“医保欺诈行为”)的高发性和严重性，对其进行严厉打击已成为我国新时代医疗保障治理的重要组成部分[1]。公众作为医保基金的缴费者和受益者，参与医保欺诈行为举报具有现实必要与可能[2]。为鼓励公众积极参与举报，2018年11月，国家医疗保障局和财政部联合发布《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，然而，从政策实施结果来看，公众举报的效果并不十分理想。如2020年，全国仅有1133人次获得举报奖励，全年通过公众举报追回医保基金占所有追回资金的比重不到1%(0.76%)[3]，政策的激励作用未能充分发挥出来，公众参与陷入窘境。基于此，本文考虑不同经济社会发展水平，在江苏省内选取医保监管试点的淮安市(苏北)、泰州市(苏中)和无锡市(苏南)作为样本地区进行现场调研(由于欺诈骗保是一个较为敏感的负面问题，文中随机以A市、B市和C市代替三个样本地区)，依据MOA理论构建医保欺诈公众举报行为影响因素结构方程模型，实证探究公众参与举报窘境的成因。

1 样本地区医保欺诈公众举报现实窘境

1.1 公众举报医保欺诈案件数量较少

在实地调查中发现，样本地区通过专项检查、人工智能等其他途径查处医保欺诈案件数量较多，由公众举报的案件数量较少，如A市在2020年共查处了534起欺诈案件，其中公众举报仅有27件。表1反映的是三个样本地区2017～2020年公众举报医保欺诈案件数量，总体来看，各样本地区的公众举报案件数量较少，历年来最多举报了55件，最少只有4件。另外，从医保欺诈公众举报奖励政策实施前后的案件数量对比来看，2019年三市都已出台该政策，但政策激励作用并不明显。B市和C市在举报奖励政策实施后两年内，公众举报案件数略有增加，分别增加了3件和2件；而A市公众举报案件数量不但没有增加，反而减少了2件。

1.2 公众举报医保欺诈案件追回资金占比较低

表2反映的是三个样本地区2017～2020年公众举报医保欺诈案件追回资金情况，总体上看，各样本地区公众举报追回资金占总追回资金的比重较低。在公众举报奖励政策实施前，最大占比为3.79%，最小占比为0.56%；在公众举报奖励政策实施后，最大占比为3.19%，最小占比仅有0.12%。显然，医保欺诈公众举报奖励政策的功能还未充分发挥出来。

1.3 医保欺诈公众举报意愿与行为不匹配

通过对三个样本地区2081份有效问卷分析后发现，愿意举报医保欺诈的公众共有1539人(占73.96%)，不愿意举报医保欺诈的共有178人(占8.55%)，持中立态度的共有364人(占17.49%)。在愿意举报和持中立态度的人群中，仅有1人(占0.05%)提供过举报线索。可见，多数公众对于医保欺诈有着较高的举报意愿但实际举报行为并不积极，从而形成 “高意愿、低行为”的不匹配现象。

表1 2017～2020年各样本地区公众举报医保欺诈案件数量(单位：件)

表2 2017～2020年各样本地区公众举报医保欺诈案件追回资金额(单位：元、%)

2 医保欺诈公众举报窘境成因分析

公众举报“高意愿，低行为”不匹配现象便是医保欺诈公众举报现实窘境的关键所在。面临医保欺诈时，既然公众愿意举报，那么究竟是什么原因导致实际举报行为未能够产生？下面将做深入分析。

2.1 理论依据与研究假设

MOA模型最早由MacInnis和Jaworski于1989年提出，是一个从动机(motivation)、机会(opportunity)和能力(ability)这三个维度来解释个人行为的理论框架[4]。该模型认为，在内在动机、外部机会及个人能力的共同作用下极易引导个体行为的产生。当个体具备了行为产生所必须的能力并且存在机会时，所拥有的动机才能够诱发实际行为的发生[5]。本文继续沿用MOA模型的影响路径，通过增加内生变量的形式对其加以扩展，提出以下假设。

2.1.1 基于动机的举报假设

依据MOA理论，举报动机一般包含利己和利他两个维度。前者是公众以自我为中心，以举报行为的预期收益作为前提[6]，当公众察觉到医保领域的违规违法行为时，将判断通过举报能否会给自身带来金钱奖励和精神收益等；后者则是公众以维护社会公共利益为目的，通过对医保欺诈进行举报，从而实现医保基金安全，促进医保制度的可持续发展。

H1：利己动机正向影响举报行为

H2：利他动机正向影响举报行为

2.1.2 基于机会的举报假设

在MOA理论分析框架下，举报机会具体包括组织支持、政策知晓和风险感知三个方面。潜在举报者如果能够从监管部门获得方便的举报平台和热心的服务，以及对举报奖励政策的内容越熟悉，举报行为则更易发生[7]。相反，医保欺诈是一种“高暗数”的犯罪行为，当公众对举报面临的各种风险，如个人信息泄露、遭受打击报复等感知程度较高时，更易回避举报。

H3：政策知晓正向影响举报行为

H4：组织支持正向影响举报行为

H5：风险感知负向影响举报行为

2.1.3 基于能力的举报假设

依据MOA理论，举报能力主要体现在欺诈识别能力和系统操作能力两个方面。由于医保欺诈具有较强的隐蔽性，要求举报者对于欺诈发生对象及表现形式等要有所熟悉，以便能够及时发现。另外，对医保欺诈举报渠道及举报流程越熟悉，越有助于公众快速准确举报。

H6：欺诈识别能力正向影响举报行为

H7：系统操作能力正向影响举报行为

2.2 研究设计

2.2.1 量表设计

基于上述理论依据与研究假设，另外参考已有文献资料[8-11]，设计出如表3所示的医保欺诈公众举报行为影响因素测量量表。其中，测量问项统一采用Likert五级量表进行评分。

2.2.2 数据来源与样本特征

为获取数据资料，课题组成员于2021年5～7月到三个样本地区进行实地调研，在三个样本地区的医保局业务大厅向来办理相关业务的公众随机发放问卷2250份(每地各为750份)，回收有效问卷2081份，有效问卷率92.48%。在有效的问卷中，男性975人、女性1106人；年龄段主要集中于31～59岁，占比73%；90%的受访公众学历在高中(中专)及以上；月均收入以3000～8000元为主；大多数人(75%)身体处于健康状态。

2.3 实证分析

2.3.1 信度、效度检验

为了保证问卷样本数据的稳定性和可靠性，本文利用SPSS25.0软件进行信度和效度检验。从表4检验结果中可知，Cronbach'sα均在0.7以上，表明变量都具有较好的一致性信度，内部稳定性较高。进一步检验，各观测变量AVE均大于其理论值0.5，CR值介于0.758～0.868，具有较好的收敛效度和组合信度。

表3 医保欺诈公众举报行为影响因素测量量表

表4 信度、效度检验结果

表5 公众举报行为影响因素结构方程模型估计结果

2.3.2 结构方程模型构建

根据上述的研究假设，本文采用AMOS24.0软件进行结构方程建模。通过代入样本数据运算，得到带有标准化系数的公众举报行为影响因素结构方程模型，如图1所示。

图1 公众举报行为影响因素结构方程模型及标准化系数

为了进一步检验这些变量之间的关系，在表5中给出了公众举报行为影响因素结构方程模型的估计结果。

2.3.3 研究结果分析

(1)政策知晓对医保欺诈公众举报行为产生了负面影响。由上述结构方程模型结果可以看出，与研究假设H3的预期正好相反，政策知晓(P<0.001，β=-0.142)不但没能促进公众举报行为的发生，反而产生了抑制作用，这一结果与以往的研究发现也有所不同[12]。经调查分析后发现，原因在于公众对举报奖励政策的知晓程度越高，越能清楚发现举报获奖条件门槛设置过高等问题。

(2)风险感知并未降低医保欺诈公众举报行为的积极性。通过上述结构方程模型实证分析发现，风险感知(P>0.05)并未降低公众对医保欺诈举报的积极性，这与前文提出的研究假设H5不相符合。进一步分析原因发现，当前举报奖励政策特别注重对举报人的信息和人身安全保护，公众对于举报可能带来的风险并没有明显的担忧。

(3)欺诈识别能力未能促进公众举报行为的产生。根据上述实证分析，对医保欺诈的识别能力(P>0.05)未能够正向促进公众举报行为的发生，结果无法支持H6所述的欺诈识别能力对举报行为的假设。这就表明，当前公众对医保欺诈案件在及时发现和精确识别欺诈发生对象、欺诈产生环节以及欺诈常见表现行为等方面存在能力不足，不具备发生举报行为的前提条件。

(4)利己动机、利他动机、组织支持和系统操作能力对医保欺诈公众举报行为均有明显的促进作用。均与前文研究假设H1、H2、H4、H7的预期相符合，利己动机(P<0.001,β=0.397)、利他动机(P<0.001,β=0.430)、组织支持(P<0.001,β=0.232)和系统操作能力(P<0.001,β=0.324)对举报行为具有显著正向影响。可见，公众对于医保欺诈的举报不仅关心自我收益，而且倾向于维护社会公共利益。当组织支持能够满足自身的社会情感需求以及相关资源帮助，同时，对举报系统能够熟悉掌握时，公众便会积极参与举报。

3 政策建议

基于上述研究，为促使公众举报意愿向实际举报行为的有效转化，突破医保欺诈公众举报现实窘境，提出以下建议。

3.1 优化公众举报奖励政策

举报奖励政策是吸引公众举报的一项重要措施，完善该政策可从以下三个方面入手：一是优化举报奖励方式，实现物质奖励和精神奖励并重；二是适当放宽举报奖励条件[13]，建议凡是经过调查能够提供真实有效线索的，都予以奖励；三是调整按所举报的医保欺诈案件涉及金额的一定比例进行奖励的规定，按举报次数设置每次奖励的上下限，同时将举报案件社会影响力等纳入奖励范围。

3.2 完善公众举报基础设施

完善公众举报基础设施将以举报渠道和受理机构为切入点：一是加强公众举报渠道的建设，当前公众对于举报可能带来的风险并没有显著的担忧，在后续工作中应巩固完善举报人安全保护制度，着重加强举报渠道保密性的建设；二是完善举报受理机构的建设，建议设立举报受理中心并配置专职工作人员，以方便与举报公众及时沟通，并对举报人要保持充分尊重和热情友善的态度，由此增强公众对监管机构信任感和依赖感。

3.3 强化医保反欺诈宣教工作

鉴于当前公众对医保欺诈识别能力存在不足的问题，今后应加大医保反欺诈宣教力度：一是改进宣教内容，注重正面法律宣传和反面案例教育相结合，开展举报现场模拟大赛活动，增强公众举报体验感；二是丰富宣教形式，强化流动宣传，积极发挥传统媒体和新媒体的受众优势，以扩大政策宣传覆盖面。

3.4 营造公众积极参与举报的社会氛围

营造公众积极参与举报的社会氛围，一方面要增加信息的透明度，让公众及时了解举报查处的案件数量、追回金额、获得奖励等内容，从而增强公众举报信心和未来预期；另一方面要明确宣示国家和社会的基本立场，突出举报行为的正义性，强化公众主动关注并自觉维护医保基金的使命感，营造公众敢举报、能举报、想举报的积极氛围。