储继军副教授治疗异常子宫出血经验举隅*

李 晶 储继军

异常子宫出血(Abnormal uterine bleeding, AUB)是妇科的常见病症,常见于非妊娠期和哺乳期各阶段的女性患者。AUB是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度和出血量任何一项不符的,并源自子宫腔的异常出血[1]。根据西方国家相关报道,AUB的发生率为11%～13%,绝经前女性的就诊率高达70%[2]。AUB影响女性患者的身心健康,轻者会导致患者出现头晕、低热等贫血症状,重者会导致感染、宫腔粘连甚至不孕,因此对AUB患者及时制定科学合理的治疗方案而采取有效的治疗干预在整个诊治过程中的重要性。

导师储继军,安徽中医药大学第一附属医院副主任中医师、中医妇科学博士、硕士研究生导师,以中西医结合防治女性生殖内分泌疾病、不孕不育疾病研究为主要研究方向,从事中医事业近20年,临床经验颇丰,善于运用中西医结合治疗AUB,笔者有幸求学,收获满满。现将导师治疗AUB的临床经验介绍如下,以供大家学习参考。

1 病因病机

西医的排卵障碍性AUB归为“崩漏”范畴[3],而中医学认为崩漏发病机制与冲任损伤有关。冲为血海,任主胞宫,二脉起到制约经血的作用,若冲任二脉损伤可造成胞宫蓄溢失常,最终的结果就是经血非时妄行。崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽,暴下不止称为“崩中”,淋漓不尽称为“漏下”,两者发病机制相同,可相互转化,病程较长者难以区分,故统称崩漏。崩漏致病因素复杂,外感六淫,内伤七情,痰湿瘀血阻滞、饮食不节或者房劳多产等多个因素均可引起肾-天癸-冲任-胞宫轴功能异常。发病原因和病理产物共同作用,心肝脾肾多脏受累,致使肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡引起崩漏[4]。《妇人大全良方》云:“妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致”,素有冲为“十二经脉之海”“血海”之称,任脉为阴脉之海,主胞宫,主司全身阴精,故冲任二脉聚集脏腑之气血,并下注于胞宫使月经按月来潮。冲任二脉通于肾,而脾肾先后天相互资生,肝肾同处下焦调节气血藏泄,冲任依赖肝脾肾三脏发挥作用。《黄帝内经》述:“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭”。说明肾气充足则冲任气血充盛,运行通畅,经水来潮有序。

导师认为,崩漏常为经乱之甚,其发病常由多种因素共同作用导致,脏腑、冲任、气血失调是其发病的根本原因,究其原因,或肾气不固,肾阴阳失衡,不能调摄和制约经血;或肝脾肾功能失调,脏腑气血不和,血海蓄溢失常。对于脾气亏虚,统摄无权而经血失约,阳盛内炽迫血妄行,瘀阻冲任血不行经,一般都要与肾气不足或肾阴亏虚夹杂发生,进而引起冲任胞宫失调,才会导致崩漏发生。

2 临证经验

一般而言,崩漏耗气伤血故虚证多见，血热迫血妄行故血热证多见,根据出血的量、色、质、久暂、缓急,辅以兼证审证求因,以分清寒、热、虚、实。导师认为崩漏的发病,病因病机错综复杂,并随病程迁延与病势变化而改变,常常发病原因和病理产物共同作用,多脏受累,其本在脏腑、冲任、气血失调,其病位在冲任,主要涉及肾肝脾三脏,见证在气血。导师根据AUB的病因病机及临床分期,将其归纳为血热证、肾虚血瘀证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证4种证型,有效地发挥了中西医结合治疗该病的优势,并注病后调护,使崩漏从本质上好转。

2.1 治疗原则 分期兼顾导师根据患者病情轻重缓急和出血久暂不同,本着“急则治其标,缓则治其本”的原则,灵活掌握“塞流、澄源、复旧”三法。在出血期塞流止血为主,结合澄源,“急则治标”善于运用止血药和化瘀药防止继续出血,兼顾活血和养血，恢复胞宫藏泄功能[5];血势渐缓应根据不同证型塞流与澄源并用,养阴清热止血法,或养血化瘀止血法,或温阳益气止血法。血净后,则应谨守病机,行澄源结合复旧之法。调理善后不但要补血养血,更应该补肾滋肝,养心益脾以资血之源,安血之室,调经治本,其本在气血脏腑、冲任胞宫,正如《妇人大全良方》论曰:“妇人崩中由脏腑伤损,冲任血气俱故也,冲任为经脉之海,血气之行,外循经络,内容脏腑,若无伤损,则阴阳和平,而气血调适”。于善后方中寓治本之法,使本固血充,则月经周期有望恢复正常。

2.2 病因病机 分型施治

2.2.1 热扰冲任主要证候:经血在非经期暴下不止,量多如崩,血色深红或鲜红,质稠,有血块;烦热不安,口干口渴,小便短黄,偶有便秘,质地偏硬;舌质红,苔黄,脉细数有力。治以清热止血、治本调经,基础方为固经汤加减[6],药物组成为牡丹皮、紫草、茜草、地榆、生地黄、白芍、炒蒲黄、黄芩、黄柏、香附、益母草、知母、地骨皮、麦冬、生藕节、陈棕炭、生甘草。若偏于虚热者,酌加白芍、五味子养阴敛阴;若血分之热已根除,血量减少但仍淋漓不尽者,酌加炭药,治标同时防留瘀之弊,辅以丹参、桃仁、红花活血祛瘀。

2.2.2 肾虚血瘀主要证候:经来无确定时,时出时止或者闭经数月忽然暴下不止继而淋漓不尽,色暗红质地清稀有块,块下痛减;腰痛如折,畏寒肢冷面有黯斑,小便清长;舌质紫黯,苔白润,脉沉涩或虚中夹涩。治以补气调冲、化瘀止血,促进阴阳转化,基础方为补气化瘀汤加减,药物组成为黄芪、炒当归、益母草、菟丝子、墨旱莲、枳壳、柴胡、茜草炭、白术、炒贯众、海螵蛸、五味子、酸枣仁、藕节炭、棕榈炭、蒲黄炭。若偏于寒者,酌加干姜、小茴香、艾叶温肾助阳;若肾阴虚,不能上济心火而心烦者,合二至丸养阴安神;若阳虚便秘者加肉苁蓉温肾通便。

2.2.3 脾肾阳虚主要证候:经血非经期淋漓不尽,血色淡质清稀;头晕头痛,手足不温,小腹冷痛喜热,或面浮肢肿,不思饮食,经行泄泻;舌质淡胖,苔白润,脉濡细。治以温补脾肾、固冲止血,基础方为归肾丸加减,药物组成为党参、黄芪、麸炒白术、熟地黄、茯苓、山药、薏苡仁、补骨脂、炒续断、盐菟丝子、盐杜仲、墨旱莲、女贞子、覆盆子、桂枝、乌贼骨、茜草、炮姜炭。若面浮肢肿,便溏者,酌加温补脾肾之补骨脂、炮姜;若脘腹胀闷者,酌加黑荆芥、柴胡、炒枳壳理气宽中消胀;若久崩不止者,证见头晕耳鸣、心悸失眠,酌加桑寄生、茯神、柏子仁、远志养心安神。

2.2.4 肝肾阴虚主要证候:月经紊乱无期,出血淋漓不尽或者量多,色鲜红;耳鸣目涩咽干,乳房胀疼,潮热盗汗,腰膝酸软,烦躁失眠;舌质红,苔少,脉细数。治以育阴补肾、调经止血,基础方为左归丸合一贯煎加减,药物组成为熟地黄、山药、枸杞子、山萸肉、菟丝子、麦冬、牡丹皮、丹参、当归、白芍、川芎、路路通、枳壳、地榆炭、棕榈炭、川楝子、柏子仁、远志、甘草。若胸闷胁胀者酌加柴胡、玫瑰花疏肝解郁;若乳胀甚者酌加橘核、郁金理气止痛;若阴虚日久生内热者酌加天门冬、知母养阴清热或者龟甲、牡蛎育阴敛血。

2.3 中西结合诊疗思路现代医学认为AUB可归为“崩漏”范畴,崩漏是肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡,其主要病机是阴阳气血失调,冲任胞宫损伤,经水制约功能失调,使子宫藏泻失常,临床上崩漏的常见病因病机有脾肾阳虚、肝肾阴虚、血热、血瘀等。结合患者的年龄和生育情况,储师运用中西医结合治疗崩漏在止血调经、同病异治方面具有独特见解,临床疗效显著。青春期AUB多为HPO轴发育不成熟所致,相当于中医所说肾气不足,封藏失司,冲任不能制约经血。结合患者性激素和血色素情况,临床运用激素药物联合补肾固冲、益气摄血中药治疗,推动月经周期的正常转化。育龄期患者有生育要求，经孕产乳皆以血为用，治疗上以止血、促进排卵功能为主，同时给与补肾养血、疏肝理气的中药口服。对于围绝经期崩漏患者长期雌孕激素水平紊乱，处理上除了急症止血、纠正贫血外,更重要的是行诊断性刮宫术以明确诊断,除外内膜病变[7]。排除器质性病变后,再予以补肾健脾、疏肝养血中药治疗,恢复肾阴阳平衡。储师还强调情志与饮食失宜对崩漏的影响。女性患者易情志不畅,日久则肝失疏泄,冲任损伤,胞宫蓄溢失常。饮食不节、不洁及偏嗜均可影响脾胃功能，痰湿内生，郁久化热，热伏于冲，迫血妄行,发为崩漏。对于围绝经期崩漏患者,治病当谨守病机,以中西医药物治疗为主,必要时行手术治疗。与此同时告知患者异常子宫出血的严重性,做好体检防癌防变。

3 医案举隅

孙某,34岁,已育,高中老师。2020年4月17日初诊。主诉:月经紊乱7个月余。患者近大半年月经不规律,月经15～35 d一行,经期10 d+,偶甚者1个月未净,量中,色淡红,无血块,无痛经,伴有腰膝酸软,神疲乏力,气短懒言;LMP:2020年4月8日,至今未净。孕2产1。刻下症:阴道出血,量中(每天2片卫生巾1/4湿透),色淡红,质稀薄,头晕头痛,手足不温,小腹冷痛喜热,或面浮肢肿,不思饮食,寐可，大便2～3次/d,偶有便溏,舌淡胖,苔薄白,脉沉迟无力。妇检:外阴:(-);阴道:畅,可见少量鲜血;宫颈:轻糜,可见少量鲜血从宫颈内流出;宫体:平位,居中,常大,压痛(-);附件:双(-)。阴道B超(-)。血常规:Hb：98 g/L。性激素六项:FSH：5.34 IU/L、LH：6.29 IU/L；P：2.12 nmol/L；E2：263.0 pmol/L；T：0.9 μmol/L；PRL：167.2 μIU/ml。中医诊断:崩漏,脾肾阳虚证;西医诊断:AUB。患者证属脾肾阳虚、冲任失固,治以温补脾肾、固冲止血。方选归肾丸加减:党参15 g，黄芪15 g，麸炒白术15 g，熟地黄10 g，茯苓10 g，山药20 g，薏苡仁20 g，补骨脂10 g，炒续断10 g，盐菟丝子10 g，盐杜仲10 g，墨旱莲10 g，女贞子10 g，覆盆子10 g，桂枝6 g，海螵蛸10 g，茜草10 g，炮姜炭10 g。水煎服,连服7剂;六味养血合剂40 ml口服,每日3次,连服7 d;多糖铁复合物1粒口服,每日1次,连服3个月;嘱经期禁剧烈运动,禁性生活,加强营养,劳逸结合。

2020年5月26日二诊。LMP:2020年5月15日,8 d后血净,服药后经血渐净,刻下已无出血,腰膝酸软、便质稀溏较前缓解,舌淡红,苔薄白,脉虚,经净后无性生活;今Hb：105 g/L。患者崩漏根本病因病机为脾肾阳虚,故予以补肾健脾,辅以止血调经之法,现患者血止,继续予以前方加减,去海螵蛸、炮姜炭、茜草、龙骨、牡蛎,加龟甲胶、鹿角胶各10 g补益肝肾、滋养精血。水煎服,连服7剂。

6月20日三诊。LMP:2020年6月13日,6 d后血净,量中(前3 d每天3张卫生巾1/2湿透,后3 d量减少至完全干净),色鲜红,无血块,无经前乳胀,无痛经,久站久立后稍腰膝酸软,无神疲乏力,无气短懒言,纳寐一般,二便正常,舌淡红,苔白润,脉沉迟。患者诉诸症好转,继续巩固治疗,予以益气健脾、补肾固冲,方选自拟补肾固冲方:党参15 g，盐菟丝子15 g，续断15 g，杜仲15 g，女贞子10 g，墨旱莲15 g，炒白术10 g，桑寄生10 g，肉苁蓉10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，柏子仁10 g，桂枝6 g，陈皮10 g。水煎服,连服7剂。

7月23日四诊。LMP:2020年7月14日,6 d后血净,量色同前,无气短懒言,纳寐可,大便正常,小便量稍多,舌淡红,苔薄白,脉虚。患者自觉上述不适均有所好转,继续巩固治疗,原方继服,连服7剂。本案中,共治疗3个月,谨守脾肾阳虚日久,气不摄血之病机导致经水蓄溢失常,标本兼治,使疾病痊愈。

4 结语

崩漏是妇科常见病,崩漏久治不愈或误治失治会导致贫血、不孕,甚至子宫内膜癌及心血管等并发症,危害着女性生理健康[8]。气血阴阳失调,冲任不固是其发病的根本原因。或肾气不固,肾阴阳失衡,不能调摄经血；对于脾气亏虚,统摄无权而经血失约,阳盛内炽迫血妄行,瘀阻冲任血不行经,一般都要与肾气不足或肾阴亏虚夹杂发生,进而引起冲任胞宫失调,才会导致崩漏发生。故导师储继军根据近20年经验汇总,中西医辨证与辨病结合,认为此病临床治疗应补肾调经、固冲止血为主,同时注重整体,促进月经周期、经期的恢复。辨证论治崩漏时,不仅要重视脏腑气血,还要注重情志及饮食因素的影响,药物治疗同时指导患者经期忌辛辣刺激食物,注重饮食调养,畅情志,劳逸结合。医患共同努力才能更有效地治愈此病[9]。对于围绝经期崩漏患者,治病当谨守病机,以中西医药物治疗为主,必要时行手术治疗。与此同时告知患者异常子宫出血的严重性,做好体检防癌防变。