附子理中丸汤剂临床新用

马 慧

附子理中丸出自《阎氏小儿方论》，是由《伤寒论》中的理中丸加附子而成，成分有附子(制)、党参、炒白术、干姜、甘草5味中药，具有温中健脾作用。用于脾胃虚寒、脘腹冷痛，呕吐泻泄，手足不温[1]。本着中医“异病同治”的理念，笔者临床运用附子理中丸汤剂加减治疗心下痞、消渴、胸痹(慢性心衰)、复发性口腔溃疡、便秘等疾病均取得满意效果，现将医案及分析阐述如下。

1 医案举隅

1.1 心下痞郭某，男，51岁。2018年1月8日初诊。患者自觉胃部隐痛，胀满，纳差1年余。既往有十二指肠溃疡史，1997年曾行胆总管结石手术，胆囊切除术。触诊：脐上1寸胃脘部有硬结及悸动。面目俱黄，平素怕冷，手脚凉，不能食凉食，便溏，有时一日2～3次，舌青胖大，有齿痕，苔少，脉弦细无力。诊断：心下痞，脾胃虚寒型。处方：炮附片(先煎)15 g，干姜15 g，人参10 g，炒白术30 g，炙甘草15 g，茵陈30 g，虎杖30 g，延胡索30 g，木香12 g，砂仁(后下)12 g，肉豆蔻15 g，吴茱萸15 g，大枣3枚。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊时面目黄减轻，胃部隐痛、纳差减轻，脉细较前由力，大便不成形，日2～3次，原方附片(先煎)变20 g，加补骨脂30 g，泽泻15 g。7剂。三诊时患者自诉手脚凉减轻，前脚掌仍觉凉，时有胃部反酸，食欲好转，胃部隐痛明显减轻，原方去虎杖，加海螵蛸30 g，官桂(后下)12 g，桂枝30 g。7剂。四诊时患者诉手脚不觉凉，纳可，胃部无反酸，时感不适，触诊胃部反跳消失，硬结较一诊明显变小，改中成药附子理中丸服用3个月余善后。嘱饮食忌凉、牛奶等。随访半年胃部偶有不适，手脚不凉，大便正常。

按：心下痞是指中焦脾胃气机壅滞，脾升胃降失司所致的以胃脘痞闷、胃部胀满为主要临床表现的一类病证[2]。《伤寒论》所指的痞证，主要是指患者自觉心下满闷不畅，按之或濡或硬，病因繁杂，而总的病机都是脾胃的气机壅滞不畅[3，4]。该患者素体虚寒，胃部怕凉，纳差，便溏，触诊胃部有硬结及反跳，故辨为脾胃虚寒，气机郁滞。附子理中汤温中健脾；面目黄加茵陈、虎杖；木香、延胡索散寒止痛；砂仁、肉豆蔻、吴茱萸散寒温脾，助阳止泻。

1.2 消渴李某，男，65岁。2019年11月8日初诊。患者自诉患糖尿病5年，未服用药物，口渴喜温饮，纳差，肢体困重，乏力，尿少，大便可，空腹血糖8 mmol/L,餐后血糖11 mmol/L。舌淡体胖苔白，有齿痕，舌中部脾胃区有一纵行裂纹，脉沉细无力。辨证：脾胃虚寒型。处方：炮附片(先煎)15 g，干姜30 g，炒白术30 g，炙甘草15 g，人参15 g，黄芪45 g，麦冬30 g，熟地黄30 g，黄精30 g，砂仁(后下)15 g，木香15 g，黄芩15 g，石菖蒲15 g，竹茹30，天冬30 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊患者诉口不渴，自测空腹血糖7 mmol/L。舌淡红胖大，有齿痕，脉滑。效不更方，继服上方1月。三诊患者诉无不适，舌淡苔白，舌体稍胖大，脉和缓有力，自测空腹血糖6.3 mmol/L。

按：糖尿病属于我国中医学“消渴病”范畴,本为阴虚,标为燥热,临床上多数2型糖尿病患者为脾虚证患者,日久阳气亏损兼加痰瘀症,《灵枢·五变》解释为:五脏柔弱,善病消瘅,消渴病乃五脏亏虚所致,气化亏损至水谷精液运化不畅，脾乃主运化，水精四布、五经并行，脾气不足则运化失常，痰湿内滞[5]，故治疗该型糖尿病当以健脾补气，温中祛寒为主要原则。附子理中汤温中健脾。口渴加黄芩、竹茹。纳差加木香、砂仁、石菖蒲。麦冬、天冬、黄精滋阴补肺，补气养阴。

1.3 胸痹伴水肿(慢性心衰)孙某，女，79岁。2019年10月18日初诊。自诉高血压病病史30年，冠心病病史12年，慢性心衰史5年，胸闷、气短、心慌，胃部时有疼痛、胀满，纳差，大便5～6 d一次，干燥，排便困难，尿频、每次尿量少，怕冷，手脚凉，下肢水肿，舌淡体胖，有齿痕，脉结代。血压140/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。平日服降压药。证属脾胃虚寒型。处方：炮附片(先煎)30 g，干姜30 g，炒白术45 g，炙甘草30 g，人参15 g，茯苓45 g，小茴香30 g，乌药30 g，木香15 g，木通20 g，车前子30 g，大黄15 g，厚朴30 g，泽泻20 g，桂枝30 g，细辛5 g，巴戟天30 g，麦冬30 g，阿胶(烊)6 g，大枣5枚。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊结代脉消失，继服前方7剂。三诊患者诉尿频减轻，大便可，下肢水肿缓解，前方去大黄、厚朴。继服7剂。半月后随访患者，诉症状明显减轻，现偶感胸闷、气短，纳可，大小便可，睡眠可。

按：该患者一派脾胃虚寒之象，附子理中汤温中健脾。炙甘草汤加减益气滋阴，补血复脉。小茴香、乌药、木香散寒止痛；木通、车前子利尿通淋；细辛温通经脉；泽泻利水渗湿；大黄、厚朴行气通便。诸药合用，共奏温中健脾、益气复脉之功。

1.4 复发性口腔溃疡伴腹泻杨某，女，36岁。2019年8月16日初诊。自诉复发性口腔溃疡20余年，每次2周才能痊愈，患处灼热疼痛，吃饭刷牙时疼痛难忍。遇凉后腹泻5年。曾西医治疗效果不佳。见患者舌尖、舌根及下唇黏膜各一处溃疡，圆形，直径2～3 mm，下唇黏膜溃疡较大，溃疡面较表浅，表面有淡黄色分泌物附着, 周围黏膜充血。无白塞氏综合征、复发性坏死性黏膜周围炎及疱疹性口腔炎等其他疾病史。素常遇凉风便腹泻、怕冷、乏力，大便常不成形，常粘马桶。舌胖，苔水滑，齿痕重，脉沉细。乃脾肾阳虚证。以附子理中汤加减。处方：炮附片(先煎)15 g，干姜15 g，炒白术30 g，炙甘草30 g，黄芪15 g，补骨脂15 g。7剂水煎服，日1剂，早晚分服。二诊患者诉服药2 d后口腔溃疡疼痛明显减轻，舌根部溃疡已消失。现其余两处溃疡处黏膜已痊愈。遇凉未再腹泻，大便成形，1～2 d一次。舌胖减轻，脉较前有力。嘱患者继续口服附子理中丸2个月巩固疗效。随访半年未复发。

按：复发性口腔溃疡是以周期性复发为主要特征的一种口腔疾病。此病的发生、发展与患者的生活习惯、免疫力低下等多种因素密切相关[7]。口腔溃疡属中医“口疮”范畴。据《郑钦安医书阐释》观点, 口疮属阴证, 虚寒型者亦非少见。脾胃虚寒者可现舌体胖大, 且口腔黏膜肿胀, 易发生咬破、刺破、黏膜下血肿, 进而发生口腔溃疡。这类患者免疫力低下, 反复发作[8]。慢性腹泻属中医学中“泄泻”范畴, 主要病机为脾虚失运, 水谷湿滞不化, 混杂下走大肠, 从而导致腹痛、腹胀、腹泻等症的发生, 宜以温中祛寒、补益脾胃为主要治则[9]。现代研究表明[10], 附子理中丸能够增强胃张力及胃肠蠕动, 加速胃排空, 抑制回肠痉挛, 尚可调节机体免疫功能、增强机体抗寒能力。该患者系脾胃虚寒，附子理中汤温阳散寒、益气健脾。黄芪益气固表，消肿敛疮。补骨脂温肾助阳，温脾止泻。全方共奏温中健脾、敛疮止泻之功。

1.5 便秘何某，女，72岁。2018年9月27日初诊。自诉便秘数年，平素怕风、怕冷，自汗、盗汗，喉咙自觉有痰，手脚冰凉。最近1个月加重，4～5 d一次，排便无力，时有便干，舌胖苔白腻，脉沉弦。诊断便秘，证属脾胃阳虚型。处以大黄附子细辛汤合桂枝汤加减。处方：炮附片(先煎)30 g，细辛6 g，大黄15 g，桂枝30 g，白芍30 g，生姜30 g，大枣5枚，炙甘草30 g，肉苁蓉45 g，当归30 g，桔梗30 g，黄芪60 g，玄参30 g，厚朴30 g，法半夏30 g，枳实30 g，柴胡10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊患者诉怕冷，爱出汗，喉咙有痰均好转，便秘明显缓解。但近几日吃南瓜再次便秘。舌淡苔稍厚。给予附子理中汤合桂枝汤加减。处方：炮附片(先煎)30 g，炒白术30 g，干姜30 g，人参15 g，炙甘草30 g，桂枝30 g，白芍30 g，丹参30 g，苁蓉45 g，当归30 g，桔梗30 g，玄参30 g，法半夏30 g，厚朴45 g，枳实30 g，大黄15 g，柴胡10 g，大枣3枚，决明子45 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。三诊患者诉胃隐痛，胀满，触诊胃部有反跳痛。无自汗。苔黄腻，脉沉滑。其余症状好转。给予附子理中汤合小承气汤加减。处方：炮附片(先煎)30 g，干姜30 g，人参15 g，炙甘草30 g，厚朴45 g，大黄15 g，枳实30 g，肉苁蓉45 g，当归45 g，决明子60 g，乌药30 g，桂枝45 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。四诊诉大便通畅，胃胀减轻。去小承气汤，余药不变。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。五诊各症状均明显减轻，便软通畅，精神轻快。随访半年，饮食大便可。

按：该医案属气虚、阳虚型便秘，多为脾肾阳虚，阴寒积滞致肠失温润，推动无力。属本虚标实。治当“塞因塞用，以补通塞”，即益气温阳有“开源”之势，润肠通便可使水谷精微滋养肠腑，促其传化糟粕功能恢复正常。一诊用大黄附子汤温阳散寒，泻结行滞；桂枝汤调和营卫，为治疗汗证第一方；二诊改用附子理中汤温中健脾；小承气汤轻下热结；当归，肉苁蓉，决明子温肾阳，润肠通便；喉部有痰加桔梗、法半夏燥湿化痰。玄参滋阴增液，润燥滑肠。桂枝温通经脉，柴胡升清阳，清阳升则浊阴自降，配合诸药，以加强通便之力。胃隐痛加乌药温肾散寒，行气止痛。全方共奏标本兼治之效。

2 讨论

附子理中丸临床主要用于霍乱、吐泻、腹泻、腹痛、寒证、外寒直中脾胃证、寒药伤中证、寒凝血滞型痛经、头痛、痰证、带下、咳嗽、眩晕、臌证等证属脾胃虚寒者[6]。该方系宋代阎孝忠在仲景理中丸基础加附子而成。后世医家对“理中”有精彩论述。《伤寒论后辨》：“阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中。实以燮理之功，予中焦之阳也。若胃阳虚，即中气失宰，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏六腑皆以受气矣。此理中之旨也”。附子能温补心、脾、肾之阳，通行十二经，故附子理中丸能治疗脾胃虚寒重症兼心、脾、肾之阳虚者。方中以大辛大热之附子与干姜同为君药，附子得干姜，其温阳散寒之力倍增；人参为臣，益气健脾，培补后天之本，助脾胃气机运化；炒白术健脾燥湿；炙甘草益气和中，缓急止痛并为佐使，促进脾阳健运。诸药合用，脾阳来复，中阳重振，脾胃健运，机体升清降浊机能恢复。组方简单，且有成药，辨证准确效果佳，值得临床推广。