双眼外直肌后徙术治疗小儿间歇性外斜视的临床疗效分析

范玉燕

IXT 是临床常见疾病,是介于外隐斜和共同性外斜视之间的一种斜视,主要发病群体为3 岁以上儿童,主要表现为注意力不集中、羞明、斜视、畏光等症状,严重影响患儿正常生长发育和学习［1］。该病发病主要与先天性眼球或眼外肌发育异常有关,一般出现在3岁之后,但受多种因素影响,患儿实际就诊时间往往较晚,且随着患儿年龄增长,受面部发育影响病情亦会进一步加重,调节性功能和融合性功能逐渐减弱,丧失代偿能力,最终发展为恒定性外斜视［2,3］。手术是目前临床治疗该病的有效手段,其中双眼外直肌后徙术、单眼外直肌后徙术联合内直肌缩短术是临床应用最为广泛的术式,但采用哪种方法治疗效果最好仍然存在争议。鉴于此,本研究选择于本院就诊的84 例IXT 患儿为研究对象,比较单眼外直肌后徙术联合内直肌缩短术、双眼外直肌后徙术治疗小儿IXT 的临床疗效,及其对患儿预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年8 月～2020 年8 月于本院就诊的84 例IXT 患儿为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组42 例。对照组男22 例,女20 例；年龄5～11 岁,平均年龄(7.35±1.35)岁；体重16～48 kg,平均体重(30.45±2.34)kg；病程1～7 年,平均病程(4.20±1.05)年。观察组男23 例,女19 例；年龄4～12 岁,平均年龄(7.38±1.37)岁；体重17～47 kg,平均体重(30.38±2.36)kg；病程2～6 年,平均病程(4.24±1.03)年。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合《我国斜视分类专家共识(2015 年)》［4］中的诊断标准；②依从性较好,能配合完成本研究；③患儿家属对研究内容知情同意。排除标准：①斜肌或垂直肌功能异常患儿；②既往有眼内手术史、斜视手术史患儿；③伴有麻痹性斜视、眼球震颤患儿；④眼部疾病所致视力下降患儿；⑤合并血液系统疾病患儿；⑥合并其他先天发育畸形患儿；⑦脏器功能衰竭或异常患儿。

1.3 方法 所有患儿术前均行眼科常规检查,应用三棱镜和交替遮盖法检测斜视度。首先遮盖单眼60 min,打破双眼融合功能,检查患儿近看33 cm 和远看5 m 的斜视度,并使用同视机对双眼融合功能、时视、立体三级视功能进行检查。按照视远、视近时斜视度矫正斜视角,手术量依据外直肌后徙1 mm 矫正2～3 PD,单眼外直肌后徙联合内直肌缩短各1 mm 矫正9～10 PD、内直肌缩短1 mm 矫正4～5 PD 计算。所有患儿均行局部麻醉或全身麻醉,开睑,于结膜下注射麻醉药物,于颞下方穹隆结膜切口部位使用斜视钩钩取水平肌,使肌间膜、韧带游离。

对照组实施单眼外直肌后徙术联合内直肌缩短术。采用可吸收缝合线以6.0 双头铲针于砥止端2 mm位置行肌肉套环缝合,测量后徙距离,重新缝合水平肌止端并固定在浅层巩膜上,测量内直肌需缩短距离,行肌肉套环缝合并固定在原砥止端,缝合切口。观察组实施双眼外直肌后徙术。采用可吸收缝合线以6.0 双头铲针于砥止端2 mm 位置行三套环缝合,测量需后徙距离,缝合结膜切口。

1.4 观察指标及判定标准 ①矫正效果：检测患儿术后6 个月斜视度,内斜≤5 PD,外斜≤10 PD 为正矫；内斜＞5 PD 为过矫；外斜＞-10 PD 为欠矫。②立体视和融合功能恢复情况：为方便统计,近、远立体功能存在一项则记录为“有”,否则记为“无”；有融合(融合范围或融合点)即记录为有双眼融合功能。③斜视度数：记录患儿术前、术后6 个月斜视度数。④生活质量：采用EQ-5D 评估患儿术前、术后3 个月和6 个月的生活质量,量表评分最低为0 分,最高为100 分,得分越高,表明生活质量越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组矫正效果比较 两组过矫率、欠矫率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组正矫率90.48%高于对照组的73.81%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组矫正效果比较［n(%)］

2.2 两组融合功能和立体视恢复情况比较 观察组融合功能恢复率为64.29%、立体视恢复率为71.43%,均高于对照组的40.48%、50.00%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组融合功能和立体视恢复情况比较［n(%)］

2.3 两组斜视度数比较 术前,两组斜视度数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后6 个月,两组斜视度数均较本组术前降低,且观察组斜视度数(5.29±0.30)PD 明显低于对照组的(10.24±1.18)PD,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组斜视度数比较(,PD)

表3 两组斜视度数比较(,PD)

注：与术前比较,aP＜0.05；与对照组术后6 个月比较,bP＜0.05

2.4 两组生活质量比较 术前,两组EQ-SD 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3、6 个月,观察组EQ-SD 评分分别为(82.03±9.13)、(89.75±10.23)分,显著高于对照组的(72.81±10.39)、(78.96±12.02)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组EQ-SD 评分比较(,分)

表4 两组EQ-SD 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

IXT 以视近、视远时斜视度基本相等为主要特点,因双眼融合功能不稳定,斜视度数经常变化,且斜视呈进行性发展趋势,融合功能和调节性功能逐渐减弱,影响患儿视力及视功能。立体视以双眼同时视和融合功能为基础,是一种高级双眼功能,随着年龄增长,其发育效果更好,一般在9 岁左右即可发育至正常水平［5］。IXT 患儿随着病情加重及年龄增长,双眼融合功能及立体视功能会受到破坏［6,7］。目前临床对该病的治疗包括保守治疗和手术治疗两种方案,前者包括正位视训练、三棱镜矫正、佩戴负球镜等,具有无痛苦、安全性高、费用低的特点,但效果并不理想,故临床多倡导应用手术治疗。研究证实,外直肌后徙术可以达到矫正眼位、恢复融合功能的治疗效果［8,9］。

当前,双眼外直肌后徙术在临床应用逐渐增多,其正矫率及融合功能恢复率、立体视恢复率均显著优于单眼外直肌后徙术联合内直肌缩短术,术后斜视度数也进一步降低,表明IXT 患儿应用双眼外直肌后徙术治疗矫正效果较佳,能降低斜视度数,恢复患儿视功能。单眼外直肌后徙术联合内直肌缩短术通过早期过矫实现远期的稳定眼位,但截除内直肌后,水平注视时的非共性会丢失融合力,诱发外斜漂移,且长期紧张力会降低“缰绳效应”,影响早期恢复。单眼外直肌后徙术联合内直肌缩短术操作较为复杂,手术量集中在单眼上,术后易发生眼球运动受限、侧方复视等并发症,阻碍患儿术后康复进程［10-12］。双眼外直肌后徙术能够改变从生理开散眼位向外斜发展的解剖因素,矫正眼位,恢复融合能力及立体视功能,促进患儿视功能恢复［13-15］。且该术式操作简单,术后双眼压力分散,对眼球运动影响较小,能够提高患儿术后远期眼位的正位率,有助于恢复正常视功能。小儿集合不足型间歇性外斜视临床研究显示,单眼外直肌后徙术联合内直肌缩短术、双眼外直肌后徙术两种术式均可矫正患儿斜视,但双眼外直肌后徙术的正矫率较为理想,可有效改善患儿预后视力状态［16］。本研究发现,两组过矫、欠矫率比较,差异无统计学意义(P＞0.05),但观察组正矫率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。可知与单眼外直肌后徙术联合内直肌缩短术相比,双眼外直肌后徙术的矫正效果更好,可有效提升手术效果,手术矫正效果更为理想。研究发现,术后6 个月,两组斜视度数均较本组术前降低,且观察组斜视度数低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示与单眼外直肌后徙术联合内直肌缩短术相比,双眼外直肌后徙术可有效改善患儿斜视度数,治疗效果更佳。IXT 对患儿视觉功能影响较大,严重影响其视觉融合功能和立体视能力,需尽早纠正治疗,避免影响患儿视觉功能发育和机体发育［17-19］。本研究监测两组融合功能和立体视恢复情况发现,术前使用同视机对患儿双眼融合功能、时视、立体三级视功能进行检查,患儿均存在融合功能、立体视功能异常。术后复查显示,观察组融合功能、立体视恢复率均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示双眼外直肌后徙术治疗,可有效纠正患儿融合功能异常,恢复患儿立体视能力,有效提升视觉恢复效果,治疗效果可靠。小儿IXT 会对患儿心理和生理产生不良影响,导致患儿生活质量下降,需及时进行手术治疗［20］。本研究监测患儿生活质量改善情况发现,术后3、6 个月,观察组EQ-SD 评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。可知双眼外直肌后徙术后,患儿视觉功能恢复效果更佳,生活质量更好,有助于有患儿视觉系统正常发育,降低不良预后风险。研究发现,IXT 发病年龄、手术方式等因素均影响术后远期效果,且随着疾病进展,术后时间越长,复发率越高［21,22］。本研究尚未进行远期疗效分析,且未按照患儿年龄进行详细分析,加之样本量相对较少,今后应扩大样本量、延长随访时间、增加对不同年龄段患儿治疗效果的研究,以为临床治疗提供可靠依据。

综上所述,小儿IXT 应用双眼外直肌后徙术治疗矫正效果较好,能改善视功能,降低斜视度数,是一种理想的治疗方案。