顾植山教授治疗疑难肠癌术后1例经验总结*

张文杰 韩金凤 韩金凤

运气理论详论于《素问》之七篇大论中，后在仲景《伤寒杂病论》体现备至，其序言：“夫天布五行，以运万类，人禀五常以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极”。后世战乱造成文献散失不全，宋代陈无择在《三因极一病症方论》中进行总结，其言道:“夫五运六气，乃天地阴阳营运升降之常道也。五运流行，有太过不及之异；六气升降，则有逆从胜复之差。凡不合于德化政令者，则为变眚，皆能病人”。《素问·宝命全形论》:“人禀天地之气生，四时之法成”。故人无时无刻不受五运六气所影响，方药中先生曾言：五运六气学说“是中医理论的基础和渊源”。足以表明五运六气在中医理论大厦的重要地位。五运六气，其与天体运行规律密切相关，是“天人合一”思想在医学方面的最高体现[1]，其在“五气更立”“六律六吕”的周期性运动变化规律上，探讨其对人体生命健康和疾病进展的影响，并基于此进行诊疗疾病、预防养生的一门学问。

现龙砂学派代表性传承人顾植山教授为龙砂医家流派柳宝诒四传弟子，中华中医药学会五运六气研究专家协作组组长，顾老数十年研究《黄帝内经》之运气理论，对陈无择《三因极一病症方论》所载之“三因司天方”深谙其理，并重视经方运用，尤其对《伤寒论》中“六经欲解时”、运气学说中“三阴三阳”“三年化疫”研究颇深，并以运气理论指导膏方以养生、治未病等为其特色[2]，善用运气思维驾驭后世医家方剂，此举扩大了方剂应用范围。笔者有幸拜顾老为师，习老师病案，有所感悟，观一复杂医案，其调治思路整理于下。

1 验案举隅

梁某，男，1947年7月17日出生，2019年6月27日首次就诊。患者诉2018年6月确诊结肠癌后行肿瘤切除术，术后行9次化疗，其间自2018年秋出现胸闷、下肢浮肿，2019年入春后，咳嗽见增，痰黏难咳，痰色偏黄，现就诊诉咳痰等症尚存，时腰酸，症见神疲乏力，下肢浮肿，纳尚可，夜寐可，二便可，舌暗红苔白厚腻，脉虚细滑，左脉稍弦。处方：淡附片(先煎2 h以上)60 g，云茯苓30 g，茯苓皮30 g，白术30 g，宣木瓜30 g，炒甘草30 g，广木香10 g，大腹皮15 g，草豆蔻6 g，淡干姜6 g，川厚朴15 g，生晒参6 g。7剂。

2019年7月4日二诊。处方：怀山药300 g，生白术100 g，云茯苓100 g，生晒参80 g，炒甘草250 g，大熟地黄120 g，醋当归80 g，炒白芍80 g，大川芎80 g，炙桑白皮100 g，北柴胡70 g，川桂枝60 g，醋防风100 g，玉桔梗80 g，苦杏仁70 g，剖麦冬180 g，淡干姜30 g，白蔹30 g，大豆黄卷120 g，六神曲120 g，大红枣100 g，陈皮70 g，香白芷80 g，炙紫菀150 g，炙远志100 g。诸药共制为浓缩丸，分3个月服。

2019年7月11日三诊。服药后自觉舒服，晨起仍觉胸闷，痰转清稀易咳，受凉受风后咳嗽，下肢浮肿尚存，觉腿酸重，皮肤凉。晨起肚子下坠感明显，伴腰酸，下午晚上外出有头晕，见风后咳嗽，嗓子有痰。现大便一日3～4次，成形，小便稍黄，纳眠可，舌暗红苔厚腻稍黄，脉细左寸弱。处方如下：淡附片(先煎2 h以上)60 g，云茯苓30 g，茯苓皮30 g，白术30 g，宣木瓜30 g，炒甘草10 g，广木香10 g，大腹皮15 g，草豆蔻6 g，淡干姜6 g，川厚朴15 g，生晒参6 g，黄芪30 g，升麻6 g，炒麦芽20 g。14剂，水煎服。

按：患者体质素体为丁亥年三之气生人。是岁为厥阴风木司天，少阳相火在泉，三之气厥阴风木加临少阳相火，患者素体体质为木气偏盛。2018年6月确诊结肠癌后，行化疗9次，手术加之化疗，损伤后天脏腑气机，尤其重伤后天之本脾胃，故发病为一派虚象，以脾虚为甚，土不生金，肺气亦损。太阴气化难行，水津失于布散，发病为肿为咳为乏力。2018年发病之时为戊戌年三之气，是岁之月运气格局为火运太过、太阳寒水司天，太阴湿土在泉，太阳寒水加临少阳相火之时。刻诊下2019年就诊之时风火相煽，病症尚见太阴脾肺之虚象，为火不生土，土不制水之故也，且有木火刑金之虑，更有肝木来乘之忧。故方中重用附片，急温少阴君火，补火生土，土中生金，取“虚则补其母”之意，为治病求本之法。寒水泛滥，故予静顺汤之意，扶阳抑阴，用“附片、干姜、甘草、茯苓、木瓜”；又太阴脾土虚，恐素体木气扰动，故行六壬年岁木太过之茯苓汤之意，用“茯苓、白术、厚朴、甘草、干姜、草豆蔻”。三之气加人参，更益脾土以制水，佐以“木香、大腹皮”除湿通腑，是为脏行气于腑故也。2019年7月4日再诊，更考虑到己亥年土运不足，风木司天，更克脾土，加重脾虚，故以薯蓣丸缓图治脾虚本，并培土制水之意。薯蓣丸中重用补益太阴脾土的山药及炙甘草，其他用药极为轻灵，使补而不滞、滋而不腻[3]，是《金匮要略》中治疗“虚劳诸不足，风气百疾”的首选方。有人认为“风气”包括风病和气病，如丹波元简依据《旧唐书·张文仲传》记载的“张文仲，洛州洛阳人也……文仲集当时名医，共撰疗风气诸方……风状百二十四，气状八十”，在《金匮玉函要略辑义》谓：“风气，盖是两疾”。李发枝等学者[4]亦认为如此，但结合本患者，为后天失养，气血大亏，内不能濡养脏腑，外不能抵御外邪，故用以薯蓣丸。方中以桂枝疏散太阳经之邪气，以防风疏散阳明经邪气，以柴胡疏散少阳经邪气，并皆少量应用，这是张仲景在薯蓣丸中使用桂枝、防风、柴胡之妙[5]。药切中病机，故服后舒畅，但毕竟体虚太甚，太阴不足，不能抵御风邪于体表，厥阴风气外袭也；内不能制水邪于体内，太阳寒水内泛也；故外见风邪，内见腹泻，晨起腹坠，为中气下陷，急以扶中为上策，故2019年7月11日复诊时虑其缓急，于2019年6月27日方加“黄芪、升麻”仿补中益气汤之意，加炒麦芽助用焦苦以养胃疏肝。

2019年7月25日四诊。服上方后水肿有减轻，痰量有减少，但晨起咳嗽仍较明显，常觉胸闷，叹气后觉暂缓；晨起觉胃脘下坠较甚。头晕，晚间较重；平日不敢受风受凉，反之则胃脘隐隐作痛，咳嗽咳痰加重。仍觉双下肢沉重，腰酸。1周前突发全身无力2次。纳可眠佳，大便次数多，每日3～4次，质尚可，小便稍黄，舌紫红有瘀斑，苔黄白腻，左脉寸滑数关尺沉细，右脉寸沉细关尺较弱。处方：野葛根(先煎去沫)24 g，生晒参先煎6 g，绵黄芪50 g，制苍术50 g，生白术15 g，建泽泻20 g，青陈皮4 g，西升麻10 g，炒当归6 g，剖麦冬15 g，北五味10 g，炒甘草6 g，炒黄柏6 g，制神曲15 g。4剂。另：淡附片60 g先煎2 h以上。

按：刻下己亥年四之气，土运不足，厥阴风木司天，少阳相火在泉，少阴君火加临太阴脾土之时，本应以脾土当令，当脾气实。今脾气仍虚见利、见咳、见畏风、乏力之证，为脾土大虚，脾为湿困，失于运化之故也。“顺天以察运，因变以求气”，岁运土运不足，谨守病机，脾以升为健，故以东垣清暑益气汤，东垣清暑益气汤出自《脾胃论》，实为补中益气汤化裁而成，李东垣《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞下流，即清气不升，九窍为之不利”。九窍包括前后二阴，伍炳彩[6]曾以此方治疗尿失禁有良好效果，其病机不外乎气虚下陷而致。更加重入太阳阳明经之葛根用量且先煎，鼓舞脾胃清阳之气上行，仍重用附片以补火生土。

2019年8月1日五诊。药后诸症平稳，晨起痰仍多，但较前容易咳出。咳嗽缓解，胸闷头晕尚存，双脚水肿；下肢沉重乏力，小腹下坠感稍减，纳欠佳，大便每日4～5次，成形，小便偏黄，起夜1～2次，舌唇紫暗，苔黄腻，脉虚弦滑。处方：淡附片(先煎2 h以上)60 g，云茯苓30 g，茯苓皮30 g，上白术30 g，宣木瓜30 g，炒甘草10 g，广木香10 g，大腹皮15 g，草豆蔻6 g，炮干姜6 g，川厚朴15 g，生晒参(先煎)6 g，上黄芪30 g，升麻6 g，炒麦芽20 g，广陈皮6 g，法半夏10 g，北五味6 g，炒枳实6 g，生枣仁6 g，制诃子肉6 g，建泽泻6 g，炒栀子6 g。21剂。

按：药正切证，故诸症平稳，仍见大便增多，脾湿下行之意也。是时为己亥年四之气，厥阴风木司天，少阳相火在泉，少阴君火加临太阴湿土，故以2019年7月11日方加四之气敷和汤以制木克土之意。水偏重，相火盛也。《黄帝内经》：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。方以“山栀、泽泻”加入，为敷和汤四之气加减药物之法，以泻少阳三焦水道之相火故也。

2019年8月22日六诊。药后诸症平稳，晨起黄痰减少，易咳出，双脚仍肿，仍觉下肢沉重乏力，小腹下坠感减轻，小腹下坠以晨起和晚上加重，服药半月时双下肢起痱子，挠疙瘩，无搔痒。舌质红，淡紫，舌黄厚腻，左脉弦数，右脉沉细数。处方：2019年8月1日方改淡附片80 g，上白术50 g，五味子10 g，炒枳实10 g。7剂。

按：小腹坠胀，阳气下陷故也；晨起阳气未升，晚上阳气衰，故晨昏加重，双下肢起疹子，风气胜也，上述可见脾土大虚之甚，故仍虑太阴不足，加重“附片、白术”补火生土，增强运土之功。

2019年8月29日七诊。服上方后自觉痰量有减少，胸闷症状有减轻，刻下，仍觉乏力，下肢沉重无力，伴有轻度水肿，晨起后觉双手增粗，活动受限。纳尚可，但觉腹部下坠，眠尚可，晨起、晚饭后多有头晕感，大便每日3～4次，成形，小便偏黄，舌暗红偏紫，苔黄腻，左脉滑，右脉沉细。晨起有口干口苦，下半身怕冷甚，胃脘受凉后隐隐发痛。处方：北黄芪30 g，法半夏10 g，人参(西洋参)15 g，炒甘草10 g，独活10 g，防风15 g，白芍20 g，羌活15 g，陈皮10 g，茯苓20 g，北柴胡6 g，泽泻10 g，炒白术20 g，黄连(后下)3 g，淡附片(先煎3 h)100 g。14剂。

按：晨起仍有头晕，“头者为诸阳之会”晨昏头晕仍为阳气不足之象，刻下为己亥年四之气，太阴脾土当令之时，续以东垣升阳益胃汤运脾燥湿，阳气升湿邪去则脾气伸。

2019年9月12日八诊。药后平稳，晨起痰量较前减少，胸闷感稍减，午后气温高时，胸闷明显，时觉乏力，脚仍肿，小腹下坠，大便每日5～6次，食后不多时即排便，便质溏软，晨起走路锻炼，时觉两腿发软无力。纳眠可，胃脘畏风寒，双膝以下畏寒，舌质紫黯、苔黄腻(右侧较甚)，脉弦细，左脉滑。处方：北黄芪30 g，白参15 g，法半夏10 g，炒白术20 g，羌活10 g，独活10 g，炒甘草10 g，炒白芍20 g，广陈皮10 g，云茯苓20 g，北柴胡6 g，建泽泻10 g，醋防风15 g，川黄连(后下)3 g，淡附片100 g(先煎3 h)。14剂

按：诸症减轻，两腿发软乏力，脾气虚故也。脾气虚则四肢废而不用，膝以下畏寒，阳气不足故也，舒驰远[8]在《伤寒集注·卷八》中认为脾阳最为主要, 六经赖脾胃之气以斡旋,脾胃乃六经之根本。中焦如轴经气轮,气机旋转升降如常则诸证不起。故是方从前，并取火神派之用药特点：“尊附子为‘百药之长’(祝味菊语)”[7]，尤加附片重剂，一者祛寒，一者补土，虚则补其母之意也。

2 结语

《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成”，人生存于自然界中，必与自然界运动变化影响息息相关，从而在体质、健康、疾病病机等多方面予以有所体现，“天人合一”的整体观，在“运气”思想理论指导下形成司天、司人、司病证的临床诊疗体系，是顾老的临床特色，顾老主张“顺天以察运(五运)”“因变以求气(六气)”，在诊疗过程中以“必先岁气，勿伐天和”“谨守病机，无失气宜”为原则[9]，治必“顺天以察运(五运)，因变以求气(六气)”“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣”临床用方不拘一格。此医案虽就诊于2019己亥之岁，但发病于2018戊戌之岁，但见一派火不生土之虚象，更有风木来乘之忧，故重用附片补火生土，为本医案突出特色，更虑脾土受困，故用东垣之法，或健、或燥、或运、或升，终以太阴为主，围绕岁运不足为核心论治；用方不拘一法，或取两方相合之意，司人司病症以治之，或取刻下运气之分，司天候气以疗之；方及单药的应用灵活多变，体现“按运气思路运用，不论时方、经方皆为运气方”[10]，非持司天方以固方守法之用，即为“不以数推、象之谓也”之意。从这例疑难复杂病症的调治中获取的经验总结，坚定了我们学中医、推广临床应用五运六气学术思想的信心。