原发性恶性肺黑色素瘤的诊治新进展

2023-01-05张月凤罗维贵

中国现代医生 2022年35期

张月凤罗维贵

1.右江民族医学院研究生学院，广西百色 533000；2.右江民族医学院附属医院呼吸与危重症医学科，广西百色 533000

黑色素瘤通常起源于皮肤，但也有文献报道其可发生在其他部位如呼吸道、食道、肝脏、胆囊、泌尿生殖系统和软脑膜[1]。肺黑色素瘤一般以转移性为主，原发性恶性肺黑色素瘤（primary malignant melanoma of lung，PMML）比较罕见，仅占所有肺肿瘤的0.01%，且通常具有较强的侵袭性。PMML临床表现缺乏特异性，诊断困难，个体差异大，尚无明确的统一治疗方案和指南，在中英文数据库中用不同的语言进行搜索，迄今相关文献仅数百例，且多数以病例报告或病例系列的形式描述。本文就原发性恶性肺黑色素瘤的诊治进展进行综述，旨在探讨与优化PMML 的诊疗。

1 概述

1.1 临床表现及特征

PMML 目前尚无确切病因，有文献报道当一定数量的上皮细胞在鳞状上皮化生区域向黑色素细胞分化时，可能导致肿瘤发生[2]。吸烟可导致鳞状上皮化生，所以吸烟可能是PMML 的危险因素。Jennings等[3]提出了肺黑色素瘤发生的4 种学说：①胚胎发育过程中良性黑色素细胞的迁移；②在喉部和食道中发现黑色素细胞和黑色素细胞增殖；③喉、食道和肺都具有共同的胚胎起源，表明黑素细胞可能迁移；④黏膜下层中的黑色素细胞化生：慢性炎症导致血管扩张，血液渗出后含铁血黄素在炎症局部沉积，长期参与生化反应或被氧化之后形成色素沉着，导致黑色素细胞化生；在黑色素细胞中，酪氨酸经酪氨酸酶作用，羟化生成多巴，后者经氧化、脱羧等反应转变成吲哚醌，最后吲哚醌聚合为黑色素，也可导致黑色素细胞化生。PMML 临床表现各异，患者的症状和体征取决于肿瘤在支气管树中的位置和肺黑色素瘤的原发位置，其中最常见的是咳嗽、咯血、呼吸困难。呼吸困难多源自阻塞性肺炎、肺不张、肺叶塌陷，也有部分患者表现为发热、胸痛、体质量下降，甚至无明显不适症状。少数患者胸腔积液可呈黑色，但黑色胸腔积液并非肺恶性黑色素瘤的特征性表现，其他疾病如真菌感染、腺癌溶血和类风湿胸膜炎等也可出现黑色胸腔积液[4]。黑色素瘤和其他肺部恶性肿瘤一样，可引起副癌综合征，部分患者可影响视网膜或中枢神经系统。黑色素瘤已被证实与自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎有关，这些自身免疫性疾病可能出现在黑色素瘤首发症状之前、治疗中或治疗后[5]。多数患者缺乏典型胸痛表现，临床表现复杂、隐匿、无特异性。

1.2 病理特征及特异性标志物

PMML 的肺活检病理组织结构改变或特征与转移性肺黑色素瘤相似。Paliogiannis等[6]的研究显示，PMML 细胞形态和结构具有多形性，如恶性细胞巢、细胞质色素稀少、大细胞核、成核异型性、核仁突出、有丝分裂增殖、坏死、上皮样细胞、梭形细胞及组织呈溃疡改变。大多数PMML 患者的免疫组织化学染色S100 蛋白、MART-1、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、P-蛋白酶体以及HMB-45 呈强阳性，αSMA 可呈阳性，而CK、EMA 和CaM 常为阴性[7]。黑色素瘤对S100 蛋白的免疫反应率为83%～100%，但对S100 蛋白阴性的黑色素瘤还没有广泛的研究；HMB-45 是一种识别黑色素细胞抗原gp100 的抗体，比S100 更具有特异性；MART-1 是针对T 细胞识别的黑色素瘤抗原产生的抗体，在识别黑色素瘤方面比HMB-45 更敏感，是最广泛使用的黑色素瘤生物标志物之一[8]。血清LDH 是影响恶性黑色素瘤患者总生存时间的独立预后因素，LDH正常者预后较好[9]。研究基因组突变有助于选择治疗靶点，因此在诊断治疗PMML 时应注重基因突变分析，以获得更加高效的治疗。

1.3 影像学特点

PMML 临床较罕见，X 线及CT 等影像学表现暂无明显特异性。在肺部多表现为孤立性结节、多发结节或粟粒状结节，大小不一，其形态特征无特异性，较大的肿瘤有节段性或肺叶性肺不张的迹象，部分患者肺部可为弥漫性肺浸润伴离散的双侧结节[10]。在临床上很难依靠影像做出准确的诊断。由于影像特征、形态变化无规律可循，影像表现离散度大，缺乏典型的影像特征表现，故目前国际上尚无PMML 的影像学诊断标准。

1.4 诊断及鉴别诊断

目前全球尚无PMML 的诊断指南或区域性诊断条款，现行的PMML 诊断实际上是一种排除性诊断，需首先排除支气管肺部转移性肿瘤，需要与色素性类癌、肺母细胞瘤、神经鞘瘤、色素性神经节神经胶质瘤相鉴别方可诊断。Jensen等[11]提出PMML 所需的4 个临床诊断依据：①孤立性肺肿块或结节；②经免疫组织化学和（或）电镜证实的典型组织病理学；③没有黑色素瘤病史或皮肤、黏膜、眼部病变切除/电灼术的既往史，除非病理检查明确排除黑色素瘤；④诊断时胸外无明显黑色素瘤。Allen等[12]提出PMML 的3 个组织学标准：①黑色素瘤细胞在支气管上皮下方“脱落”或“嵌套”的连接变化；②恶性细胞侵入没有溃疡的支气管上皮区域；③在上述变化之下存在明显黑色素瘤。尽管上述学者的诊断方法使临床诊疗已取得较大的突破性进展，但PMML 并非完全是孤立性肿块或结节，亦存在多发性结节，并且PMML 发生后可远处转移到其他器官，因此综合国内外学者的诊断方法、经验，根据诊断条件、依据、范畴及其循证医学，拟确定PMML 的诊断标准：①有PMML 的高危因素、临床表现；②肺部影像见孤立性结节、多发结节或粟粒状结节；③S100、MART-1、LDH、HMB-45组套生物标志物阳性；④病理组织检查：在支气管上皮区域可见黑色素瘤细胞；胸水沉渣石蜡包埋找到黑色素细胞；瘤细胞包浆内含大量黑色素颗粒。毫无疑问，病理活检仍是诊断PMML 的“金标准”。

2 治疗

PMML 缺乏典型临床表现，难以诊断，一般确诊时已经有许多并发症或发展至晚期。对于早发现且无转移的肿瘤常首选手术治疗，如部分肺叶切除术或全肺叶切除术，术后可根据患者病情行辅助治疗。放射治疗常用于局部黑色素瘤晚期患者或不可切除的远处转移患者，虽然可能会降低局部复发率，但不能延长生存时间[1]。

2.1 免疫治疗

2.1.1 抗程序性死亡受体1（programmed death-1，PD-1）抗体抗PD-1 通过与程序性死亡受体配体1(programmed death-ligand 1，PD-L1)及肿瘤细胞、活化单核细胞和树突细胞上的PD-L2 相互作用抑制T 细胞活性，以产生免疫抑制性肿瘤环境使肿瘤细胞获得免疫逃逸。阻断抗PD-1 抗体或抗PD-L1 抗体可干扰免疫抑制作用，增强T 细胞对肿瘤的反应[13]。目前主要的抗PD-1 抗体包括纳武单抗和派姆单抗，可实现较高的生存率，其肝肾损害和胃肠道不良反应可控[14]。派姆单抗：200mg 或2mg/kg，每3 周1次，治疗1 年，晚期患者治疗直至进展或用满2 年；纳武单抗：3mg/kg，每2 周1 次，治疗1 年，晚期患者治疗直至进展或用满2 年。

2.1.2 抗细胞毒性T 淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated anti-gen-4，CTLA-4)抗体黑色素瘤干细胞具有自我更新、多重分化、化学抗性和免疫逃避的能力，其生存机制是治疗黑色素瘤的主要研究方向。CTLA-4 是一种免疫球蛋白细胞表面受体，是T 细胞活化的抑制剂，有证据表明CTLA-4有通过在同种异体间充质干细胞中过度表达致抑制免疫反应和促进成骨分化来参与调节干细胞的生物学特性[15]。常用的CTLA-4 抑制剂为伊匹木单抗，常用剂量为：10mg/kg，每3 周1 次×4 次，序贯治疗10mg/kg，每12 周1 次，治疗3 年，晚期患者可联合纳武利尤单抗，常用剂量为：纳武利尤单抗1mg/kg+伊匹木单抗3mg/kg，每3 周1 次×4 次，后单用纳武利尤单抗3mg/kg，每2 周重复，直至进展或不能耐受或用满2 年。

2.1.3 白细胞介素（interleukin，IL）IL-2 具有复杂的生物学效应，可通过增强细胞毒性T 淋巴细胞和自然杀伤细胞裂解肿瘤细胞而发挥作用。持续静脉输注IL-2 可延长患者总生存期和无进展生存期，无复发的中国恶性黑色素瘤患者应推荐持续静脉注射IL-2，但其毒性大，可引起毛细血管渗漏综合征和流感样症状，对肝肾亦有损害[16]。IL-13 是一种由活化的CD4+T 细胞、肥大细胞、巨噬细胞或树突状细胞产生的炎症因子，有IL13Rα1 和IL13Rα2 两种主要的IL-13 受体，其中高亲和力受体IL13Rα2 可通过诱导恶性黑色素瘤中的血管生成来增强致瘤性，能作为恶性黑色素瘤的潜在治疗靶点[17]。

2.1.4 自体肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）TIL 是从肿瘤组织中分离出的浸润淋巴细胞，具有高杀瘤活性和高靶向性的特点，对于通过标准免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICI）或靶向药物治疗后效果欠佳的晚期黑色素瘤患者有较好的效果[18]。TIL 在肿瘤组织中的浸润数量和面积及CD8+T 细胞所占的比例与肿瘤患者的预后呈明显正相关[19]。糖蛋白100 疫苗可刺激T细胞，使CD8+T 细胞能够特异性主动识别和杀死黑色素瘤细胞，达到控制肿瘤进展的效果。其中gp100:209-217(210M)多肽疫苗合成工序简单、化学性质稳定、无致癌性、无毒力回升，具有一定的临床优势[20]。目前对于优化多肽疫苗的设计提纯方法及加强肿瘤微环境的免疫能力以控制黑色素瘤细胞方面，仍需更加深入的研究。

2.2 基因靶向药物治疗

C-KIT 基因位于人染色体4q12-13，属于原癌基因，其产物是受体酪氨酸激酶Ⅲ型。大多数KIT 基因突变位于外显子11 或13，对于含有KIT 突变的黑色素瘤患者，可用酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）治疗[21]，主要有伊马替尼、尼洛替尼等。TKIs 疗效卓越，能延长生存时间，但有出现胃肠道反应、血液三项减少的风险[22]。伊马替尼常用剂量为400mg，每日1 次，直至疾病进展或不能耐受。靶向MEK 抑制剂主要有司美替尼、曲美替尼、卡马替尼等，虽疗效显著但可引起皮疹、皮肤干燥症、胃肠道反应和视力模糊等[23]。BRAF 基因突变是丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信号传导中的一种活化丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶途径，最常见的突变是V600E（约占BRAF 突变的80%）[24]。BRAF 突变抑制剂可增强抗肿瘤免疫力，常用的BRAF 突变抑制剂有达拉非尼、维罗非尼和康奈非尼，其中达拉非尼在BRAF-V600K 和V600E 中起作用。BRAF 突变的黑色素瘤用抗BRAF 和抗MEK 靶向疗法更有优势，且可以减少常见的皮肤不良反应[25]。三阴性黑色素瘤对新型抗CTLA-4 和抗PD-L1 免疫治疗更敏感[26]。达拉非尼常与曲美替尼联合应用，达拉非尼150mg每天2 次+曲美替尼2mg 每天1 次，治疗1 年，晚期患者直至进展或不能耐受。维罗非尼常用剂量为960mg，每2 周1 次，治疗1 年，晚期患者直至进展或不能耐受。

p53 肿瘤抑制蛋白是分子网络中的一个主要枢纽，它控制着许多细胞过程，包括增殖、死亡和DNA修复，p53 激活剂色氨酸衍生的恶唑异吲哚啉酮SLMP53-2 可通过诱导细胞周期停滞和细胞凋亡以p53 依赖性方式抑制人黑色素瘤细胞的生长[27]。磷酸酶和张力蛋白同源物(phosphate and tension homology deleted on chromosome ten，PTEN)是一种肿瘤抑制基因，与黑色素瘤发生有关，具有不同的细胞质和细胞核功能。研究显示，癌基因TRIM14低表达可增加PTEN 蛋白水平，从而使AKT 和STAT3 通路失活以达到抑制黑色素瘤细胞的增殖、迁移、侵袭和黑色素瘤细胞的黑色素合成的效果[28]。

端粒酶是一种核糖核蛋白，由端粒酶反转录酶（telomerase reverse tranase，TERT）和RNA 部分组成。TERT 启动子区域的突变存在于超过90%的侵袭性恶性肿瘤和超过60%的黑色素瘤中，与黑色素瘤无病生存期降低、肿瘤复发率增加和转移率增加有关[29]。TERT/端粒酶/端粒通路已被确定为所有类型肿瘤（包括黑色素瘤）的靶向治疗、预后和管理的有希望的途径[30]。研究显示，6-thio-2'-deoxyguanosine（6-ThiodG）和epigallocatechin-3-gallate（EGCG）可抑制细胞活性、抑制肿瘤细胞生长，同时增加复制TERT[31]。

2.3 干扰素

干扰素（interferon，IFN）是一种信号蛋白，具有重要的免疫调节、抗病毒、抗血管生成、抗增殖和抗肿瘤活性。IFN-α 具有剂量依赖性的促凋亡作用，可直接抑制黑色素瘤细胞的增殖，还可促进肿瘤免疫原性和增强抗肿瘤免疫，在辅助免疫/靶向治疗中能取得可观效果。IFN-β 可促进替莫唑胺（temozolomide，TMZ）诱导黑色素瘤细胞凋亡，联合使用TMZ 和IFN-β 可以抑制细胞增殖和诱导细胞周期阻滞，也能诱导黑色素瘤细胞自噬[32]。

2.4 溶瘤病毒

溶瘤病毒疗法可以选择性地在肿瘤细胞内复制并摧毁肿瘤细胞，从而保留正常的肿瘤细胞[33]。溶瘤病毒应用于治疗主要有以下几种学说[34]：①对化学治疗或免疫治疗有抗药性的肿瘤容易受到病毒的破坏；②肿瘤细胞裂解释放大量肿瘤相关抗原可引起组织炎症，刺激免疫系统，增强病毒启动的抗肿瘤效果；③溶瘤病毒的复制可导致肿瘤细胞溶解和肿瘤微环境重塑；④溶瘤病毒可将免疫细胞定向到肿瘤部位，抑制黑色素瘤生长。A 型溶瘤病毒对体内非转移性进行性生长的黑色素瘤具有溶瘤作用，可诱导50%以上的癌细胞溶解[35]。

2.5 联合治疗策略

免疫疗法与靶向治疗组合是治疗黑色素瘤较常用的联合治疗策略，可以实现通过快速反应、高应答率和持久应答以延长生存期[13]。目前新的免疫治疗策略如抗PD-1 抗体与聚乙二醇化工程化白细胞介素的组合、抗PD-1 抗体与吲哚胺2,3-双加氧酶1 酶抑制剂的组合、抗PD-1 抗体与溶瘤病毒的组合、抗PD-1 抗体与抗淋巴细胞活化基因3 抗体的组合，正在进行临床试验研究，有部分病例报道这些联合策略已经体现出较好的抗肿瘤活性并延长患者的总生存期[36]。随着PMML 发病机制及治疗的深入研究，未来将有更多患者从联合治疗策略中获益。

2.6 预后

PMML 恶性程度高，侵袭性较强，其预后受肿瘤进展状态的影响，经过积极有效的治疗，患者生存期一般在1 年左右，死亡原因多为局部复发及肿瘤向周围浸润、远处广泛转移。在未来的研究中有必要对该病进行预后探索。Subrahmanyam等[37]提出CD4+和CD8+T 细胞可能是抗CTLA-4 治疗反应的预测生物标志物，而CD69+和MIP-1β+NK 细胞是抗PD-1 免疫疗法的潜在候选生物标志物。预后的好坏可以通过LDH、骨髓来源抑制性细胞、5-S-半胱氨酸多巴、血清miR 等多项组合指标进行综合预测，具有较高的准确性和特异性[38]。