胡思源从食、气、津论治小儿功能性胃肠病之经验

朱中一 祝新璐 成天萌

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）指导：胡思源

功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs）是一组慢性或反复发作的、与心身因素相关的、消化道功能紊乱性非器质性疾病，依主症可分为恶心呕吐病、腹痛病和排便障碍等3个亚组[1]903。在小儿时期，以积滞、功能性腹痛（FAP）、功能性便秘（FC）最常见，给患儿及其家长带来了很大的身心负担。迄今，对于此组疾病的西医治疗以对症治疗为主，症状复发率较高[2]。

胡思源教授是全国首批中医优秀临床人才，天津市名中医，从事中医儿科临床、教学、科研工作30余年，先后师从津沽儿科名家李少川、陈宝义、马融教授，擅长中医、中西医结合诊治心系、脾胃、肺系等儿科常见病，学验颇丰。近年来，胡师潜心于小儿功能性胃肠病的中医药治疗研究，现结合门诊跟师实际，将胡师从食积、气滞、津亏论治儿童常见FGIDs的临证经验介绍如下。

1 消食导滞，除热寓于和中，以治积滞

积滞是一个具有鲜明中医儿科特色的临床常见病种，以不思乳食、食而不化、腹部胀满、大便不调为特征。本病迄今尚无西医病名与之完全对应，往往用“消化功能紊乱”加以概括，以上腹部胀满或疼痛为主要表现者，与西医学的功能性消化不良近似[3]。

胡师认为，本病的病因病机主要是乳食不节，饥饱无常，或所愿不遂，肝郁气滞，以致食滞胃肠，脾胃受损，气滞不行。食滞胃肠，易于化热，故临床以食积化热证最常见，表现为食少纳呆、脘腹胀满、嗳腐吞酸、手足心热、烦躁夜啼、口臭、大便臭秽、便秘、舌苔黄厚或腻等。治当消食导滞、清热和中，常用藿连保和汤（基本方：藿香、黄连、厚朴、清半夏、陈皮、茯苓、青连翘、六神曲、山楂、莱菔子、生姜、大枣）化裁。该方来源于清代陈复正《幼幼集成》“藿连汤”[4]223与“保和丸”[4]235原方，具有消食清热、理气导滞之功效。

方中重用山楂消食健胃、行气消积，以为君药。六神曲健脾和胃、消食化积，莱菔子行气消食除胀，助君药消积行气；黄连清热泻火，连翘清热散结，以除食积所化之热。上四味共为臣药。乳食积滞胃肠，脾失健运，气机阻滞，生湿酿痰，故佐用陈皮理气健脾，厚朴下气除满，藿香芳香化湿，半夏燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，以化痰湿、行气滞。生姜温中止呕，大枣补中益气、调和诸药，共为佐使。诸药合用，使食积得化，热清湿祛，气机调和，则诸症自除。

兼急性便秘，可加熟大黄、枳壳；慢性便秘，加制首乌或决明子；呕恶重，加制吴茱萸；嗳腐吞酸，加海螵蛸、白芷；积热烦躁，加炒栀子、豆豉；腹痛，加佛手、白芍；肝郁易怒，加香附、柴胡；食欲不振，加石斛、石菖蒲；脾虚大便稀，加四君子汤等。

2 调畅气机，临证分辨虚实，以治腹痛

儿童FAP，罗马Ⅳ标准称之为“功能性腹痛-非其他特指（FAP-NOS）”，临床表现为慢性发作性腹痛或持续性疼痛，疼痛大多以脐周或腹中线为主，是不能完全用其他医学情况来解释的一种儿童功能性胃肠病[1]933，常兼见功能性消化不良（FD）、腹型偏头痛（AM）、肠易激综合征（IBS）的特异症状，但尚未达到三病的诊断标准。

胡师认为，本病的发生发展，皆与气机升降出入失调有关，临床常见偏实之气滞证和偏虚之气虚证。其中，气滞证多由肝气郁滞、中焦气机失调所致，患儿常因腹痛较重来诊。治疗上，常用自拟佛芍腹痛方（基本方：佛手、白芍、吴茱萸、黄连、清半夏、青连翘、炒麦芽、制香附、石菖蒲、炙甘草）化裁，以理气和中、平调寒热、缓急止痛。

方中用佛手理气疏肝、和胃止痛、燥湿化痰，白芍缓急止痛、理气和中，共为君药。吴茱萸散寒止痛、降逆止呕，黄连清热燥湿、泻火解毒，半夏燥湿化痰、消痞散结，连翘清热散结，四药两辛两苦，辛开苦降，调畅中焦气机，共为臣药。炒麦芽与半夏、连翘同用，仿保和丸方义，用以行气消食、健脾开胃，石菖蒲化湿开胃、开窍豁痰，制香附疏肝理气、宽中止痛。上三药旨在辅佐君臣，消除食滞、痰浊、肝郁等小儿腹痛常见的病理因素，同时加强止痛之效。炙甘草味甘性平，用之调和诸药，且与白芍同用，取芍药甘草汤方义，增强缓急止痛之效，以之为佐使。

痛剧，重用佛手、延胡索；呕恶重，重用吴茱萸、川黄连；食少纳呆，加石菖蒲、石斛；兼嗳腐，加鸡内金、焦槟榔；兼嘈杂吞酸，加海螵蛸、白芷；兼饱胀，加白术、枳实；兼痛泻，加陈皮、白术、防风；兼头痛，加丹参、川芎；兼肢痛，加桑枝、牛膝；兼失眠多梦，加夜交藤、炒酸枣仁；兼大便干结，加何首乌、决明子；兼肝郁气滞，加柴胡、枳壳等。

3 增液润通，辅以行气消导，以治便秘

儿童FC，又称习惯性便秘、单纯性便秘，属于慢性便秘范畴。临床以便次减少、粪质干硬、排便疼痛等表现为主，或伴有腹痛和大便失禁等症[1]937，严重时甚至可引起肛裂出血。本病在古籍中被称为“平素便难”[4]323、“常便难”[5]，乃“血不足”所致。

宗《内经》“大肠者，传导之官”[6]46，“大肠主津”[6]62，“津血同源”[6]92和“津伤化燥”[6]199之旨，胡师认为，儿童FC的发生，与先天禀赋不足，素体阴津亏虚，以及刻意憋便，糟粕积久化热，损伤阴津，均有着密切的关系。本病基本病机为阴津亏损，肠燥失濡，糟粕内停，气滞不行。治疗当以增液润通为主，辅以行气、消导、软坚之法除糟粕，以标本同治。临床常用自拟通便方（生白术、玄参、生地黄、火麻仁、郁李仁、制首乌、枳壳、厚朴、焦三仙、连翘、芒硝、炙甘草）加减治疗。

方中重用生白术，健脾益气生津，玄参、生地黄滋阴增液，三药合用，“增水行舟”以治其本，共为君药。火麻仁、郁李仁、制首乌滋阴润肠通便，共为臣药。枳壳、厚朴行气导滞，焦三仙、连翘消食散结，芒硝软坚散结，共为佐药。炙甘草调和诸药为使。全方标本同治，以润下为主而不伤正气，共奏增液润下、行气消导之功。

属于燥热内结、便闭不行者，加决明子或虎杖；兼腹痛，加芍药甘草汤；口臭，加鸡内金、焦槟榔；大便先结后稀，生、炒白术同用；肛裂出血，加槐花、茅根、侧柏叶。

此外，胡师还认为，小儿慢性便秘切忌滥用苦寒，攻下过猛，往往欲速则不达，治疗当从小剂量开始，直至调整到排便无痛苦的粪质形态。治疗时间至少4周，甚至更长时间。时间越久，越有利于患儿建立起正常的排便规律，但要注意安全性问题，含有蒽醌类成分的中药饮片，不宜大量或长期应用。

在种植区域土壤实施作物轮播，有助于最大限度提高土壤对于养分的利用效率，从而实现对于土壤的有效包养。通常情况下，每50kg大豆种子，其生长发育过程中需要提供3.6kg的氮和1.25kg的氧化钾等养份。所以，如果在相同的区域连续种植大豆种子，各类营养成分则会随着消耗量的增加而迅速损失，使得大豆种子生长得不到充分的养分共计，进而降低成品的质量。而通过轮播方式种植，则能够最大限度降低土壤对于肥力的消耗速度，保证土壤中的肥力成分在中之后快速恢复，进而减少病虫害的影响，降低杂草生长率。

4 验案举隅

4.1 小儿积滞

张某，男，7岁10个月。2020年10月19日初诊。

主诉：食后腹胀、胃脘不适4个月，加重2个月。患儿平素纳少，偏食肥甘，有过敏性鼻炎病史。近2个月来，因饮食不节致症状加重。现症：食后自觉上腹胀满，偶见隐隐作痛，胃脘不适，嗳气，不思饮食，纳少，时而恶心欲吐，大便干，每日1次。曾服用胃肠安丸，腹胀可暂时缓解。查体：胃部压痛（-）。舌红、苔白略厚，脉滑。西医诊断：功能性消化不良；中医诊断：积滞（食滞化热证）。治以消食导滞、和中除热。方用自拟藿连保和汤化裁。处方：

藿香10 g，黄连6 g，连翘10 g，焦三仙（各）10 g，陈皮6 g，清半夏10 g，厚朴10 g，茯苓10 g，莱菔子10 g，紫苏梗6 g，吴茱萸3 g，白芍10 g，香附10 g，决明子10 g，生甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎250 mL分2次服。

2020年10 月26 日二诊：服药1周，患儿食后腹胀不适、嗳气、大便干较前明显改善，无呕恶，食欲较前好转，食量增多，但见心烦、口臭、舌质偏红、苔黄，予初诊方去吴茱萸、香附，加炒栀子10 g、淡豆豉10 g，易决明子为制首乌3 g，7剂。

2020年11 月3 日三诊：服药1周，患儿食后腹胀、不适基本消失，口臭减轻，胃纳正常，大便略稀，予二诊方去制首乌、炒栀子、淡豆豉，加炒白术10 g，7剂。

2020年11 月10 日四诊：服药1周，诸症消失。予以藿连保和汤基本方：藿香6 g、黄连3 g、厚朴10 g、清半夏10 g、陈皮6 g、茯苓10 g、青连翘6 g、六神曲10 g、山楂10 g、莱菔子6 g、生姜3片（自备）、大枣2枚（自备），7剂。嘱其饮食规律。

2021年1 月3 日随访：近2个月无任何不适。

4.2 儿童功能性腹痛

武某，男，4岁10个月。2019年6月18日初诊。

主诉：间断腹痛2月余，加重1周。2个月前，患儿不明原因出现腹痛，时轻时重，揉腹、饮热水均无缓解，WBS评分8分，每次30 min左右，1周疼痛2～3次，近1周来每日腹痛。严重时伴恶心，自服胃肠安、金双歧等有所好转，纳可寐安，大便2日一行，Bristol 4～5型，矢气频多，味重。查体：腹软，压痛（±）。舌淡红、苔白，脉弦而有力。辅检：腹部B超（-）。西医诊断：功能性腹痛；中医诊断：腹痛（气滞偏实证）。治以平调寒热、理气止痛。方用自拟佛芍腹痛方加减。处方：

佛手15 g，白芍15 g，制吴茱萸3 g，川黄连5 g，清半夏10 g，青连翘10 g，石菖蒲10 g，醋香附10 g，焦三仙（各）10 g，柴胡10 g，炙甘草6 g。7剂。2日1剂，水煎250 mL分4次温服。

2019年7 月2 日二诊：服药2周，腹痛程度有所缓解，WBS评分6分，次数明显减少，2周共腹痛2次。服药期间出现感冒，现已退热，舌尖红、苔薄黄微腻，脉弦滑数，咽稍红。予初诊方加黄芩10 g，调整吴茱萸至6 g，石菖蒲至15 g，7剂。

2019年7 月16 日三诊：用药第2周，腹痛完全消失，纳可寐安，二便调，舌淡、苔薄白。予二诊方去黄芩，加石斛15 g，14剂。

2019年12 月12 日电话随访：至今腹痛未作。

按：《内经》言“百病生于气也”[6]19，气机调畅，阴平阳秘；气机紊乱，百病始生。痛之病性，不外乎虚实，或不通则痛，或不荣则痛。本例患儿痛势较剧，病程不长，矢气频多味重，当属气滞实证，治以平调寒热、理气止痛为法，方用自拟佛芍腹痛方。方中重用佛手、白芍同调肝脾，理气止痛；以制吴茱萸、黄连、连翘、清半夏，寒温共用，调理中焦气机；再以醋香附、焦三仙、石菖蒲、柴胡，去除小儿腹痛常见的肝郁、食积、痰浊等病理因素。二诊，腹痛次数明显减少，但腹痛WBS评分缓解不著，故吴茱萸加量至6 g、石菖蒲加量至15 g，以增强温中豁痰之效；期间感冒，故加黄芩以除余热。三诊，腹痛完全消失，予二诊方加石斛，以防药燥伤阴，继用2周，以善其后。5个月后随访，痛未再发。

4.3 儿童功能性便秘

徐某，男，2岁5个月。2020年9月15日初诊。

主诉：排便困难2年余。患儿自添加辅食后，出现大便干燥，疼痛惧排，便次明显减少，每3～4天1次，服用乳果糖或用开塞露助排后症状可改善。大便平时以Bristol 2型为主，色黑臭甚，偶有粗大粪便堵厕，症状严重时有肛裂，近3日又见肛裂出血，血色鲜红，点滴而下，伴干呕，喜哭闹，小便黄，纳可。其母亲有便秘病史。查体：舌淡红、苔黄，腹部压痛（-），右下腹可触及积便。西医诊断：功能性便秘；中医诊断：便秘（阴亏肠燥证）。治以增液润通、行气消导为法。方用自拟通便方加减。处方：

生白术25 g，玄参15 g，生地黄20 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，制首乌3 g，芒硝10 g（冲服），焦三仙（各）10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，连翘10 g，槐花10 g，茅根10 g，炙甘草6 g，甜叶菊1 g。7剂。2日1剂，水煎200 mL分4次服。

2020年9 月29 日二诊：排便较前顺畅，粪便不带血，可自主排便，每1～2日1次，Bristol 3～5型（先干后溏），臭味减少，小便微黄。予初诊方去槐花、茅根，继用14剂。

2020年10 月22 日三诊：服药4周内，大便始终每日1次，Bristol 4～5型（先粗软后溏），自主排便，大便臭味较前减轻，纳寐均佳。将二诊方芒硝减至5 g，7剂。

2020年12 月12 日电话随访：患儿每日大便1次，多为黄色软便，排便无痛苦。

按：儿童FC属于慢性便秘范畴。对于小儿慢性便秘，古代医家多责之于“血虚”“血不足”，如《育婴秘诀》“如常便难者，血不足也”[5]，《幼科铁镜》“血虚燥滞不通”[7]。本例患儿自加辅食起即便秘，病程2年之久，初诊便秘严重，粪块粗大而硬，肛裂便血，系禀赋异质，素体阴津亏虚，加之排便痛苦，刻意憋便，粪便久积于大肠，化热伤阴，致阴津亏损，燥滞不通。故治以生津增液、润肠通便为法，方用自拟通便方。方中重用生白术、生地黄及玄参运脾生津，滋阴增液，以治其本，《本经逢原》[8]谓白术：“补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输”；少用制首乌，加火麻仁、郁李仁，润肠通便，有研究表明，制首乌含有蒽醌类化学成分，可促进肠管蠕动而具有泻下作用[9]；再配芒硝、枳朴、焦三仙软坚、行气、导滞。因肛裂便血，加槐花、茅根。二诊，患儿排便频次增加，粪便性状明显改善，便血消失，遂去槐花、茅根，继用4周。三诊，患儿每日排便1次，粪质先粗软后溏，遂减半芒硝，继用2周，取“慢病缓图，效则守方”之意。近2个月后随访，患儿排便正常。

5 结语

综上可知，胡师对于小儿功能性胃肠病的临证经验主要有如下几个特点：一是倡导中西医合参认识疾病。对于以任何慢性胃肠道症状来诊的患儿，均从中西医两个角度，运用两种理论认真分析，做出明确诊断，以指导预后判断。二是谨守病机，治疗多以基本方随症加减。临证时，针对病种诊断，明确基本病机、基本治则和基本方药，再结合中医辨证和病情，化裁处方。三是处方精小，注意保护脾胃，擅用消食运脾之药，对于含有蒽醌类成分中药的应用，特别注意用量、疗程与配伍的调整。四是注重远期疗效，无论是何病种，均将防止症状反复作为主要治疗目标之一，以充分发挥中医药多靶点治疗作用的优势。