蔡钢教授从肝肾论治男性不育症经验*

杨军用 张志刚 甘 霞 杨百京 蔡 钢△

男性不育症是指夫妇婚后有正常性生活1年以上，未采用任何避孕手段，因男方因素而造成女方不孕。近年来，随着二胎政策的开放，高龄男性再生育的现象也较多，高龄生育也面临诸多问题。男性不育症的发病率呈持续增长态势[1]，据统计，约15%的已婚夫妇不能正常生育，其中男方原因高达50%[2]，逐渐引起人们的广泛重视。男性不育症最早见于《周易》，其中记载有“妇孕不育”。属于中医“不育”“无子”“艰嗣”等范畴。蔡钢教授为国务院特殊津贴专家，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，新疆生产建设兵团名老中医，长期致力于中医药治疗不孕不育、肿瘤、消化系统疾病等临床和研究，对男性不育症诊治有独到的见解与显著的疗效，蔡教授认为男性不育主要是肝肾功能失调，兼有湿热、痰浊、瘀血等，治疗上当肝肾同调以治其本，清热化瘀、祛湿化浊而治其标。现总结蔡教授从肝肾论治男性不育症的临证经验。

1 从肝肾论治的理论基础

1.1 肝与男性生殖肝主疏泄，调畅气机，喜条达而恶抑郁，为泄精之枢纽，男子的排精，依赖肝气的疏泄，疏泄正常，则气机调畅，气血调和，经络通利，冲任协调，使男性生殖功能正常。长期的精神紧张，可引起神经、内分泌、免疫系统功能紊乱，影响下丘脑-垂体-睾丸性腺轴，可影响性腺功能。肝主筋，《黄帝内经》中称男子的生殖器为“宗筋”，阴茎的勃起以宗筋为体，《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。肝主藏血，为刚脏，体阴而用阳，血可以濡养宗筋。《黄帝内经》曰：“人卧则血归于肝”，长期晚睡或熬夜加班，致血不归肝；《素问·上古天真论》言：“七八，肝气衰，筋不能动”。肝之气血亏虚，筋膜失养，则筋力减退，运动不利。《辨证录·阴痿门》曰：“人有少年之时,因事体未遂，抑郁忧闷，遂致阳事不振，举而不刚”。忧思郁怒，所愿不遂，气机郁滞，日久则肝血不足及气血不畅，宗筋失养，痿软不用，勃起不能，则发为筋痿，即阳痿不举。从经脉循行方面来看，肝之经络与男性生殖密切相关，《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”，肝与男性生殖器通过经脉相连，生殖之精的生成、储藏、排泄，均与肝密切相关。蔡教授认为人到中年诸事繁多，尤以不育对患者产生巨大压力，易于忧思郁怒，而情志过极则伤肝，肝失疏泄，致气滞血瘀，结于肝经所循行的男性生殖器部位，则易引起生殖病变。

1.2 肾与男性生殖肾为先天之本，主生殖，肾与生殖的重要性，自古以来，一直占主导地位，为众多医家所认同。《素问·上古天真论》曰：“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。先天禀赋充足，肾之精气充盛，天癸至，精气能够溢泻，男女交媾，故可有子。《素问·上古天真论》又云：“其有年老已而有子者何也？此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也”。也充分说明生殖与肾气有余不足直接相关。肾主藏精，《素问·六节藏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。即肾具有生成、贮藏和疏泄精气的功能，《黄帝内经》指出“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泄”，说明肾既贮藏生殖之精，又贮藏脏腑之精，并且需要依赖肾气的疏泄作用而发挥肾精的生理功能，肾气分阴阳，《黄帝内经》曰：“阳化气，阴成形”，肾阳为一身阳气之本，温煦脏腑，促使有形之精化为无形之气，是精子活动的原动力；肾阴乃人体阴液之源泉，濡润组织，使无形之气聚为有形之液。精子的浓度、精液量的多寡取决于肾阴的盈亏；精子活力的强弱取决于肾阳的盛衰[3]。《诸病源候论·虚劳少精候》言：“肾主骨髓，而藏于精。虚劳肾气虚弱，故精液少也”。肾的藏精失调，则可见遗精、滑精、少精、弱精等；先天禀赋不足，或后天五脏虚衰，精血乏源，天癸竭，肾精匮乏，可表现为精子浓度降低和畸形率升高；频繁手淫或纵欲过度，不知持满，则损伤肾气，致肾精亏损，使精源化生不足，命门火衰，致少弱精症。肾主纳气，可以固摄精液。肾主二阴，司开阖，有利于精液排泄，肾失开阖，则精血排泄障碍。再从经脉循行上来分析，肾为冲任之本，《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉……上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱”。如足少阴经功能失调，易引起肾精化生不足，致生殖功能减退。

1.3 肝肾对男性生殖的重要性肝肾母子相生，肝藏血，在五行中属木，肾藏精，在五行中属水，水生涵木，《石室秘录》曰：“肝为木脏，木生于水，其源从癸”。《类经·藏象类》亦云：“肝肾为子母，其气相通也”。肝司阴器、肾主阴器，肝司疏泄，肾主封藏，精能生血，血可化精，精血互化，乙癸同源。《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”。也就是说肾精肝血相互化生，肝血充盈则肾精不断得到补充，肾精充足则肝血不断得到滋养，肝气疏泄可使肾气封藏有度，肾气闭藏可防肝气疏泄太过，两者阴阳互滋、藏泄互用，相辅相成、相互促进，病理上相互影响，如肝血不足或疏泄失调可影响肾精的充盈和气化功能的正常，即子盗母气；肾精的亏虚或气化的不及也必然会影响肝血的充盈或疏泄的正常，即母病及子。肝肾不足、藏泄失司均可影响肾精的生成、封藏，导致少弱精子症的形成。《辨证录》载有：“血藏于肝中，精涵于肾内，若肝气不开，则精亦不能泄”。可见情志不畅可致疏泄异常，精液不能正常排泄。另外，肝肾经络互相贯通，《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉，起于小指之下……从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。说明肝肾经络相通，八脉隶于肝肾。肝肾两经还通过经别、筋结于阴器[4]。二者在经络联属上的关系密切，病理上亦相互影响。现代医学证实，肝脏与肾脏主要是通过调节下丘脑-垂体-性腺轴途径调节生殖功能，通过睾丸微环境、生精功能、细胞凋亡、激素水平等途径对精子形成产生影响[5]。蔡教授认为肾虚肝郁是男性不育的重要病机，可兼有湿热、痰浊、瘀血等标实。

2 论治方法

2.1 补肾疏肝 水木同调肝肾同属下焦，肝肾同源，精血同治，蔡老师常以五子衍宗丸为基础，合用柴胡疏肝散加减。《妙一斋医学正印种子编》认为“生子专责在肾”，补肾填精是男性不育的主要治法。五子衍宗丸被赞誉为古今种子第一方，全方由枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子组成，方中菟丝子甘、温，滋补肝肾、固精缩尿；枸杞子甘、平，滋补肝肾、益肝明目，二者配伍阴阳同调，用药阴中求阳，阳中求阴，为精血的化生提供物质基础。覆盆子、五味子同为补肾固精；车前子清热利尿，泻有形之邪浊，涩中兼通，补而不滞。全方都是果实类药物，味厚质润，含有丰富的维生素与果糖，对延缓衰老，提高生育能力有重要作用，具有补益填精、补肾壮阳之效[6]。大量研究表明五子衍宗丸不仅可促进受损睾丸生精细胞功能恢复，也可改善睾丸支持细胞功能，还可通过调节下丘脑-垂体-睾丸性腺轴，改善生殖腺体功能，提高精子质量[7]。偏于肾阴亏虚，蔡师常加生地黄、熟地黄、麦冬、天冬以滋阴，偏于肾阳不足，加菟丝子、淫羊藿、锁阳、仙茅温补肾阳。柴胡疏肝散组方有柴胡、川芎、麸炒枳壳、陈皮、香附、芍药、炙甘草，方中柴胡功善疏肝解郁，疏泄精液，为君药。香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效，共为臣药。陈皮、枳壳理气行滞，芍药养血敛阴柔肝，为佐药。合甘草养血柔肝，缓急止痛，诸药相合，使肝气条达，血脉通畅，精液得泄。

2.2 临证加减 兼以治标

2.2.1 气滞血瘀随着社会节奏的加快及生活压力的加大，长期精神紧张等，均易出现肝郁气滞，可致气血不通，血脉瘀阻，精血同源，瘀阻不畅可出现精液不化、畸形精子增多、少精子、精子活力降低[8]；久病入络，精血瘀滞，阻塞精道，如精索静脉曲张、睾丸微石症等，患者表现睾丸坠胀疼痛，少腹刺痛不移，拒按，唇舌爪甲紫暗，脉涩等，蔡教授通常在补肾疏肝基础上，加用醋延胡索、乌药、路路通、水蛭、蜈蚣、全蝎、川芎、当归、威灵仙、三七粉等理气活血通络。

2.2.2 湿热邪毒饮食不节，嗜食肥甘厚腻及大量酗酒，致使脾失健运，酿生内湿，或感染湿热邪毒，内外相合，故病湿热；湿热下注瘀阻精室，蕴结下焦，干扰肾精到达精室，故可出现精液黏稠，色黄，味臭，舌质红，苔黄腻，脉滑数。蔡师多加用车前子、瞿麦、白花蛇舌草、土茯苓、龙胆草、黄柏、金银花、蒲公英等清热泄浊解毒。

2.2.3 寒凝肝脉喜冷贪凉，或感受寒邪，寒性收引，易于凝滞不通；或肾阳不足，温煦精室无力，均可导致精液寒冷蕴结而凝固不化。《诸病源候论·虚劳病诸候》曰：“邪气客于厥阴之经，与冷气相搏，则阴痛而挛缩”，即寒邪客于肝脉，阴部为肝经所过之处，常致精冷，精清，临事不坚或流而不射，蔡教授常加用小茴香、炮姜、细辛、黑顺片、淫羊藿、仙茅等温阳散寒通经。

2.2.4 痰浊阻络嗜食膏粱厚味，易酿湿生热，可煎熬精液致精稠不化，或素体脾虚，运化失司，水津内停，久而凝聚成痰，聚于下焦精室，使精液稠厚难化[9]。怪病多痰，患者多表现为食少纳呆，身体困重，舌淡胖，边有齿痕，脉濡滑。蔡师常加用陈皮、苍术、白术、茯苓、鸡内金、海藻、昆布、夏枯草、浙贝母等祛痰降浊散结。

2.3 心理疏导 夫妻同治当今社会生活节奏快、工作压力大，易出现紧张、焦虑，加之求子心切的心理，同时生殖问题又是较为隐讳之事。不育症夫妇可能就医时间长，耗费了大量精力、财力，且效果不确定而失望、悲观、焦虑，负面情绪会使其机体的免疫系统发生功能紊乱，加重生殖功能障碍[10，11]。因此，蔡教授十分重视心理疏导，往往与患者长时间交流，倾听患者的忧虑与不安，给予患者安慰与支持，使患者能保持平和的心态；强调夫妻同治，对患者配偶也进行一定的心理支持。另外，根据“心主神明”理论，蔡教授也常加用酸枣仁、茯神、煅龙骨、煅牡蛎等宁神定志。

3 典型医案

患者张某，男，27岁。于2019 年 3月12 日初诊。患者自诉婚后1年半，正常性生活，每周2～3次，女方月经及各项相关检查均未见明确异常，一直未避孕，其妻未受孕。精液常规检查示：不完全液化；精子总活力(PR+NP)：11.9%；前向运动(PR)：6.55%；精子总数：65.73×106；精子浓度：32.86×106/ml。精子形态分析：正常精子总数200个，正常精子百分率：2.0%。生殖支原体(-)，沙眼衣原体检查(-),抗精子抗体(-)。刻诊：患者神志清，精神欠佳，腰酸困，性欲差，射精无力，精液清稀，睾丸潮湿，偶有坠胀感，饮食可，睡眠欠佳，大便每日1行，小便可。舌质淡红，舌苔薄黄，脉细弦。诊断：男性不育症。辨证：肝郁肾虚证，兼有湿热。治法：疏肝解郁，补肾养肝，清热利湿解毒。处方：炒韭菜子30 g，覆盆子10 g，车前子20 g，醋五味子10 g，菟丝子30 g，枸杞子10 g，柴胡10 g，香附12 g，枳壳15 g，白芍10 g，当归10 g，熟地黄10 g，蒲公英10 g，白花蛇舌草10 g，炙甘草3 g。14剂，每日1 剂，水煎2次温服，每次150～200 ml。嘱其避免进食咖啡，多食含锌食物，少食辛辣刺激之品及鱼腥食物，避免熬夜。

2019年3月26日二诊。药后感腰酸困有所减轻，精神可，勃起功能及持续时间略有改善，夜寐仍欠佳，睾丸潮湿感有所减轻，食后胃脘胀满，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细略弦。治守原方减蒲公英，加炒酸枣仁20 g，砂仁6 g，当归改为15 g。12剂，水煎服，服法同上。

4月9日三诊。患者服药后腰酸困及睾丸潮湿感改善，射精感较前有力，精液较原来稠厚，色乳白。胃纳可，二便调，舌淡红，苔薄微腻，脉细弦，守上方去白花蛇舌草，加淫羊藿10 g。28剂，水煎服。

6月10日四诊。上方加减治疗后患者诸证皆减，复查精液常规示：精液状态：完全液化；精子总活力(PR+NP)：34.08%；前向运动(PR)：26.01%；精子总数：91.84×106；精子浓度：45.92×106/ml。治疗有效，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。守三诊方加山药15 g，酒萸肉12 g。继续口服28剂，嘱其保持情绪舒畅，避免熬夜。

8月20日五诊。患者服药后无不适，复查精液常规示：精液状态：完全液化；精子总活力(PR+NP)：41.59%；前向运动(PR)：34.88%；精子总数：116.05×106；精子浓度：55.26×106/ml。治疗效果显著，继续以上方加减调治，备育，同时给予夫妻双方心理疏导，抓住女方的最佳受孕时机，于2019年11月得知其妻已成功妊娠。

按：本例患者以性欲差，精子活力降低为主，临床诊断为男性不育，弱精子症，辨为肝郁肾虚、兼有湿热，治以疏肝解郁、补肾养肝、清热利湿解毒。方中炒韭菜子补肝肾、助阳固精；覆盆子、五味子、熟地黄补肾固本培元，以资生殖；动则养阳，静则养阴。枸杞子、菟丝子阴阳同调，互根互用，以化生精血；柴胡、香附、枳壳疏理肝气，令其条达；当归、白芍养血柔肝。现代药理研究，柴胡、白芍亦具有多成分、多靶点、多通路抗抑郁作用[12]；车前子利尿泄浊；蒲公英、白花蛇舌草清热解毒利湿；炙甘草调和诸药。二诊时睾丸潮湿感减轻，胃脘胀满，睡眠欠佳，去蒲公英，加酸枣仁、当归加强养血安神之效；砂仁温中化湿，健胃消食，以防熟地黄滋腻碍胃。三诊时患者睾丸潮湿感好转，精液质量有所改善，去白花蛇舌草，加淫羊藿以滋补肾阳、强健筋骨，现代研究淫羊藿具备促进性激素分泌，提高性欲等作用[13]。四诊时精液复查报告有所好转，加山药、酒萸肉，与熟地黄三药为六味地黄丸中三补之品，以加强滋阴益精之力。五诊时精液报告较前有明显改善，守四诊方继续加减调治，使生殖之精得以化生，疗效满意。

4 结语

近年来，男性不育症的发病率逐渐增高，严重威胁着人类的繁衍和生存。男性不育症发病机制尚未完全阐明，蔡教授强调从肝肾论治，兼顾他症，即治病必求于本，标本同治，谨守病机，治随证转，方能药到病除。对于男女性双方年龄偏大，或日久难愈者，蔡老师衷中参西，强调中医辨证论治应与现代医学方法及手段相结合，还要借助辅助生殖技术，而中医药治疗亦可提高辅助生殖的成功率。