1 例妊娠合并右室双出口孕妇突发心力衰竭的急救与护理体会

李偲偲 王卿 高敏 倪丽芳

右心室双出口(double outlet right ventricle,DORV)是一种主动脉和肺动脉均完全或部分起源于右心室,以圆锥动脉干畸形为主要表现的先天性心脏病［1］,具有成年率低、治疗难度高、手术风险大、死亡率高等特点［2］,占先天性心脏病发病率的1%～3%［3］。专家共识明确指出,该疾病人群中女性孕妇建议避免妊娠［4］。妊娠中期高循环血量、分娩疼痛及屏气极易导致心脏前后负荷急剧增加,诱发肺动脉高压,进而导致急性心力衰竭,增加母婴死亡风险［5］。因此快速识别心力衰竭早期症状和紧急启动多学科联合救治对于保障母婴安全具有重要意义。2022 年3 月,本院成功救治1 例妊娠合并右室双出口伴重度肺动脉高压突发急性心力衰竭的妊娠中期孕妇,经快速准确识别、多学科联合救治、体外循环准备及早产儿救护等综合性急救措施,产妇入院8 d 后顺利出院,早产儿于1 月余出院。现就急救护理经验报告如下。

1 临床资料

孕妇,女,28 岁,身高160 cm,体重60 kg,因“停经29+2周,自觉心悸2 d 余,心跳加快1 d” 于2022 年3 月7 日前往当地医院就诊。3 月8 日下午孕妇突发心率加快达150 次/min,伴有胸闷气闭,考虑孕妇病情严重,当日紧急转入本院。入院查体：体温：36.8℃,心率：94 次/min,呼吸频率：20 次/min,血压：103/52 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血氧饱和度：74%。宫底高26 cm,腹围：88 cm,未衔接,头先露。神志清,发绀明显,杵状指,无腹痛、阴道流血流液等不适,心功能Ⅳ级。急诊行超声心动图检查示心脏右室双出口。化验指标：肺动脉收缩压138 mm Hg；乳酸脱氢酶162 U/L；磷酸肌酸激酶13 U/L；肌酸激酶同工酶8 U/L。初步诊断为妊娠合并心脏病,先天性心脏畸形,心功能Ⅳ级伴重度肺动脉高压。紧急启动全院多学科联合会诊,拟在密切监护下行剖宫产手术,尽早终止妊娠。

孕妇入院后病情平稳,3 月10 日4:00 孕妇主诉胸闷、心悸。责任护士立即监测其生命体征,心率达146 次/min,呼吸频率达25 次/min,血氧饱和度为79%,考虑有心力衰竭急性发作可能。立即采取高半坐卧位,床头抬高角度为60°,减少回心血量的同时防止胎儿压迫心脏。改用面罩吸氧,调整氧流量至6 L/min。胎心监测结果正常。医嘱予继续密切观察,每半小时监测孕妇生命体征及胎心率变化。8:00 复测生命体征发现心率高达152 次/min,孕妇感胸闷、心悸程度加重,伴中量出汗,精神高度紧张,且呼吸频率升至30 次/min,血氧饱和度下降为70%。

责任护士快速综合评估后,考虑出现急性心力衰竭早期症状,通知医生快速启动高危孕妇应急预案,密切关注孕妇生命体征变化,加大氧流量至7 L/min。由于孕妇属于极为少见且复杂的妊娠合并先天性心脏病,故组织心内科、心胸外科多学科团队参与救治,采取控制心力衰竭治疗,予艾司洛尔1000 mg 联合生理盐水40 ml 微泵静脉推注(静推),速度为4 ml/h,去乙酰毛花苷(西地兰)0.4 mg 静推。综合考虑血流动力学因素,选择全身联合硬膜外的复合麻醉方法,麻醉后由体外循环团队行股动脉置管术,备以体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO),充分准备后行紧急剖宫产手术。9:00 剖宫产一男婴,体重1160 g,阿普加(Apgar)评分为7 分,新生儿科及助产士配合抢救,快速清除口鼻腔异物,5、10 min 后复评Apgar 评分分别为9、10 分,转归良好。产妇术中出血约450 ml,术后转重症监护室进一步治疗,给予预防感染、控制心力衰竭、及时回奶、监测出血等综合措施。2 d 后产妇病情稳定,转心内科进一步治疗。术后8 d 顺利出院。出院后1、2、4、8 周随访,产妇恢复较好。

2 护理难点分析

孕妇择期手术过程中突发急性心力衰竭,总结分析护理要点如下：①右室双出口属于女性妊娠的绝对禁忌证,一旦发现应及时终止妊娠［6］。但该孕妇孕周已达29+2周,心脏负荷极大,且心脏右心室双出口极易增加肺动脉压力短时间内升高的风险,诱发急性心力衰竭,存在极大的手术风险,危及母婴安危,且该孕妇在凌晨无明显诱发因素下发作,因此护士对于心力衰竭早期症状的及时、快速、准确识别至关重要［7］。②对于妊娠合并心脏病孕妇,医护人员通常是待心力衰竭控制后再行产科手术,但该孕妇心力衰竭症状发展快速,且合并右心室双出口导致重度低氧血症较为罕见,需在控制心力衰竭同时行紧急剖宫产手术,因此护士在紧急处理心力衰竭的同时,快速做好术前准备存在时间和流程等方面的难度。③孕妇心功能等级是剖宫产手术的重要参考指标［8］,对于心脏病孕妇还应放宽剖宫产术指征。该孕妇出现重度肺动脉高压,且并发心房颤动,低氧血症危及胎儿,行剖宫产手术还需心内科、心胸外科、儿科、体外循环团队紧密配合,因此在紧急剖宫产术前准备过程中缩短孕妇血流动力学改变时间存在一定难度。④早产新生儿预后与其孕期宫内情况存在紧密联系。该患儿胎龄仅为29+2周,出生体重仅为1160 g,属极低出生体重早产儿,且其宫内长期缺氧,出生后氧合波动较大,其器官功能和适应能力差,医护人员存在较大的抢救和照护难度。

3 急救措施

3.1 紧急处理 孕妇心率加快至＞140 次/min,出现胸闷气急时,夜间值班护士快速识别并启动应急流程,组织相关人员进行抢救,抬高床头,孕妇取端坐卧位,改面罩吸氧,氧流量调节至7 L/min,并予以胎心监护密切关注胎心变化,紧急通知产科医生,呼叫备办护士准备抢救车及除颤仪至床旁,孕妇由值班护士专人看护。医生到达现场后,由于孕妇病情紧急且复杂,立即启动多学科联合救治流程。对于持续性血流动力学不稳定的孕妇应立即分娩,无需考虑胎儿的孕周［9］。因此,该孕妇突发心力衰竭早期,病情加重,经全院多科会诊,启动紧急剖宫产急救流程。

3.2 优化转运流程和术前准备

3.2.1 多团队紧密配合救治 产科医生经综合评估后,对于该孕妇实施紧急剖宫产手术,安排手术室人员及手术台次,准备急诊剖宫产术。重症医学科提前安排床位及监护仪器,产科医生开具急诊剖宫产手术及术中带药医嘱。责任护士迅速做好术前准备,与各单位保持联系。同时,术后立即与心血管内科、心脏大血管外科、儿科等多学科协作诊治,同时联系手术室及重症医学科告知孕妇身份信息,简要病史。

3.2.2 快速完成术前准备 夜间值班护士在产科医生联系多科诊治期间快速做好术前准备。密切关注孕妇的病情变化,监测生命体征及观察孕妇胸闷气急症状有无加重,并及时告知医生做好病情判断。鉴于该孕妇复杂性先天性心脏病伴重度肺动脉高压突发早期心力衰竭,责任护士立即开通第二路静脉通路,以备抢救。孕妇术中用药为卡贝缩宫素、50%葡萄糖注射液、缩宫素、抗生素等。由于病房未常规配备上述药物,因此值班护士应与药房做好对接工作,告知孕妇病情的紧急情况,由药房派专人快速将手术所需药物配送至产科病房。同时,要注意观察孕妇及其家属心理变化,及时安抚产妇及家属情绪,可安排家属共同送至手术室接待室,告知家属孕妇手术的基本情况,减轻家属焦虑情绪。

3.3 院内急救安全转运 此孕妇应从产科病房快速转运至手术室,根据科室对危重症孕妇的转运流程,落实好此孕妇的转运和交接制度［10］,责任护士在常规转运流程基础上实施个体化医护沟通模式,完善孕妇转运前的各种准备工作。着重关注孕妇心率变化和胸闷气急情况,关注心力衰竭症状变化,密切监测生命体征。由于该孕妇右心室双出口的疾病特点,容易导致动静脉混合血,引起血氧饱和度极低的症状,因此需密切关注胎心变化。另外,该孕妇伴重度肺动脉高压,需警惕胎盘早剥等并发症的发生［11］。以孕妇个体病情为基础,快速建立转运预案,提前联系急诊电梯、后勤转运等部门配合工作,要求相关人员随时待命。责任护士携转运氧气钢瓶、转运心电监护、胎心检测仪、抢救箱、新生儿保温箱、术中用药及病历等物品,在医生陪同下共同转运至手术室。

妊娠合并先天性心脏病伴重度肺动脉高压孕妇,应警惕心力衰竭的急性发生,一旦发生将造成严重后果,若急救治疗不及时,母婴死亡率极高［12］。本案例中,孕妇出现心力衰竭早期症状,值班护士立即做出系统、准确的评估,做好病情评估,采取紧急急救措施,积极配合医生抢救,为后续手术做好充分准备,为母婴安全提供了强有力的保障。在准确病情评估、充分术前准备以及安全转运流程的基础上,充分运用多学科联合救治的学科优势,同时配合术后个体化疾病监测、产后心力衰竭治疗以及早产儿救治,使得该孕妇及早产儿获得较为满意的结局。