从气机升降理论探讨眩晕*

马军燕 周 际 冯利民

眩晕最早见于《黄帝内经》，称之为“眩冒”，是头晕与目眩的总称，临床以眼花或眼前发黑或感觉自身或外界景物旋转，站立不定为主要表现，常伴有恶心、呕吐、汗出甚则昏倒等临床症状[1]。中医将眩晕单独列为一种疾病，而在西医中眩晕则见于多种疾病发生发展的过程中，包括周围性眩晕如梅尼埃病、迷路炎；中枢性眩晕如颅内血管性疾病、颅内占位性病变、颅内感染等；全身性疾病如原发性高血压病、贫血等；眼源性眩晕如青光眼；神经性眩晕如神经官能症、抑郁症等[2]。作为临床中常见的一种病症，其发病率约为8%[3],多发于中老年患者，急性发作时可造成骨折等意外伤害[4]，严重危害到人类的生命健康，故须采取切实措施对眩晕症进行干预治疗，目前西医对于病因诊断明确的眩晕治疗取得了一定效果，在一定程度上缓解了患者的痛苦，但后期易反复发作，且对于部分眩晕患者，采取反复检查等措施后仍不能准确给出诊断，从而使患者得不到确切有效的治疗。中医药在治疗眩晕时具有花费少，效果佳的特点，除了降低其复发风险，还可以弥补不明原因的眩晕患者在诊断及治疗上的不确切性。笔者在把握气机升降理论的基础上，认为眩晕多由脏腑气机升降失调引起，并以此为切入点去认识和探讨眩晕,以期在眩晕的发病机制及临证治疗上为同道提供思路参考。

1 气机升降在眩晕发病中的意义

气机升降理论可溯源于《黄帝内经》。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。可见气机升降出入正常是人体生命活动的根本保障，气的升降出入一旦出现异常而停止在脏腑形体官窍中的运行，则人体的生命活动也随之终止。《素问·六微旨大论》又曰：“升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相应，而变作矣”。指出自然界中昼夜变化与四季更迭之所以能够周而复始的规律运行，是天地之气的升降出入有序使然。天人相应，人体之气只有在机体内部的升降出入协调平衡，各脏腑才能各司其职，发挥其正常生理功能，保证机体能够从自然界中持续摄取人体生命活动所需物质，并在体内经气化作用，升清降浊，使得精微物质被吸收利用，代谢废物被推动排出，维持物质代谢和能量转换的动态平衡，共同完成整个机体的新陈代谢，促进生命活动的正常进行[5]。当气的运动出现异常变化，升降出入之间失去协调平衡时，则百病由生。

脏腑之气机的上升太过或下降不及时，发生气逆，气逆于上，挟风、火、痰、瘀上行，蒙蔽头窍，清窍失宁发为眩晕；气的上升不及或下降太过时，形成气陷，气陷于下，无力挟人体轻清之气上行以濡养脑窍，清窍失养，则头晕目眩，发为眩晕。孙景波等[6]基于气机升降理论，认为眩晕的病因病机关键在于肝脾肾之脏腑气机升降失常，致清阳不升，浊阴不降而发为眩晕。李春红[7]将气机升降失调分为气机升降太过、气机升降不及与气机反作3种表现形式，认为气机的升降不及，即脾不升清，胃不降浊，是眩晕发生的病机。孙吉雅等[8]通过2则验案阐述了李永成教授重视脾胃气机升降失调在眩晕发病中的重要作用。李桂杰[9]总结其师海英教授经验，以气机上升太过或不及为病机总则进行辨证分型，认为眩晕发病的病机关键为肝之气机升降失常。基于此，笔者认为眩晕的发生多由脏腑的气机升降失调所致，尤以与气机升降密切相关的肝与肺、脾与胃、心与肾之气机升降失常为主。

2 脏腑气机升降失常与眩晕

2.1 肝肺之气机升降异常与眩晕中医在肝升肺降方面的认识，理论渊源颇深，最早可见于《黄帝内经》，《素问·刺禁论》中提到“肝生于左，肺藏于右”。后世医家多认为这是古人对于肝肺气机升降特点的高度概括。清代医家叶天士在《临证指南医案》中指出：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”。首次将肝升肺降形成理论术语加以具体阐述，历代医家丰富其内容并沿用至今。柴可夫[10]认为肝肺气机升降在整个脏腑气机升降中起着至关重要的作用，是触发和启动气机升降的始动环节，可谓肝之升也，遂其升发之令，肺之降也，行其收敛之权。在生理上，肝为风木之脏，应时于春气，具有主升、主动的生理特点，以升发为宜。肝升正常，则肝主疏泄的生理功能正常，情志得以舒畅，气血津液在人体内的运行输布才能畅达有序。而肺为清虚之脏，属金，应时于秋气，具有主收敛和肃降的生理特性，以肃降为顺。肺气肃降正常，人体轻清之气才能通过三焦与经络布散于机体周身，同时推动人体之浊气、浊液向下排泄。当然这也有赖于肺气的宣发功能，因肺的生理功能以肃降为主，故本文着重强调分析肺的肃降与收敛功能。

肝升条达，肝气疏泄，有利于肺气的肃降。肺气充足，肃降正常，有利于肝气的升发。正如何梦瑶在《医碥·五脏生克说》中所说：“气有降则有升，无降则无升”。表明肝升肺降的相互为用，相互制约关系。二者一升一降，升降协调，共同维持着全身气机的调畅以及气血的调和。在肝肺气机升降调节中又以肝升为主导，而肺气之肃降对肝之升发起着制约作用[11]。一旦肝肺气机在人体的升降协调失序，平衡被打破，则会产生多种病变，在病理上具体表现为：①肝升太过，多因暴怒伤肝，或气郁日久化火，导致肝气亢逆，升发太过，气逆于上，扰动清窍，临床出现眩晕症状；②肝升不及，多因肝气虚弱，升发无力，肝失疏泄，影响气血津液在体内的正常循行，头窍失于濡养发为眩晕；无论是肝升太过还是升发无力，都会导致肝肺气机循环轴[11]出现问题，使得肺之肃降失司。当肺降无权时，又反过来制约肝之升发不及，形成恶性循环。此外，肝的升发太过与不及、肺的肃降失常也会累及其他脏腑如脾胃之气机、心肾之气机升降的正常运行，从而形成病因病机复杂的眩晕症。故临证时总以“肝宜升，肺宜降”为基本原则，采取疏肝、平肝、清肝、敛肝、养肝、调肺降气的治法，同时根据患者具体病情，对波及到的脏腑详细辨识，从而确定相应的治法，准确用药。

2.2 脾胃之气机升降异常与眩晕脾胃同居中焦，脾气主升而胃气主降，相反而相成，脾气上升，有助于胃之通降，胃气通降也有助于脾之升运。脾气升则肾气与肝气皆升，胃气降，则心气与肺气皆降，是脏腑间气机上下升降之枢[12]。《临证指南医案·脾胃门》记载：“脾宜升则健，胃宜降则和”。指出脾胃一升一降，升降相因，纳运相得，保证了人体一身之气运行通畅。曹雅楠[13]]溯源于《黄帝内经》，总结历代不同医家诸如李东垣、叶天士、黄元御、彭子益等对于脾胃气机升降失常致病的不同看法，认为脾胃为气机升降的中轴，气血生化之源，在中气的协调下，其余脏腑的气机阴阳升降有序，脏气相互滋生，功能才能够相互激发，维持着机体处于健康无疾病的状态。许志威等[14]认为外因通过内因致脾胃虚衰，中焦郁滞而枢机不利，气机不畅使五脏不和发为眩晕。张爱军[15]则从脾居中州，灌溉四旁出发，认为脾胃受损，其气机无法通上连下，易殃及四旁，使脑功能紊乱发生眩晕。在生理上，脾升有常，则脾主运化的功能才能正常发挥，将运化吸收的水谷精微和津液向上输布，各脏腑经络形体官窍才能得到滋润与濡养，从而维持人体正常生理机能。胃降有序，则浊气得以下降，使得人体上部不为浊气所扰，疾病无从发生。一旦脾胃升降失常，则气机升降逆乱，人体内环境紊乱，清气与浊气相互胶结，在头部则发为眩晕。正如《灵枢·五乱》记载:“清气在阴, 浊气在阳, 营气顺脉, 卫气逆行, 清浊相干, 乱于头, 则为厥逆, 头重眩仆”。在病理上具体表现为：脾不升清，影响脾的运化功能，脾失健运，中焦水湿困遏，裹于头部，发为湿阻中焦型眩晕，同时水湿阻遏气机，影响血行，痰浊、瘀血等病理产物也随之产生，继而通过三焦与经络逆行于头部，发为痰浊、瘀血内阻型眩晕；胃的通降失常，使浊气不得下降，上泛于头部，浊气蒙蔽脑窍发为眩晕。《明医杂著》指出：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病也”。脾升胃降，纳运相得，才能将饮食化生成水谷精气，脾胃气机升降失常，则脾胃气血生化乏源，精气血津液不足，脑窍失荣发为眩晕。因此在临床治疗由脾气升清失司，胃气降浊失司所导致的眩晕，应着重调理脾胃的气机升降，以升清降浊为基本大法，同时根据病因病机及兼证的不同分别施以健脾养胃，运脾化湿，祛痰化瘀之法使得清浊分别，清阳不受邪扰，浊阴平静归于下，则眩晕得安。

2.3 心肾之气机升降异常与眩晕《慎斋遗书》言：“心肾相交全凭升降，而心气之降，由肾气之升，肾气之升，又因心气之降”，指出了心肾相交是通过气机升降来实现的。肾气上达于心，为心气提供源源不断的能量来源，心气下达于肾为之所藏，以助肾气来源之根。此外，心火下降于肾使肾水不寒，肾水上济于心，使心火不亢，二者的相互既济，也是在气机升降的作用下达成，从而维持了两脏在生理机能上的协调平衡。赵晶晶[16]认为肾水主升，心火益降，二者升降有序，方能气血平和，当心肾不交，水火失济时，使得人体血压上升发为眩晕。郑海忠[17]则从心肾不交，阴阳失衡致气机紊乱理论出发，分析了心因性头晕形成的机制，认为心神失用,水不济火,控精驭气异常,导致肾精亏虚,生髓不足,致使髓海不足而出现眩晕症状。武子健等[18]将心肾之气机升降失常分为3种类型，肾不交心型，心不交肾型，心肾不交型，强调心不交肾时，心火不能下滋肾水，肾水寒则水饮凌心，出现头晕目眩之症，并在此理论指导下，提出“降火以就水”之法，使用苓桂术甘汤来治疗此类型的眩晕。笔者认为心肾气机升降失常，其水火阴阳也必然受到影响。心火亢盛于上，无法下达温煦肾水，使得肾中水火阴阳失衡，肾阴日久暗耗，而肝肾同源，肝阴也必然虚耗，造成肝肾阴虚，肾精同时消耗，脑窍得不到滋养，发为眩晕；肾水寒于下，无力上行滋润心火，使得心火独亢，子病及母，灼伤肝阴，日久肝肾亏虚，髓海失养而发为眩晕。人体是一个以五脏为中心的整体，心肾之气机升降异常，其余脏腑之气机升降也必然受到影响，从而发为病因病机复杂的眩晕。临证时，应当仔细辨别不同脏腑之气机升降异常，对心肾气机升降异常造成的眩晕，可从调理心肾之气机的异常入手，兼顾心肾，使得水火阴阳相济，各安其位，则眩晕可解。

3 临证验案1则

患者，女性，65岁。2020年7月13日初诊。主诉:头晕2个月余。1个月前曾就诊于社区医院，中医诊断为眩晕病，肝阳上亢证，处方以天麻钩藤饮加减为主，服用1月，效果不佳。刻下症见:患者诉头晕迁延不愈，耳鸣，偶有呼吸不畅伴喘，头汗出，手足不温，平素常神疲乏力，纳寐差，二便尚可。舌淡红苔薄白，脉弦细弱，尤以寸脉为著。测血压：100/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。中医诊断：眩晕，证属气机失调(大气下陷)、肝气郁结。治以调理气机(升举大气)，疏肝解郁。予理郁升陷汤加减：生黄芪30 g，柴胡15 g，知母9 g，桂枝15 g，当归15 g,升麻12 g，葛根12 g，白芍15 g，炙甘草10 g，炒酸枣仁20 g，柏子仁20 g。共7剂，每日1剂，水煎早晚2次分服。嘱患者忌生冷油腻，调畅情志。7月20日二诊。患者诉头晕、耳鸣较前减轻，呼吸顺畅，头汗止，四肢转温，偶有神疲乏力，饮食一般，睡眠改善，二便调。舌淡红苔薄白，脉细弱。考虑患者大气得升，肝郁得解，但脾胃之气稍弱。故在原方基础上加茯苓12 g，炒白术15 g。巩固疗效的同时健脾养血。

按语：患者老年女性，头晕迁延不愈2个月余，病程较长，伴有耳鸣、呼吸不畅、头汗出等症状，平素神疲乏力，脉弱，寸脉明显，与张锡纯所述“大气下陷”[19，20]的特征相符，大气陷于下，气机失于调畅，上不荣养脑窍则发为眩晕，且患者平素情志多抑郁，日久肝气郁结较甚，故选用理郁升陷汤加减为主以升举大气，调畅气机，疏肝解郁。其中生黄芪补气兼行气，当归补血兼行血，柴胡疏肝解郁，白芍助当归补血的同时敛阴以防柴胡劫阴，桂枝温通经脉的同时引药达四肢，知母泻火滋阴，制约黄芪、桂枝之燥，患者耳鸣配升麻、葛根以清利升阳，炒酸枣仁、柏子仁养心安神以助眠，而炙甘草补脾和胃、平喘兼调和诸药。诸药相互配伍，使得胸中下陷之大气得升，清阳布散于头部则眩晕之症得到解决，兼证也随之得愈。

4 结语

气机升降在人体整个生命活动中起着非常重要的作用，其理论也被广泛应用于指导临床诸多疾病的治疗，且取得了较为确切的疗效。而眩晕发生的病因病机复杂，在现代医学中，其具体机制尚未完全明确。中医对于眩晕的认识在不断革新，从气机升降理论去探讨眩晕的发生机制，不仅对于认识眩晕的发生机制具有指导意义，对于眩晕的临床治疗也提供了新的参考方向。近年来，气机升降理论在治疗眩晕的临床实践也逐渐得到同道的认可，值得临床应用与推广。但因气机升降的无形性特征也存在无法开展动物模型等科学实验研究，缺乏气机升降理论在眩晕发病中的生物学、微观机制研究等现代理论依据，未来在这一方面具有广阔的研究前景[21]。