护理团队在介入导管室安全管理中的作用

苏春伟 林静 程海霞

介入手术室（导管室）是特殊类型的手术室，其与常规手术室一样涉及院内感染和多科室协作，同时还涉及到大型影像设备的使用管理和辐射安全管理。如何做好介入手术室的人员、物资、设备的规范管理，保证介入手术的医疗安全和辐射防护安全是导管室管理工作中的重点和难点之一，导管室正常运行中的每一个环节都离不开护理团队的积极参与和落实执行。

1 导管室的物资管理

我院导管室于1995年建立，目前有2台数字减影血管造影设备（DSA），开展包括心脏介入、神经介入、外周血管介入及肿瘤介入在内的几乎全部介入诊疗项目，年手术量近4 000台。对这样一个工作繁忙的介入手术室而言，物资管理明晰是其高效运行的基本要求，物资的申领、入库、登计、统计、收费记账等工作均由导管室护理团队完成。我们将导管室的物资管理分为两类，医疗物资管理和一般物资管理，制定详细的管理规章和物资管理流程并严格落实，以保证介入手术不因物资管理不善而影响治疗或者发生院内感染。

1.1 医疗物资管理导管室医疗物资分为低值耗材及高值耗材两大类。介入诊疗使用的高值耗材是价格昂贵的一次性医疗耗材，包括导管、导丝、球囊、支架、弹簧圈、封堵器等[1，2]，主要由介入专业负责人写明书面申领计划，经科室主任签字同意后提交院相应职能管理部门，批准后通知供货商送货，导管室护理组组长与导管室负责人共同管理高值耗材，单个一百元以上的材料均需到相应职能管理部门逐一登记并贴码。到货后的管理流程包括：①与供货商再次核对耗材信息，包括名称、规格、厂家、生产日期、有效期；②登记配送时间、配送单号、注册证号，建立电子档案数据库；③根据耗材类型分别放置在不同的耗材专柜保存；④每月进行库存清点，及时补充货源。介入诊疗的低值耗材包括一次性手术包、辅料、手术衣、医用手套、注射器、输液器、电极片、吸氧管、吸痰管、开口器、外科口罩、帽子、无菌设备套、消毒剂、对比剂、常规术中用药等，使用量大，频率高，申领计划主要由护理团队根据日常消耗量并保证充足的二级库存量来完成。低值耗材应在保障供应的同时尽可能避免浪费，要求导管室护理团队必须工作细致且条理清晰。我院导管室低值耗材的成本控制采用每月报表监测的方式，每月科务例会前护理组长须将当月所有申领过的低值耗材分类报表上交科室物资管理组，报表内容包括耗材名称、请领数量、耗材单价、耗材总价。

1.2 一般物资管理导管室的一般物资是指不与手术直接相关的各类消耗性物品，包括一次性鞋套、口杯、打印纸、硒鼓、纸巾、签字笔、电池、光盘、垃圾袋等，由科室物资组统一领取，导管室护理组长向物资组定期或临时申请。

2 介入导管室的院感管理

介入导管室是原有工作场所经改造而成，尽管通过了市放射防护等有关部门的环评，建筑布局与规范手术室仍有一定差距，且出入人员繁杂，院内感染风险相对较高，控制难度较大，对护理团队的工作是个挑战。我院两个导管室分别为普通介入导管室和万级层流介入导管室。普通介入导管室主要完成心脏介入手术，包括冠脉造影、冠脉支架植入术、射频消融术、起搏器安装等，手术量大，手术间使用时间长，配台护士以心内科护士为主；层流介入导管室主要完成神经介入、外周血管介入、肿瘤介入、起搏器植入等各类手术，对于需要简单开放式杂交手术，如起搏器植入、股动脉切开取栓及胸腹主动脉支架植入等，手术间无菌洁净要求比常规介入手术更加严格。该手术间使用科室多，参加手术的医护人员出入频繁，配台护士为导管室护理团队及手术室护理团队，严格规范管理、多学科护理团队密切协作是介入导管室在院感管理上需要妥善处理的重要环节。

2.1 无菌管理虽然介入导管室不同于外科手术室，但无菌制度必须无条件严格执行，包括：①空气消毒管理，每台介入手术前常规行30min臭氧循环空气净化消毒。导管室手术间属于无菌区域[3]，严格控制非手术人员进入。控制室属于半洁净区，但在介入手术期间，也要尽量控制非手术人员穿插往来，避免出现交叉感染。②每月定期行导管室手术间空气细菌培养、介入医护人员手部及手术床面、中单、防护铅帘细菌培养，空气细菌含量≤200cfu/m3，物表细菌含量≤5cfu/m3[4]。③严格规范无菌操作，治疗台各种器械摆放有序，规范开启各种无菌介入耗材。治疗中单每人一单，及时更换。血渍污染处及时用500ml/L有效氯消毒。④术中发现手套、手术衣、一次性导管导丝等材料一旦污染，立即更换。

2.2 医疗废物管理医疗废物的规范管理是防止导管室发生院内感染的不可忽视的环节之一。介入治疗使用材料多、品种杂，如一次性敷料、导管、导丝、支架、球囊输送杆、输液器等各种医疗废物毁损后封装于黄色塑料垃圾袋内，暂时存放于污物间，由专人收集，走医疗垃圾专用通道运送至院医疗垃圾收集点统一处理[5]。责任护士需要对每一件材料毁损并完成记录。对一次性注射针头、动脉穿刺针、手术刀片、玻璃等锐器废物归入专用黄色利器盒内，由专人收集，统一处理。未被体液、血液污染的垃圾包括介入耗材无菌包装、办公垃圾等用黑色塑料袋放置，按生活垃圾处理。

2.3 医护人员管理进入导管室的人员较为杂乱，包括直接参与治疗的医护人员、进修人员、参观学习者、家属、供货商、清洁员等；手术间只允许直接参加治疗的医护人员进入。如特殊手术需要临床科室医生协助，可在导管室人员指导下进入手术间共同完成相关治疗。进修及参观学习者仅限于控制室观摩。进修医生及护士需要在科教处备案后方可来导管室学习。严禁家属、供货商及其他无关人员进入手术间及控制室。

2.4 患者管理患者入室需更换病号服，戴一次性口罩、帽子，禁止家属接送患者进入手术间。

3 介入手术室的辐射防护管理

3.1 医护人员的管理所有从事介入工作的医护人员上岗前均需进行放射防护知识脱产培训并取得资质。每年定期参加市放射防护知识培训并通过考试。从事介入工作的医护人员均建立个人健康档案，每年定期进行放射职业病专项体检。严格规范佩带放射线计量检测笔，按要求定期送有关部门检测，专人负责收集与分发。由导管室护理组协助院相关部门完成此项工作。医生从事介入操作时严格遵守放射防护三大基本原则[6]：①辐射实践的正当性；②辐射防护与安全的最优化；③剂量限制。具体操作中严格掌握放射防护的三大要素：时间、距离及屏障，即减少照射时间、增大与辐射源的距离、设置屏障。

3.2 防护装备的管理部分复杂介入手术时间较长，辐射损伤对术者及患者都是不容忽视的问题。参与介入手术操作的科室广，包括心内科、神经内科、神经外科、血管外科、心脏外科、肾内科及影像科介入专业组等，人员更替频繁，个人防护装备包括铅衣、铅眼镜、铅围脖、铅裙、铅帽等难以做到专人专用，且存在随意摆放、折叠，医护人员的汗渍、患者的血液及分泌物、碘伏等常污染铅衣情况。防护装备的日常维护、整理、清洁消毒需要纳入专项管理范畴，同时要为每一件装备建立使用档案，登记购置时间、使用年限、铅当量。铅衣、铅围裙摆放整洁有序，严禁折叠。定期对防护用品进行清洁、检查，对出现破损及铅当量标识不清的防护品一律报废处理，铅当量不达标的防护用品一律禁止使用。X-ray固定防护装备包括铅屏风、床旁铅帘等，每个固定防护装备都编号登记在册，要有定期监测是否符合使用标准的检测记录。

总之，严格遵守导管室各项无菌操作原则，条理清晰的物资管理是保证导管室医疗安全前提，是院感风险防控的基础环节；对进入导管室医护人员分类管理并对辐射防护装备的日常管理是介入手术室院感风险和辐射安全风险防控关键步骤，护理团队在每一个环节都发挥了不可替代的作用。