基于扎根理论的优抚医院治理效能评价模型构建及n政策建议*

吴梦曦，申斗，王东宇，刘跃华

(1. 清华大学万科公共卫生与健康学院 北京 100084；2.中国通用技术(集团)控股有限责任公司 ；n3.清华大学医院管理研究院 ；4. 河北北方学院附属第一医院 ；5. 清华大学健康中国研究院)

优抚医院是国家为残疾军人和在服役期间患严重慢性病、精神疾病的退役军人等优抚对象提供医疗和供养服务的公立医疗机构，是贯彻落实习近平总书记关于退役军人工作重要论述的有力举措，也是开展退役军人抚恤优待工作的重要支撑。随着近年来我国医药卫生体制改革和优抚事业的多元化发展，大多数优抚医院既要履行集中供养复退残疾军人的职责，又要在市场竞争中求存、求发展，加之优抚医院特殊的多重领导结构，导致其未能引起医疗体系的重视，错过了我国医疗机构快速发展的时期。为了提升优抚对象保障水平，提高优抚对象获得感，2022年2月，中共中央办公厅、国务院办公厅、中央军委办公厅印发的《“十四五”退役军人服务和保障规划》中明确部署“健全抚恤优待保障制度”，2020年9月，退役军人事务部发布了《优抚医院管理办法(征求意见稿)》，强调优抚医院与社会医疗体系的融合性。面向新时代要求和发展机遇，为了解决退役军人“看病难”的现实问题，迫切需要对优抚医院的现状进行重新梳理、定位和规划。

本研究抽样选取了15家具有代表性的优抚医院进行实地调研，针对优抚医院发展面临问题、影响优抚医院发展的关键因素进行访谈，运用扎根理论构建优抚医院发展评价模型，并分析各因素关系，以期整体评价优抚医院的发展现状，为我国优抚医院的发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究方法选择

扎根理论(Grounded Theory Method)是一种规范化的案例研究法，属于定性研究中的质性研究(qualitative research)方法，被广泛应用于社会学研究中，近年逐步被引入卫生健康领域，对归因分析[1-2]以及研究现状[3-4]具有很强的指导作用。与量化研究相比，扎根理论强调研究者与数据之间的互动，是一种“从下至上”建构理论的过程，其使命是“通过质化方法完成理论构建”。为减少主观预设对结论的影响，扎根理论重视提升数据延展性，认为“一切皆数据”[5]，因而扎根理论的数据来源包括但不限于通过田野调查、访谈等形式获取的定性资料。

扎根理论需要融入研究者的经验判断和理论敏感性(theoretical sensitivity)对数据进行加工和分析，经过开放性编码(open coding)、主轴编码(axial coding)和选择性编码(selective coding)三个阶段将数据范畴化，让观点和理论从中自然涌现(emergence)[6],最终形成具有一定深度的理论模型[7]，使其具备更加开阔的视野。最后，通过理论饱和度检验，验证核心概念是否足以概括材料中提炼出的所有范畴，并对理论进行持续完善直至理论饱和，从而获得更加可信的理论模型。

1.2 材料获取

本研究采用目的性抽样方法，从2019年转隶至退役军人事务部的107家优抚医院中选取15家样本医院展开调研，筛选标准为：(1)行政层级全；(2)医院级别全：(3)所在地区经济发展程度具有代表性；(4)服务类型多样。

15家样本医院(表1)涵盖(1)11所省属、3所市属、1所县级医院，(2)2所三级、8所二级、2所一级和3所未定级医院，(3)9所中部地区医院和6所东部地区医院，(4)5所综合性优抚医院、4所精神病专科医院和3所康复专科医院。随优抚对象群体老龄化程度加深，部分优抚医院探索形成养老专科医院，此外还有1所医院由于自身发展深陷困境，尚无明确定位。

表1 样本医院信息一览表

本研究采用专家小组实地访谈方式，前后派出3组，每组4～6名访谈人员，每组包括至少2位公立医院副高以上职称专家，除在校生外，所有访谈人员学历均在硕士以上，专业涵盖卫生经济、医学工程、基础医学、临床医学、医院管理等。

访谈对象包括样本医院领导及行政科室和临床科室代表，访谈产生的文字资料共计38829字。为确保支撑材料的全面，笔者尽可能从多个渠道收集样本医院的详细信息，获得更多细节，包括医院宣传手册、院志、院史馆文件、官网介绍等二手资料共计22363字。经过为期一个月的现场调研，共获取15家医院的文本材料37份，共计62192余字。

2 理论模型建构过程

2.1 开放式编码

本研究从15家样本医院中随机抽取并保留了JY医院、TR医院和HuB医院(样本8、13、15)三家医院的文本材料用于理论饱和度检验，对剩余的12家样本医院的共计34个文本材料展开编码。依据编码性质和语境情绪对已编码的相关数据进行筛选并提取初始概念，再将相似概念进行范畴化。

通过开放式编码，共提取了417个有效编码，抽象成234个概念，每个概念都用a+数字的形式进行标记，由于篇幅限制，本文未全部列出。再将这些概念归纳为17个初始范畴，并用A+数字的形式进行标记。这17个初始范畴分别为：A1补偿机制失灵、A2优抚对象家属倦怠、A3利益囤积、A4治理分化、A5开放程度不足、A6再生产能力匮乏、A7吸引力不足、A8治理者倦怠、A9政策冲突、A10员工倦怠、A11无法满足需方变化、A12现代管理缺位、A13人才缺位、A14激励装置缺失、A15供应能力缺位、A16服务装置缺位、A17方向感模糊。

2.2 主轴编码

主轴编码是研究者在开放式编码的基础上持续比较，将这些初始范畴和概念放置在链条上，形成多个具有内在逻辑的分组，再经过进一步提炼形成类属化的主范畴。本研究将科宾和斯特劳斯典范模型“因果条件-现象-脉络-中介条件-互动策略”作为本次主轴编码过程的展现。

2.3 选择性编码

选择性编码是从已有的主范畴进行有机组合，从中发掘清晰的故事线，使其形成相互作用的逻辑链条，再选择一个词作为核心范畴(Core Category)对主范畴的逻辑和内涵进行概括[8]。通过对四大主范畴进行比较分析，本研究将“治理效能”作为核心范畴，4大主范畴作为核心范畴的具体内涵。

“治理效能”是管理科学领域的概念，其基本内涵是实现治理目标的程度。党的十九大以来，“治理效能”一直是我国社会经济发展的主要目标之一，也是评价治理体系和治理能力重要的结果指标，反映治理体系和治理能力现代化水平[9-10]，或是选择并实现目标的能力[11]，是评价组织总体表现的重要依据。相较单纯的经济效益评价体系，它更加符合人民对美好生活的期待和向往[12]。

表2 主轴编码(轴心登录过程)

核心范畴的故事线(图1)与医疗服务体系良性循环的内在逻辑一致，表现为：

价值导向与优抚医疗体系发展的内在矛盾。一方面，优抚医疗体系的有限发展空间无法满足员工日益增长的自我实现需求，另一方面，系统内外广泛存在的“大锅饭”思维惯性阻碍优抚医疗体系和管理部门的自我革新，导致体系内部的优质人力资源流失、上级政府部门采用传统的管理思路，优抚医院失去了自身造血能力和改革的驱动力。

价值导向影响优抚医院的运行效率。优质人才缺位让优抚医院难以获取并落实现代医院管理理念，无法开展科学研究，无力引进先进的技术，这些问题导致优抚医院难以保证医疗服务质量。

外部的治理效率表现为行政管理部门政策执行能力。如何适应新时代优抚对象的需求，为优抚对象提供高质量的医养服务；如何找到激发优抚医院的发展活力的抓手，给优抚医院“松绑”；如何引导优抚医院兼顾优抚属性和发展需求；如何做好政策衔接，理顺不同管理部门之间的职责，这些都是优抚医院的管理部门亟待关注和解决的问题。

优抚医院自身发展与地方医疗系统的融合能力相互作用，互为因果。优抚医疗体系的封闭性让优抚医院缺乏对社会变化及政策的识别及掌控，导致自身发展陷入困境，落后的发展水平又让优抚医院进一步丧失了融入地方医疗体系的能力，被地方医疗体系边缘化，陷入融合能力和自身发展的恶性循环。

2.4 理论饱和度检验

根据“理论饱和原则”(theoretical saturation)，本研究将前期预留的3个样本用于理论饱和度检验，将上述样本数据再次纳入扎根理论的分析过程，以验证先前理论模型构建的范畴的覆盖程度，检验结果验证了理论信度。

图1 优抚医院治理效能评价模型

3 优抚医院治理效能评价

本研究通过扎根理论首次构建了优抚医院的治理效能评价模型，通过对 “价值导向”“外部治理效率”“主体运行效率”以及“系统融合能力”四大内涵要素及协同关系进行分析，评价优抚医院的发展现状及影响因素。

3.1 优抚医院的价值导向

价值导向在优抚医院的发展中起到核心引领的作用。优抚医院作为公益性事业单位，担负荣军和优待抚恤的重要职责，对于重残和给保卫国家做出突出贡献的荣誉军人要执行全免费、终身供养的任务，这是优抚医院公益性和社会效益第一的具体体现。但是，这种非功利导向的发展思路在市场化驱动下受到冲击，上到优抚医院的治理者、利益相关方，下到优抚医院的员工都缺乏获得感和价值感，在部分员工看来，坚持优抚属性和参与市场竞争、躬身服务和发展平台似乎是不可能兼顾的零和博弈，甚至产生了部分质疑优抚医院存在合理性的声音。

3.2 优抚医院的外部治理效率

医疗服务的治理活动涉及包括以卫生部门、退役军人事务部们为主体的行政管理部门、以医保为代表的购买者在内的多方主体。始于价值导向偏移带来的对优抚医院发展规划的忽视，关注度降低必然引发资源分配上的不平衡，治理主体分化进一步削弱对优抚医院的关注。优抚医院在转隶前归民政部管，优抚医院的业务体量小而边缘，由于不直接归属卫健委，优抚医院长时间以来未被纳入区域卫生发展规划。地方医疗机构大多是公益二类事业单位，拥有更为自由的利益支配权，而大部分优抚医院是公益一类事业单位，在资金使用方面受到严格限制，收支两条线的财政政策严重限制优抚医院的发展，优抚医院面临规模扩张受限、创收能力有限、内生动力不足等现实困境。

3.3 优抚医院主体的运行效率

主体运行效率需要从组织的总体表现、既定目标和社会普遍期望3个方面关注[13]，在五点量表中，主体运行效率包括产品/服务范围、员工工作预期、经济收入、竞争能力、完成任务、员工离职等七个方面[14]。部分优抚医院主要为退伍伤残军人提供供养和康复服务，社会化程度较低，新中国成立后，几十年的和平大环境也让伤残军人的数量减少，这直接影响了优抚医院的收入，也无法对优抚医院的设备进行更新换代。优抚医院与公立医院的隶属部门不同，无法打通医务人员的交流渠道，职业天花板较低，医院内部实行收支两条线管理，缺乏员工绩效的激励约束机制，“大锅饭”现象严重，工作效率低下，人才流失问题突出，无法为患者提供高质量的医疗服务。

3.4 优抚医院与医疗系统的融合能力

系统融合能力是指优抚医院与医疗体系整体的融合程度，包括市场需求环境和同业竞争与交流环境，这决定了优抚医院对环境的变化能否保持敏感且持续完成自我变革以适应环境，是影响优抚医院发展力的重要中介变量。系统融合能力取决于以下两方面：一是医院与医疗体系交流和开放的程度，优抚医院之间、优抚医院和其他医疗机构之间较为独立，缺乏互动和交流，在区域医联体的活动中，优抚医院也很难真正融入；二是满足优抚对象需求变化的能力，随着优抚对象老龄化加深、疾病谱变化，对医院多学科诊疗、重症照护和紧急救治能力的需求逐步增高，对优抚医院服务提出新的要求，许多优抚医院与公立医院的专科设置较为互补，一些优抚医院充分利用这一优势，发展康复、精神病等特色专科，提升了竞争力。

4 优抚医院发展建议

4.1 加强党的领导，推进优抚医院精神文化建设

优抚医院必须坚持公益性导向，提高医疗服务效率和保障能力，满足优抚对象健康需求，建设住有所居、病有所医、老有所养、弱有所扶的优抚卫生事业保障体系。研究结果显示，转隶至退役军人事务部后，优抚医院的战略重要性受到重视，在退役军人事务部的统一领导下，坚持立足服务优抚对象的宗旨，工作人员的积极性、服务能力和退役军人医疗保障质量有明显提升。因此，要加强优抚医院党建工作，为优抚医院树立正确的办院理念，提升优抚医院医务人员的光荣感和使命感，坚持以公益性为导向持续提高医疗服务效率和保障能力，满足优抚对象健康需求，建设住有所居、病有所医、老有所养、弱有所扶的优抚卫生事业保障体系。

4.2 坚持差异化发展，强化院际交流

优抚医院在精神病专科和康复学科方面具有专科优势，部分优抚医院的康复专科已经走在当地前列。优抚医院应立足自身优势，坚持大专科、小综合的发展方向，利用与公立医院的差异化定位，充分融入当地医疗发展规划，参与医联体建设。

除了依靠自身力量，优抚医院还可以争取退役军人事务部门和医疗卫生行政部门的合力支持，与军队、地方以及其他优抚医院之间建立合作关系，开展对口支援帮带、学术和人才培养等交流活动。

4.3 改革激励机制，提高员工积极性

一是要在医院绩效考核中要突出优抚对象保障工作。拥军优抚是优抚医院的重要保障任务，却无法在现有医疗机构评价体系中体现，进而形成激励机制。优抚医院难以调动医护人员的工作积极性，服务质量难以保证。应当建立以强化优抚属性为导向的绩效考核评价机制，考核结果与医院财政补助、医务人员绩效工资等经济指标挂钩，形成优抚保障工作激励机制。

二是要加强员工绩效考核。建立健全符合优抚医院特点的人员聘用、晋升和薪酬分配管理等制度，统筹考虑编制内外人员，保证医务人员多劳多得、优绩优酬，体现医务人员劳动价值。