我国分级诊疗体系建设效果评价研究

申鑫， 柯攀， 王超， 周颖， 卢祖洵

为切实缓解居民“看病难、看病贵”的现状，重塑逐级诊疗的合理就医格局，2009年以来，我国明确了分级诊疗制度在医疗卫生服务体系中的重要地位，逐步完善顶层设计、实施路径和评价标准[1-2]。分级诊疗制度实施以来，我国紧密围绕核心内涵，在引导患者基层首诊和双向转诊、明确不同层级医疗机构的功能定位、推动构建有序就医格局等方面取得了阶段性成效[3]。一项政策的实施需要以大量的研究作支撑，定期评估政策实施效果有助于充分发挥政策作用[4]。尽管已有学者对分级诊疗体系进行了不同层面的评价，但存在研究方法多但相对简单、研究内容广泛但不够深入、研究成果丰富但政策转化有限等局限性[5-6]。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)提出了分级诊疗试点工作评价标准，但评价指标多为按部门和工作内容构建，缺乏系统性；而且各个指标的统计方式不明确，造成评价主体认为其可操作性不足。本研究基于国家卫生健康统计年鉴数据，评价“新医改”以来分级诊疗体系建设效果，为进一步完善我国分级诊疗制度、构建整合型医疗服务体系提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与指标选取

本研究收集并整理《2010—2021年中国卫生健康统计年鉴》，从有关政策文件和国内外文献中提取与分级诊疗相关的工作考核标准、效果评价指标等，涉及医疗卫生机构数量、卫生人力资源数量、医疗卫生机构床位数量、诊疗服务量和收入情况五项能够反映建设效果的关键性指标[7]。

1.2 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据进行分析。统计描述2010—2020年间我国综合医院和基层医疗卫生机构在机构、卫生人员、床位、诊疗服务量及收入方面的数量和构成比，计算综合医院和基层医疗机构在上述五个指标的年度增长率和年均增长率。构成比=综合医院(基层医疗机构)的机构数/总机构数；年度增长率(环比)=综合医院(基层医疗机构)的本年度各项指标/上一年度各项指标；年均增长率=年度增长率的总和/年度数。采用卡方检验分析综合医院和基层医疗机构在上述五个指标的年均增长率，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 医疗卫生机构数量、占比及增幅情况

2009—2021年，我国综合医院数量和基层医疗卫生机构数量均呈逐年增长趋势。与2009年相比，2021年的综合医院数量和基层医疗卫生机构数量的增幅分别为77.33%和11.65%，但基层医疗卫生机构的增长幅度远不及综合医院，且基层医疗卫生机构的数量在医疗卫生机构总数中的占比整体呈下降趋势。11年来，综合医院和基层医疗机构医疗卫生机构的数量年均增长率分别为3.83%和-0.12%，且差异具有统计学意义(P=0.002)。见表1。

表1 2009—2021年我国医疗卫生机构数量及环比变化情况

2.2 卫生人力资源数量、占比及增幅情况

2009—2021年，我国综合医院和基层医疗卫生机构的卫生人员数均呈增长趋势。与2009年相比，2021年综合医院和基层医疗卫生机构的卫生人员数的增幅分别为114.21%和40.60%，但基层医疗卫生机构的卫生人员数在卫生人员总数中的占比却逐年降低，降幅达8.82%。综合医院和基层医疗机构在卫生人员数的年均增长率分别为1.48%和-2.02%，且差异具有统计学意义(P=0.001)。横向比较发现，综合医院和基层医疗卫生机构的卫生人员数差距持续拉大，二者人数之比从2009年的1.26∶1增加到2021年的1.91∶1。见表2。

表2 2009—2021年我国医疗卫生机构卫生人员数及环比变化情况

2.3 医疗卫生机构床位数量、占比及增幅情况

2009—2021年间，我国综合医院和基层医疗卫生机构的床位数均呈逐年增长趋势。与2009年相比，2021年综合医院和基层医疗卫生机构床位数的增幅分别为137.53%和55.66%。综合医院和基层医疗机构的床位数年均增长率分别为0.91%和-2.6%，且差异具有统计学意义(P=0.008)。见表3。

表3 2009—2021年我国医疗卫生机构床位数及环比变化情况

2.4 医疗卫生机构诊疗服务量、占比及增幅情况

2009—2021年，我国综合医院和基层医疗卫生机构总诊疗量均逐年上升。尽管基层医疗卫生机构的总诊疗量始终高于综合医院，但综合医院诊疗量在医疗卫生机构总诊疗量中的占比持续上升。综合医院诊疗服务量和基层医疗卫生机构的诊疗服务量年均增长率分别为2.02%和-1.54%(P=0.012)。见表4。

表4 2009—2021年我国医疗卫生机构诊疗量及环比变化情况

2.5 医疗卫生机构医疗收入、占比及增幅情况

与2009年相比，综合医院和基层医疗卫生机构收入也逐年递增，其中2021年的增幅分别为318.46%和247.89%。综合医院的医疗收入在医疗卫生机构总收入中的占比始终高于基层医疗卫生机构，且呈上升趋势，而基层医疗卫生机构收入占比却呈下降趋势，从2009年的16.95%逐渐降至2020年的14.43%。由于2020年新冠肺炎疫情的影响，综合医院的医疗机构收入急剧下降，但在2020年之前，其费用占比的年均增幅则达到0.67%，而基层医疗机构则仅为-1.15%，差距较为显著(P=0.006)。见表5。

表5 2009—2020年我国医疗卫生机构总收入及环比变化情况

表5 (续)

3 讨论

3.1 我国卫生资源总量持续增加，但结构配置仍不合理

本研究结果显示，我国基层医疗卫生服务的资源配置，如机构数、床位数、卫生人员数等方面均有显著提升，但增长速度明显低于综合医院。这表明尽管医疗卫生资源在总量上逐渐丰富，但综合医院和基层医疗卫生机构在资源配置方面差异显著。

究其原因，一方面是由于近年来我国公立医院规模不断扩大，如机构增量、卫生人员数、床位数，增长速度远超基层医疗卫生机构，对基层卫生技术人员产生虹吸现象，导致基层流失大量骨干医生。多数综合医院竞相扩大床位数量和扩建分院区，购置大型医疗设备，而基层医疗机构政府财政投入有限，业务收入也远不及综合医院，无力扩展规模、招聘更多的卫生人员及购置医疗设备[8]。另一方面，基层医疗卫生的资源配置仍然不足，资源配置标准化率仍不高，部分基层医疗机构甚至缺乏常见诊疗设备。同时，居民对基层医疗机构普遍认可度不高，向大综合医院集中的现象既受到传统就医观念的影响，也是现行基层医疗卫生服务能力和资源配置格局下患者的必然选择[9]。诸多因素的共同影响形成了恶行循环，导致现行的医疗卫生资源结构长期不合理、资源配置的倒三角未能从根本上扭转[10-11]。

3.2 综合医院的诊疗服务量占比逐年增长，而基层诊疗量占比呈下降趋势

“强基层”措施下，我国强调基层医疗卫生机构的标准化建设和硬件条件提升，引导居民在基层就诊。然而，目前相关举措对基层医疗服务能力提升和配套机制建设重视不足，导致居民对基层医疗卫生机构的信任度未得到有效改善。2021年我国基层诊疗量占比仅为50.17%，这与“基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%”的政策目标背道而驰。

基层医疗卫生机构的基本医疗服务功能萎缩，导致门诊和住院服务数量及业务收入增速放缓。首先，基本公共卫生服务成为基层医疗卫生机构的主要工作，基层卫生人员的主要工作时间被提供基本公共卫生服务占据；其次，受各种技术规范的限制以及骨干医生流失的影响，许多基层医疗机构的基本医疗服务功能(如住院分娩、阑尾炎手术等)正在逐渐萎缩；第三，基层实施基本药物制度后，部分药物因利润过低或配送成本过高，企业不愿生产或配送，降低了部分药物在基层医疗卫生机构的可及性。新冠肺炎疫情以来，防疫工作成为基层医疗服务机构的重要任务，也导致一定程度基本医疗服务供给不足[12]。

基层人才待遇仍相对低下，工资、福利及业务升造机会仍普遍比上级医院少，并且缺乏引进使用人才的长效激励机制，没有持续的吸引力，导致基层难以吸引和保留优秀的卫生技术人员[13]。目前，各地乡镇、社区、村等基层医疗卫生机构，尤其是在岗的乡村医生老龄化现象严重。尽管每年都面向社会公开招聘医护人员，但基层往往面临招聘不足，临床、中医、预防等人才更为紧缺，导致一些基层单位卫生服务工作难以正常开展。随着基本公共卫生服务项目的要求不断提高，加上家庭医生签约服务等工作，基层公共卫生服务人员明显不足，难以胜任，影响了机构正常运转。

4 建议

基于分析与评价过程中反映出的分级诊疗体系建设过程中面临的问题，本研究基于供给和需求视角，为完善分级诊疗体系建设提出政策建议。

4.1 推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局

构建完善的分级诊疗服务体系，既要关注居民的诊疗就医，也要将公共卫生服务能力的建设与提升摆在重要位置。着力增强公共卫生服务能力，应当落实“预防为主”的观念，结合当前的新冠肺炎疫情防控工作，提升基层突发公共卫生事件的应急处置能力，强化医防协同，贯彻健康中国行动计划，维护全人群、全生命周期健康。一方面加快优质医疗资源扩容，另一方面均衡布局优质医疗资源，构建合理有序的就医诊疗新格局。

未来，应当推动试点医院深化体制机制改革，实施公立医院改革与高质量发展示范项目，开展公立医院高质量发展评价。建成以国家医学中心和国家区域医疗中心为引领、省级区域医疗中心为骨干、县域医共体为网底的整合型医疗健康服务网，提升整体医疗服务水平。国家层面，要继续推进国家级医学中心和区域医疗中心建设，发挥引领辐射作用。省级层面，发挥高水平医院的辐射带动作用，强化市县级医院服务能力，提升基层医疗卫生服务水平，进一步推进分级诊疗和优化就医秩序。围绕死亡率高、疾病负担重、转外就医集中、严重危害群众健康的病种，对全国范围内的医疗卫生资源进行规划布局。支持各省份参照国家区域医疗中心建设模式，推进本省内区域医疗中心建设，引导大中城市综合医院支持资源薄弱地区，推动优质医疗资源延伸至市县。各级各类公立医院高质量发展，将为持续改善基本医疗卫生服务公平性、可及性发挥重要作用。

4.2 以医联体建设为重点完善分级诊疗体系

以紧密型城市医疗集团和县域医共体建设为载体，科学规划网格，有序整合资源，落实功能定位，构建城市和乡村网格化服务新体系。以一体化管理为基础，建立健全管理架构，医疗管理、运营管理、信息管理一体化，形成紧密型城市医疗集团和县域医共体建设新模式。

加快体制建设建设，推动二级以上医疗机构向基层医疗卫生机构输送技术和管理人才，利用上级医院所具备的人才和技术优势，提高基层医疗卫生人员疾病诊疗能力。以优质医疗资源下沉共享为核心，采取专科共建、临床带教、专家坐诊、业务指导、开设联合病房等内部合作方式，加强基层机构薄弱专科建设，提升其医疗服务能力，提高基层就诊率。推动落实药品倾斜政策，为基层就诊、转至基层治疗患者提供必要的药品供应保障。基层医疗卫生机构应当以家庭医生签约服务、分级诊疗制度建设为契机，转变服务理念和模式，吸引患者利用基层卫生服务。通过“县管乡用”等激励机制将人才资源引向基层，落实基层卫生机构作为居民健康“守门人”的职能。

4.3 推进家庭医生签约服务供给高质量发展

目前各地均已开展家庭医生签约服务，但普遍存在服务“签而不约”、家庭医生“劳而不得”的问题。针对这些问题，要进一步扩大家庭医生规模，完善签约服务的工作机制，强化对居民的宣传和引导，调动家庭医生和签约居民的双向积极性，切实解决“签而不约” “劳而不得”的问题。

首先，要加大全科医生培养力度，鼓励全科医生、公立医院专科医师等更多医务工作者加入签约服务行列；其次，完善当前家庭医生签约服务的考核激励机制，实施绩效工资、改革职称晋升，提升签约服务医生积极性；此外，以互联网技术为支撑，加强信息体系建设，实现医疗数据资源共享与远程医疗服务，可开发统一的家庭医生签约服务信息综合管理平台，利用大数据分析技术，搭建签约医生和居民之间的互信关系，双方通过平台方便快捷地查询、评价、沟通；最后，需要完善政策部署和相关立法，赋予家庭医生与工作内容、要求、目标相匹配的治疗权、费用控制权等，明确家庭医生在医疗体系中的重要作用，激励家庭医生充分发挥自我价值。在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。

5 小结

本研究局限性如下：首先，使用面板数据，研究内容聚焦宏观，缺乏微观指标，如基层首诊率、双向转诊率等指标；其次，统计分析主要以描述性分析为主。尽管如此，本研究依旧呈现了我国分级诊疗建设的现状：分级诊疗体系建设已经取得了阶段性成效，但仍存在资源配置结构不合理、基层卫生诊疗量有待提升等问题，体系建设任重道远。未来，要推动优质医疗资源均衡布局，加快医疗服务体系一体化建设，做实家庭签约医生服务，完善分级诊疗体系。