基于有故无殒理论从痰瘀毒虚论治卵巢癌*

胡闽湘 陈仔颖 王 丹 黄杰特 蔡华珠 洪金妮 陈 捷△

卵巢癌位居女性常见生殖系统恶性肿瘤第3位，临床症状缺乏特异性，常以腹胀痛、腹围增加、尿频尿急、阴道异常出血、盆腔包块为新发症状，可发生于女性各个年龄段[1]，同时存在早期筛查不精准，预防难的难点[2]。西医对于卵巢的治疗手段常见有手术治疗、靶向治疗、化疗、内分泌治疗等方法。中医无与其相对应的病名，通过现代医学对于卵巢癌的形态认识及其临床表现结合中医古籍文献，多将其归属于“癥瘕”“积聚”范畴[3]。其病因错综复杂，以虚为本，痰、瘀、毒为标，治疗上尚无统一标准，笔者以“有故无殒”理论为切入点，从痰、瘀、毒、虚的致病特点探讨卵巢癌的中医论治，为中医药治疗本病指明方向。

1 有故无殒理论的内涵及其临床运用

“有故无损”出自《素问·六元正纪大论》：“黄帝问曰：妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒亦无殒也……大聚大积，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。是指妊娠积聚病证，非药性猛烈之品不能除邪安胎时，虽用妊娠禁药，然把握病情药性，以“衰其大半”为度，却也可无妨于母体胎儿，是妊娠邪实时遣方用药的指导方针。张景岳在《类经》中提出：“大积大聚之故，有是故而用是药，所谓有病则病受之，故孕妇可以无损，而胎气亦无陨也”。表明了有故无殒所指导的用药立足于辨证准确。王冰认为：“衰其大半，不足以害生，故衰其大半则止其药”。指出把握药物用量尺度是“无殒”的关键。历代医家关于“有故无殒”的理解大同小异，总结其内涵有3：①辨证论治，药证结合，不可畏药性而忌用，亦不可盲投药性峻烈之品；②衰其大半而止，掌握用药尺度，权衡药量大小，注意用药时间；③以平为期，使机体达到“气血平和”的平衡状态。后世医家不断深入挖掘，将“有故无殒”理论灵活应用于治疗其他病证，尤其是恶性肿瘤的诊治,屡取奇效[4]。孙思邈的陷冰丸中所用药性毒烈之品多达20味以破辟积聚邪气。王怀隐治肝积气以大毒之雄黄、干漆入药，取其活血化瘀、以毒攻毒之意拟方三棱丸。许叔微认为水银可用于治疗恶性肿瘤。各医家虽所治各异，但均立足于辨证，从恶性肿瘤痰、瘀、毒、虚的病机特点入手，大胆取用大毒性烈之品以驱其难去之邪气，据其故而用其药则无殒。

2 痰瘀虚毒 胶结成积 发为卵巢癌

卵巢癌在中医学中属于“癥瘕”“积聚”范畴。《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。本体有虚才使邪气入侵有路。张元素亦提出：“气血两衰，四时有感，皆能成积”。认为本体气血衰弱，复感四时邪气，正衰邪盛，是积聚结成的直接因素。《灵枢·百病始生》曰：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒……温气不行，凝血蕴里而不散……而积皆成矣”。正虚邪聚，郁积于内，寒气凝滞不行，痰瘀郁而为积聚，发为癌毒，故痰瘀二者均是形成癌毒的重要病理因素。周仲瑛等[5]认为癌毒是导致癌病发生的主要原因，其为阴邪，胶滞难解。结合众观点，卵巢癌的发病，本体正虚为基，痰滞气血，瘀血郁积，胶而不解成毒，而导致卵巢癌的发生。

3 有故无殒对卵巢癌论治的指导意义

3.1 以毒攻毒 重在辨证杨士瀛在《仁斋直指方》中提出：“癌者……毒根深藏, 穿孔透里”,点明了癌毒致病，伏蔽难察，但发病猛烈难抗的特点。而癌毒又易与痰瘀相合，流注全身，导致转移[6]，若药性不峻，恐难与其相抗。众医家在“有故无殒”的理论指导下，创立“小金丹”“破饮丸”等方，已有以毒攻毒之雏形。现代医学治疗肿瘤的药物多由有毒中药中提炼而来，如《本草纲目》记载：“凡用斑蝥，以毒攻毒是矣”，如“三尖杉酯碱、华蟾素、斑蝥”，均是借助猛烈药性峻去癌毒，证明了“有故无殒”指导下“以毒攻毒”法的有效性[7]。卵巢癌的发病亦不外乎癌毒作祟，痼恶根深，非攻不能除之，但若未能掌握其度，导致药性太过，反伤根本，因此辨证准确是使用以毒攻毒法的核心指导。临床上使用有毒之品时，应准确辨证，据证用药，精准掌握药物的剂量、用法、疗程、炮制。如朱肱所言：“须是将病对药，将药合病，乃可服之”。真正做到有是故，用是药，则无殒。

3.2 分期论治 直切病机卵巢癌的发生发展是一个动态的过程，现代医学根据手术病理对其进行分期，并根据分期制定治疗方案[8],可以说分期对于卵巢癌的治疗尤为重要。中医学则是根据不同时间段正邪侧重点不同对其进行分期。李中梓在《医宗必读·积聚》中将积聚分为“初中末”3期，认为病之初期，正强邪浅，临床治疗以攻为先；中期邪气渐深，正气已损，应攻补兼施；末期邪气根深，但正气虚损，需灵活变通，攻补相叠。“有故无殒”在对于卵巢癌的分期论治尤其是初期的治疗思路有重要的指导意义。在卵巢癌的临证治疗中不可只着眼于正气的重要性，而忽略痰、瘀、毒的致病作用，当邪实在疾病发展过程中占据主要地位，正虚为次要表现时，首先要考虑抑制住正盛的邪气，不可在遣方用药中被“正虚”缚住手脚，有是故，必用是药，否则正气虽不虚，然痰、瘀、毒未去，反随气血运行，转移周身。同时《素问·三部九候论》提到：“无问其病，以平为期”。卵巢癌患者脏腑功能受损，气血阴阳皆失去平衡，分期论治的目的是直切病机，而用药分寸则要“以平为度”，以机体精气血平衡为标准，也是“有故无殒”的最终目标。

3.3 以扶正为经 以祛邪为纬 以平为度卵巢癌病因病机复杂，痰、瘀、毒、虚贯穿交错于卵巢癌发生发展的过程中[9]。其临床证象落实具体即是正气与邪气相互斗争的结果。若只着眼于祛除病邪则无法纠正疾病状态。沈金鳌在《杂病源流犀烛》诉：“故治积聚者，计惟有补益攻伐，相间而进，方为正治”。卵巢癌的治疗应以扶正祛邪为基本治则。在保护正气的原则上，根据病邪性质特点，或活血化瘀，或化痰去浊，或峻除其毒，其补要做到“不过”，其攻则“衰其大半而止”，根据不同分期下的正邪特点进行治疗以纠正正邪之间斗争失衡的状态，使机体重新达到一个相对平衡的状态。

“有故无殒”理论指导的“以毒攻毒”法前提是有相对足够的正气支撑。卵巢癌具有“消耗正气”的特性，尤其容易损伤脾胃，而脾胃虚弱，易生痰毒，日久形成恶性循环[10]。因而脾胃功能的强弱是扶正祛邪的关键，在恶性肿瘤的治疗中尤为重要。《医宗金鉴》云：“积聚宜攻，然胃强能食，始可用攻”。明确将饮食情况作为是否可用攻法的标准。《黄帝内经》曰：“五脏六腑皆禀气于胃”“得谷者昌，失谷者亡”。 《脾胃论》 言：“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃为后天之本，在卵巢癌的治疗中无论攻补皆应注重脾胃，保证其运化常，灌四傍，化气血，充五脏。胃气得存，气血有源，虽攻其邪，不易生他变。故而在卵巢癌的临证用药中，应遵循攻补间行，保胃护脾的原则。

4 结语

卵巢癌因虚而受邪，痰邪性黏滞难去，瘀血着而不行，癌毒根深蒂固。“有故无殒”的内涵正是针对其病情复杂，其病邪难去的特点，基于辨证，以毒攻毒，以平为度，为卵巢癌的中医治疗提供了思路和方向。笔者认为“有故”是辨证后的结果，而要做到“无殒”不仅要辨证准确，还要掌握疾病治疗的分度，以“阴平阳秘，气血冲和”的状态为目标，才能达到药到病除的治疗效果。