食管癌术后肠内营养患者喂养不耐受防治进展

吴巧梅，彭 娅，朱莉芳

（复旦大学附属中山医院厦门医院胸外科，福建 厦门，361015）

食管癌是全球第八大常见恶性肿瘤，也是癌症死亡的第六大常见原因［1］，是我国高发且预后较差的恶性肿瘤。近年来，我国食管癌诊治取得了明显的成效，但5年生存率仍不足30%［2］。营养状况是影响食管癌术后5年生存率的重要因素之一，由于食管癌患者肿瘤部位的特殊性，导致食管癌患者术后经常需要给予肠内营养以提供营养支持［3-4］。肠内营养是一种较为安全、方便的营养支持方式［5-6］。食管癌术后形成管状胃，术后肠内营养实施过程中患者易发生肠内营养喂养不耐受，主要表现为发生腹痛、腹胀、腹泻、恶心呕吐、胃残余量升高等各种胃肠道不良反应［7-8］。肠内营养喂养不耐受会影响食管癌术后营养支持治疗的顺利实施，甚至部分患者因此被迫终止营养治疗，进而对患者的生存质量及预后造成不利影响［9］。

腹泻及腹胀是食管癌术后最常见的肠内营养喂养不耐受的症状。周晶晶等［10］研究表明食管癌术后肠内营养期间，发生喂养不耐受的症状最常见的是腹泻及腹泻，这与牟婉兰等［11］研究结果一致，该研究中腹泻发生率6.67%，腹胀发生率为3.33%。韩超等［12］研究表明食管癌术后肠内营养过程中出现腹泻不耐受的情况高达27.1%，而出现腹胀不耐受的情况高达25.2%。因此，采取有效措施防治肠内营养喂养不耐受现象，对促进患者康复有着重要的临床意义。本文就腹泻及腹胀常见肠内营养喂养不耐受症状的防治进展进行总结，以期为临床提高肠内营养支持治疗的效果提供参考。

1 肠内营养不耐受定义与评价方法

1.1 肠内营养不耐受定义

2012年相关指南［13］推荐肠内营养喂养不耐受（FI）的定义，包括：①发生胃肠道不良反应症状；②经72 h肠内营养尝试，不能由肠内营养途径实现20 kcal/（kg·d）的能量供给目标；③因临床原因需停止肠内营养。其中胃肠道不良反应症状指恶心、呕吐、腹胀、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失、便秘、胃残余量（GRV）≥500 mL/d，该定义是目前国际上对肠内营养不耐受的唯一标准定义。2016 的ASPEN 指南［14］提出推荐意见：GRV不再作为肠内营养患者过程中的常规监测指标。

1.2 评价方法

目前，临床常用的耐受性评估方法包括：胃肠道不适症状观察、体征监测、胃肠动力功能检查、胃肠激素检测及肠屏障功能检测等［15］。胃肠道不适症状是临床医护人员评估患者是否发生肠内营养不耐受最常见、直观的指标［16］。目前国内外关于肠道不耐受评估量表较少见，且适用对象主要集中在危重症，对于食管癌患者的专用量表则更为少有。叶向红等［17］自行设计了肠内营养耐受性评估与管理工具应用于肠瘘患者早期肠内营养的耐受性评估。朱丽等［18］针对胃癌术后实施早期肠内营养的患者，自制了肠内营养耐受性评估表，该评分表对患者腹痛、腹泻、恶心呕吐、肠鸣音、腹胀5 个症状进行评估，其不耐受程度分为5 个等级，根据评估结果采取相应等级的干预措施。苏观富等［19］针对重症监护患者指定肠内营养评估量表，该量表对患者腹胀腹痛、恶心呕吐、腹泻三大症状进行评估，此量表因内容简便、操作方便被广泛应用。但是，目前国内尚缺乏统一的食管癌术后肠内营养不耐受症状的评估量表，且各研究者对肠道不耐受评估所采用的具体症状不同，相关指南也并未给出明确建议。目前针对食管癌患者肠道不耐受评价指标的临床研究，主要以胃肠道不适症状为主，多方位体征监测为辅的多元评价方式［20］。食管癌术后形成管状胃，误吸、反酸、呕吐等胃肠道不良反应症状不显著，因此在建立症状评估时，应结合食管癌患者术后生理结构的改变科学评估。此外，胃肠道不适症状只能表明患者已经发生了肠道不耐受，并不能作为预防及评估肠道不耐受的最佳方法。因此，如何针对食管癌术后肠内营养患者选取合理的喂养不耐受评价方法还有待进一步探讨。

2 喂养不耐受的防治

2.1 腹泻的防治

2.1.1 腹泻发生的影响因素：患者因素，如患者高龄、住院时间、肠内营养持续时间、高血糖、病情严重程度等；药物因素主要包括抗生素、K制剂、质子泵抑制、山梨糖醇等；营养液的因素，如一次性注入营养液过多或过快、营养液未能保持合适温度、营养液渗透压过高或膳食纤维含量高、营养液储存不规范等［21-23］。

2.1.2 规范实施肠内营养：从肠内营养的“六度”（温度、速度、浓度、角度、清洁度、适应度）出发，规范执行肠内营养喂养。肠内营养输注时应使用营养泵，营养泵有自动加温保温功能，可保证肠内营养制剂的温度在38～40 ℃［24］，同时保障输注的速度以及剂量。肠内营养应连续输入，不宜一次性灌注［23］。肠内营养液宜使用含纤维素的营养液，肠内营养装置应每24 h 更换1 次，已配制好的鼻饲营养液不宜稀释［25］。另外，临床护士执行肠内营养水平参差不齐，是影响肠内营养执行的规范性重要因素［23］，未来研究应提高医护人员肠内营养使用的规范性，准确评估肠内营养不耐受症状，促进肠内营养的顺利实施。

2.1.3 应用益生菌：周晶晶等［10］研究通过对食管癌术后患者实施肠内营养期间给予益生菌干预，减少肠内营养腹泻的发生，防治肠道菌群失调。施赛磊［26］的研究也表明，微生态制剂（益生菌）联合肠内营养能改善食管癌患者术后的肠道功能，降低肠内营养不耐受的发生率，有利于肠内营养的实施，促进患者康复。益生菌干预，可在肠内营养开始前30 min 经鼻肠管给予。此方法简便，易于操作，经济实用，不仅能提高患者的胃肠耐受性，增加肠内营养的成功率，而且也为临床预防腹泻提供一个新的方法。

2.1.4 构建风险评估模型：刘丽梅等［27］采用基于最佳证据的护理，包括制定《肠内营养并发腹泻的最佳实践工作册》、设计《肠内营养并发腹泻的调查问卷》、培训方案的制定、实施结果的评估等，对ICU 患者肠内营养支持并发腹泻进行干预研究，基于最佳证据的一系列措施降低了腹泻发生率，提升了护理质量，另一方面促进了ICU 内护理人员对于肠内营养支持并发腹泻的相关知识的认知。黄欢欢等［28］调查114 例急性脑梗死行鼻饲患者，发现使用抗生素是急性脑梗死鼻饲患者腹泻风险的危险因素（OR=2.643，95%CI：1.144-6.289），使用含纤维素的营养液为急性脑梗死鼻饲患者腹泻风险的保护因素。这说明通过构建风险模型进行护理干预一定程度上可以预防腹泻的发生［27-28］，然而目前能直接预测相关因素与食管癌肠内营养患者腹泻发生风险的研究较少，因此可以通过拟调查食管癌住院患者肠内营养相关性腹泻的影响因素，构建风险预测模型并验证模型效能，以期为临床食管癌肠内营养患者的病情评估、护理干预及治疗提供依据，防治腹泻的发生。

2.2 腹胀的防治

2.2.1 腹胀发生的影响因素：食管癌术后腹胀的影响因素有手术因素、患者因素、其他因素。现代医学认为食管癌手术损伤迷走神经、胃壁受到牵拉使胃蠕动减慢。患者焦虑可引起植物神经功能紊乱，导致胃肠排空延迟。术后活动减少，胃肠蠕动迟缓、胃肠壁张力降低，产生排气障碍而发生腹胀，同时结肠远端发生痉挛及粪便干燥，积气难于通过，常引起肠道胀气［23，29-30］。临床上肠内营养患者常因腹胀而减慢滴速，使滴入的剂量达不到治疗量，从而影响康复进度。常用方法是督促患者多活动，但由于术后活动时间和强度受到限制，实际效果并不理想。

2.2.2 促胃肠道动力药物的应用：促胃肠道动力药物能促进患者胃肠道蠕动，加速胃排空。姚威［31］在研究中指出，对开展肠内营养的重症患者早期应用多潘立酮、莫沙必利等促胃肠动力药物后，患者喂养不耐受的发生率仅为25.0%，低于未使用患者的57.14%，说明早期使用促胃肠动力药物可降低重症患者肠内营养喂养不耐受的发生概率。肠内营养耐受性差的患者，应根据患者的病情和个体差异选择胃动力药，应用促胃肠道动力药物时应密切关注患者，一旦发生腹泻应立即停药。

2.2.3 咀嚼口香糖：蔡恒［32］在研究中指出，咀嚼口香糖可以增加胃液分泌，不仅有利于患者术后胃肠道功能的恢复，同时可以降低食管癌肠内营养患者术后腹痛、腹胀的发生率。建议术后患者第1 天起，给予口香糖咀嚼，4 次/d，15～20 min/次，直至恢复进食为止［33］。该方法操作简单，方便可行，既可以避免不必要的并发症，又可以刺激胃肠运动，反射性地引起胃液分泌，防止腹胀的发生。

2.2.4 腹部按摩：丁琰俊等［34］在研究中发现，食管癌患者术后早期肠内营养期间，腹部按摩联合使用促胃动力药，可以促进患者胃肠功能恢复，降低喂养不耐受发生率。Uysal 等［35］将接受经鼻胃管进行间歇肠内营养所致高度胃潴留患者随机分为试验组和对照组，试验组进行腹部按摩（3 次/d，15 min/次），对照组给予常规护理，结果显示，试验组胃内残留及腹胀发生率均为2.5%，对照组分别为30%及20%，说明腹部按摩可有效减少经鼻胃管肠内营养胃肠道不耐受现象。因此，肠内营养患者可适当进行腹部按摩，预防胃潴留、腹胀的发生。

3 小结

医护人员可通过构建风险模型、采取有效措施、规范实施肠内营养降低肠内营养不耐受的发生率，提高患者生存率。食管癌病人术后喂养不耐受现状差异较大，影响因素众多，包括年龄、疾病本身、低蛋白血症、高血糖、手术导致肠道缺血再灌注损伤、药物及肠内营养实施流程、护理方法等［23］。医护人员要了解肠内营养胃肠道不耐受现象的具体原因，结合患者病情及个体差异采取综合防治措施减轻患者胃肠道不耐受现象。