针灸治疗早发性卵巢功能不全的临床研究

谭梓静 郭建芳

早发性卵巢功能不全（Premature ovarian insuf ficiency，POI）指女性不足40岁出现卵巢功能衰竭而伴随月经稀发甚或闭经、高促性腺激素及雌激素缺乏等一系列临床综合征，导致女性不孕、骨质疏松，破坏心血管功能，对女性生理和心理造成严重伤害[1]。青少年时期发病表现为无初次月经，成年女性则以继发性闭经和更年期症状为特征[2]。

目前POI的发病机理不明，比较公认的原因是滤泡功能的损耗[3]。卵泡细胞凋亡或破坏使卵巢对促性腺激素反应迟钝或无反应，导致体内激素失调。有研究发现，参与线粒体翻译中的许多基因突变可破坏卵巢组织而影响卵巢功能[4]。为提高对此病的早期干预，欧洲人类生殖与胚胎协会将促卵泡生成素（FSH）的诊断阈值从40U/L下调到25U/L，诊断标准明确为：至少4个月出现经少或闭经，FSH水平≥25U/L，测量两次（间隔1个月）[5]。目前针对POI治疗，西医主要是激素替代疗法（HRT）、干细胞移植、免疫治疗、辅助生殖技术及围绝经期相关管理等，但费用高、易复发、副作用大且依从性差。HRT可提高子宫内膜癌、乳腺癌的患病率[6，7]。此外干细胞移植[8]和赠卵体外受精-胚胎移植[9]由于移植难度大、成功率低难以推广应用。反观中医药治疗POI历史悠久、副作用少、疗效显著，诸多医家在实践中总结出宝贵的经验，中医内治法如汤剂、膏方等，中医外治法如针灸、穴位贴敷等疗效突出且不良反应少，尤其是针灸在治疗该病方面覆盖更广。随着人口老龄化及国家三胎政策的开放，提高POI患者的生育能力显得日趋重要。近年来，临床对针灸治疗POI的原则、选穴规律等研究偏多，并取得了一定进展，现综述如下。

1 病因病机

祖国医学无POI相关病名，属于古代“闭经”、“绝子”、“不孕”、“血枯”、“经水早断”、“妇人脏躁”等范畴。《黄帝内经》曰：“能知七损八益，则二者可调，则早衰之节也，年四十而阴气自半，起居衰矣”，率先阐述“早衰”病名且把年龄定为“四十”。《傅青主女科》中提到“年未老而经水断”及“经水出诸肾”。古代大部分医家认为POI与肾虚、肝郁、脾虚有关。李承功等[10]总结徐莲薇教授的临床经验发现POI与五脏功能失调、气血阴阳失衡密切相关。傅祝婧等[11]认为POI归因于脾肾两虚、心肝郁滞等，导致的冲任劳损夹瘀。有学者认为POI发病重在肾虚，且与肝有关，提倡从肝肾论治[12～14]。

综上，中医认为本病主要由肾中阴阳精血亏虚为主。肾主生殖，乃先天之本，是天癸至的重要条件，肾中精气的旺盛与否对维持女子月事起着关键作用。此外，妇人以血为用，以肝为先天。脾胃为后天之本，水谷之海，化生气血。肝主藏血，脾主统血，肝脾功能失调，影响胞宫血海正常蓄溢。POI的病因病机主要是肾虚为本、肝郁脾虚，病变脏腑主要在肝、脾、肾三脏。

2 治则治法

针灸作为中华文化的瑰宝，有一定的历史渊源。正所谓“药之不达，唯针可到”。于晓华等[15]认为POI患者大多存在肝郁、肾虚、冲任失调，治疗宜疏肝、补肾、固冲，主张用益肾固冲调神针法调节血清性激素的水平。王琳琳等[16]基于POI肾虚、冲任劳损的病因，根据月经周期“阴阳消长”的变化规律进行分期针灸治疗，主张调气和血、平衡阴阳、补肾固冲等。杨泽冠[17]研究“冲为血海”的分期针灸疗法，主张调冲补肾，治疗34例肾阴虚型POI患者，痊愈19例，显效6例，有效4例，无效5例，总有效率达85.29%，效果较好。很多研究发现“调经促孕针法”以通调冲任、补益肝肾、安定神志为法，可调节POI患者的消极情绪，协调FSH、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，增加子宫内膜厚度及窦卵泡计数（AFC），促进月经周期及卵巢功能的恢复，且安全性高[18～23]。董文博等[24]基于亢害承制理论治疗POI，主张滋补肾水以固本，兼顾心肝脾以治标。

肝肾同属下焦，乙癸同源，精血同源互化。肝脏为将军之官，具备调节一身之气和女子行经的功能，肾脏主司女子生殖。足厥阴肝经“环阴器，抵小腹”。足少阴肾经“从肾上贯肝”，无论是肝肾的生理功能还是经络循行都说明了两者与女性生殖机能息息相关。冲脉为血海、五脏六腑之海、十二经脉之海。任脉为阴脉之海，任主胞胎。冲任虚损亦会影响胞宫血海的盈亏，导致月经不能按时来潮。因此针灸治疗POI重在疏肝补肾，调理冲任，更好地协调肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴，使月经能够按时来潮。

3 选穴规律

郝鸣昭[25]检索大量有关针灸治疗POI的期刊论文，发现古代医家选穴以通调冲任为主，兼顾肝肾，最常用的穴位有中极、关元、子宫、四满、然谷、气冲、三阴交、血海、照海；其中三阴交-中极、三阴交-肾俞为最常见的腧穴配伍。张金文等[26]采用针灸治疗POI时主张从任督二脉入手，选取督脉的百会、腰阳关、腰俞、命门；任脉的中脘、关元、气海、中极等穴位进行针刺；发现接受针刺的POI患者临床症状及停经复发率大大减少，血清FSH和LH水平明显下调、E2水平升高。肖蕊[27]采用足少阴肾经俞穴肾俞和募穴京门予以隔附子饼灸治疗肾阳虚型POI，效果显著。姜一鸣[28]开展针灸治疗POI患者的临床试验，选取气海、关元、足三里补气固本，太冲、三阴交、太溪等补益肝脾肾，局部选取子宫穴及相应背俞穴进行针灸，发现针灸治疗POI效果优于单纯使用HRT。

临床上应用针灸治疗POI主要是在分经论治的基础上取穴，以填精补肾，濡养天癸为目的。冲任督三脉皆起源于胞宫，同出于会阴，称为“一源三歧”。选取任脉的气海、关元等穴补脾气促进气能生血行血的功能。督脉的百会、命门等补肾中之阳，冲脉的太冲疏泄喜调达而恶抑郁的肝脏。选取足三阴经交会穴的三阴交调理肝脾肾三脏。应用针灸治疗POI的时候应以中医整体观念为宗旨，把辨证论治与分经论治结合起来。

4 特色针灸疗法

4.1 普通针刺邱晶晶[29]基于POI肾虚为本，冲任失和的病因，研究腹针联合芬吗通治疗肾虚型POI患者30例，并设对照组30例给予芬吗通治疗，两组治疗周期均为3个月，结果治疗组总有效率达89.66%，对照组总有效率为72.41%，经统计学分析，治疗组的疗效优于对照组。齐琳婧等[30]研究针刺治疗POI患者，采用随机对照的方法，治疗组与对照组各30例，治疗组给予口服坤泰胶囊联合针刺，对照组单纯口服坤泰胶囊，结果发现治疗组卵巢内分泌功能得到改善且不良反应少，疗效明显优于对照组。李晓彤[31]研究针刺治疗对40例POI患者健康相关生存质量的影响，按照有无生育要求分为生育需求组31例，无生育需求组9例，其中单纯使用针刺治疗者24例，余16例均给予补充外源性激素，结果发现针刺不仅能有效提高POI患者卵巢功能和生存质量，而且可以改善子宫内膜容受性。针刺的原理是利用针具刺入体表穴位以调动人体内部经络气血的运行，协调阴阳。针刺治疗本身不含有激素却能调节女性体内的性激素水平，而且对女性的身体有利无害。相反雌激素属于外源性激素，虽能快速补充体内激素水平，但在治病的同时机体容易产生耐药性。可见针刺治疗POI优于HRT，在临床上有非常好的发展前景。

4.2 针药并用李晓阳等[32]检索2000年1月～2020年1月期间的学术期刊，收集大量针药联合治疗POI的随机对照试验，并对其疗效进行Meta分析，发现针药合用在改善患者的临床症状及血清FSH水平方面优于单纯西药治疗。崔蕾蕾等[33]探讨口服运中定坤汤加穴位埋线治疗POI，结果有效率为89.8%，能平衡下丘脑垂体卵巢轴（HPO），改善卵巢内分泌紊乱状态。彭艳丽[34]采用针刺配合中药口服治疗POI发现其效果优于单纯针刺治疗。邹金梅等[35]加减二仙汤结合温针灸治疗辨证属于脾肾阳虚型的POI患者106例，治疗组53例给予加减二仙汤及温针灸治疗，对照组53例口服补佳乐和黄体酮，治疗周期为12周，结果治疗组总有效率达94.34%，明显优于对照组。谢琼等[36]应用中药联合针刺治疗POI辨证属肾阴虚证的患者114 例，分为对照组57例给予激素治疗，治疗组57例在前者基础上加用滋阴补肾中药配合针刺治疗，两组治疗3个月后发现治疗组下调FSH、LH水平及提高E2水平的疗效明显高于对照组。

临床上治疗POI患者给予口服补肾的中药结合针刺治疗，既有内治，亦有外治。内服中药调动全身气血运行，外用针刺激发全身经络之气，二者配合可有效改善POI患者体内高FSH和LH、低E2水平的状态，提高卵巢对促性腺激素的反应能力，从而恢复月经周期和规律的排卵。

4.3 针灸与其他并用李梅梅[37]比较针刺+腰骶部隔姜灸或针刺+暖宫灸联合治疗POI患者各20例，发现前者有效率高于后者。王伟等[38]发现八髎穴温针灸联合脱氢表雄酮可提高抗苗勒管激素、AFC，增高子宫内膜厚度和卵巢体积，降低子宫动脉血流阻力。刘志凤[39]通过实验发现在针刺选穴相同情况下，配合神阙隔药灸比天枢、关元、足三里等穴温针灸法更能有效改善POI患者中医症状积分。张艺等[40]运用六子汤贴敷剂治疗肾虚型POI取得良好疗效。有研究发现三阴交、腰阳关、肾俞、中极、关元、神阙、子宫采用热敏灸，可改善卵巢分泌激素和排卵功能，从而提高妊娠率[41]。以上研究均表明，针灸可增加子宫、卵巢血流量和改善子宫内膜薄而不利于受精着床的情况，促进产卵和排卵，从而提高POI患者怀孕的可能性。

5 小结与展望

现代医学的激素替代疗法可降低心血管患病率、预防中老年女性骨质疏松、改善更年期相关症状，但治疗时间长、难度大，停药后易反复，患者依从性差，而且子宫内膜失去孕激素拮抗作用，在雌激素刺激下停留在增生状态，会面临癌变的风险。相较于副作用大的西药，安全有效、不良反应少的针灸治疗越来越受到广大POI患者的青睐。针灸重在激发全身经络之气，平衡人体气血阴阳，激发内源性激素分泌，比西医的补充外源性激素更为安全，对女性副作用更少。无论是在改善子宫内膜厚度、卵巢大小，还是子宫与卵巢的血供方面疗效都很明显。然而目前针灸治疗POI尚未形成完整、规范的理论体系，众多学者对POI的病因、病机及作用原理缺乏共识，对临床疗效评价各执一词，在选穴规律和操作手法方面更是百家争鸣。此外，动物实验的开展远远少于临床研究，对针灸治疗POI的信号通路和分子机制也有待深入探讨。今后临床医生应加强对接受针灸治疗后的POI患者的月经情况和身体状况进行长期随访，尤其是POI、不孕患者成功受孕后母体及胎儿的健康情况，制定严谨的评估标准和详细的记录数据，以期为针灸在调整月经周期、缓解更年期负面情绪、提高受精着床几率方面优于HRT提供更有力的依据。