DRG 支付改革中的临床药师担当

文/本刊记者 黄柳

基于临床、反哺临床，充分发挥医教研协同优势，上海儿童医学中心药学工作实践与成效，值得关注。

2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测考核结果发布，国家儿童医学中心（上海）、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心以总分927.6分位列全国儿童专科医院第一，蝉联榜首。

临床药学、临床药师在DRG支付改革以及绩效“国考”中可以起到哪些作用呢？8月26日，“创新赋能，质变未来——儿童医院高质量远见者论坛”圆满召开，在以“儿科药学创新发展”为主题的分论坛上，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心药学部李志玲教授分享了在儿科诊疗中药学专业的新定位与新职责，她介绍的药学基于临床、反哺临床，充分融入DRG支付改革背景中的医院管理的专业转型实践与理念，具有很强的可复制性与实操性。

绩效“国考”更加关注社会效益、学科建设、学科发展、专科建设等，DRG 支付改革更关注费用的效率、治疗效率、时间效率等。

药学专业的新定位与新职责

为医院管理者所公认，DRG支付改革与绩效“国考”均强调医疗质量安全、医院管理效率。其中，绩效“国考”更加关注社会效益、学科建设、学科发展、专科建设等，DRG支付改革更关注费用的效率、治疗效率、时间效率等。因此，李志玲表示，对医院药学部门而言，如何基于临床，并帮助临床提高运营效率，提高临床诊疗性价比是重要任务。她继而分析了DRG在三个大方向上的强化引导，构成药学部门转型的重要指引。

第一，服务能力，DRG支付改革引导医疗服务的广度（DRG组数）、医疗服务的整体技术难度（平均权重组数）的扩大与提升。

第二，服务效率，同类疾病治疗费用（费用消耗指数），同类疾病消耗时间（时间消耗指数）需要进一步降低。

第三，质量安全，以低风险组死亡率、中风险组死亡率等作为重点参考指标。

以此为指导，药学部门的工作宗旨不难明确，那就是安全、有效以及经济，保证诊疗安全、促进合理用药、降低治疗费用。在工作要求方面，李志玲教授阐述为：

药学工作的几大重点，李志玲教授具体阐述为：控制过度用药，控制不合理药品费用增长；建立用药管理体系，规范医生合理地使用药物；对医保限定症药品进行前置审核；提高用药准确性，减少用药差错，降低患者用药风险。

为患者为临床构筑全环节服务体系

构筑“线上+线下”，覆盖诊疗事前、事中、事后全环节的药事服务体系，具体如何展开？首先，她介绍了上海儿童医学中心的闭环药学服务，包括了入院用药重整、处方审核、医嘱干预、用药咨询、基因监测、浓度监测、用药教育、药物评价以及出院用药指导、科研科普全环节的专业服务体系。

她表示，通过信息系统，事前参与医嘱的审核，包括抗菌药物的医嘱和营养支持辅助医药药物的医嘱，这些都是国考以及等级医院评审、复审等特别重要的考核指标，是重中之重。这其中包括了针对非肿瘤、肝病、心血管等重大疾病的处方监测，药事部门通常建议删去非必要及不合理的医嘱，以降低药物治疗的费用，并通过数据分析等有力证据来说服临床。

在处方审核中，专门的审方药师是临床药师培养的一个重要方向，李志玲表示，“他们天天审，日日审，非常熟悉哪个科、哪个地方最容易出什么问题，并且很多问题都是共性的问题。”

集合审方药师的经验与分析，线上与线下相结合，药学部不仅在电子病历系统内针对不合理医嘱给予药学建议，还在线下开展用药宣教，更好地参与线下多学科MDT会诊。

当然，在诊疗中，药学部门可以参与临床查房，与医生共同制定用药方案，向患者进行用药宣教、用药监护，以及全员开展合理用药知识培训。

李志玲以新生儿医学科为例介绍，科室特别欢迎临床药师，不论是临床医生还是专科药师，大家对于如何选择肝损更低的药物，对全耐药、多耐药等每次都提出了很多临床实际的问题。

医教研协同在药学领域也帮助巨大，她介绍了自己的博士课题，其中结合定量药理学、血药浓度监测、微流控技术为临床个体化用药提供初始给药剂量，提供安全有效药物治疗的决策支持。“TDM检测+定量药理学”相结合的方法论，为临床用药决策提供了更有力的支撑。

作为医教研一体化的三甲儿童医院，上海儿童医学中心在药学科研、医药联动方面付诸了深入的思考与积极行动。

化被动为主动 药学转型中的管理作为

李志玲表示，DRG支付改革背景中，药学转型中药发挥双重职能，助力医疗价值的提升。双重职能分别提高医疗质量，做大分子；降低治疗支出，做小分母，也就是追求用药经济性兼顾治疗效果，既要控费更要注重质量。

这与院内管理的目标高度一致，因此，主动参与临床科室运营管理探索，“临床药径”的管理理念与实践，助力医疗价值的提升，这是李志玲教授在演讲中提出的更深层次的经验总结。

她表示，DRG提供了可比性与标杆值，让药学与临床归于同一战线，增强了临床接受合理用药的内生原动力。

在此基础上进行科室分类管理，上海儿童医学中心运用DRGs指标管理的一个中心（CMI）、两个基本点（时间消耗指数、费用消耗指数）评估科室能力，划分出实力科室、潜力科室、问题科室及低效科室。其中实力科室需要巩固成效、重点发展，潜力科室的目标是优化病组结构、提升医疗技术水平，问题科室则重点提升成本控制能力、提升医疗技术水平，低效科室的目标明确为提升成本控制能力，继而有针对性地实施提升方案。

参与DRG的病组管理也在药学转型的工作范围之内，李志玲表示，临床路径正是在保障医疗质量的前提下有效降低医疗成本的有力管理工具，可以给DRG的推广提供有力支撑，因此药学部门参与临床路径的设计、实施、评价和持续改善，在与药物相关部分设计临床“药”径不失为发挥专业担当的良策。

“在临床路径的设计中，建议将国家基药、集采药品及相同作用机制中有经济学优势的药品加入药品目录中。与此同时，关注临床路径运行情况，实时优化病种用药清单，分析研究不同DRG分组患者进行临床路径管理效果分析。”

基于临床疗效与药物经济学（经济性、有效性）考量进行药品品种分析；参与病种管理后的成本效益研究，建立个人数据；关注每个疾病的药占比、例均药费；针对具体超支病组具体深入分析，同组医院之间对比、医疗组之间对比、次均费用对比、临床路径对比，李志玲表示，DRG为临床药师管理提供了数据的依据，为点评提供了标杆值和抓手。

此外，临床药师可重点分析药品结构品种的区别，针对抗菌药物、辅助检查药（造影剂）、止血药、镇痛药、PPIs、营养制剂、疗程、剂量等均可展开分析。

在药学信息系统建设方面，李志玲强调了审方中心分析规则、系统临床用药审方智库需要与医院情况相结合进而持续完善。