从《湿热病篇》看薛生白对脉诊的认识

曾 璐，李耀辉，许建秦*

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046 ；2.陕西省中医药研究院/陕西省中医医院，西安 710003）

薛生白《湿热病篇》是一部论述湿热病发生和诊治规律的著作，其中记载了16 种湿热病主病脉象，这些脉学内容非常丰富，极大拓展了医者对湿热病脉象的一般认识，很有临床意义，值得深入分析。笔者把这些脉象整理、归纳出来，以供参考。

1 虚脉

虚脉脉象特点是“迟大而软，按之无力”，隐指豁豁然空，一般代表正气不足的虚证。《湿热病篇》有两个条文提到了虚脉，但含义有差异，一个是津气两伤、湿热未尽；一个代表湿邪内阻、脾阳不足。

1.1 脉虚为津气不足、湿热未尽 第38 条“湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦尿黄，口渴，自汗，脉虚者，用东垣清暑益气汤”，这一条文描述的是湿热耗气伤津出现的病证，脉虚指的是津气两伤、湿热未尽之象。《濒湖脉学》里描述虚脉：“脉虚身热为伤暑，自汗怔忡惊悸多，发热阴虚需早治，养荣益气莫蹉跎”。《古今医统》中记载：“虚为伤暑，气血耗散，惊悸恍惚，倦痿汗出……夏虚伤暑，身热汗泄”，说明虚脉代表暑热伤气的脉象。对于津气两伤、湿热未尽的证候，薛氏选东垣清暑益气汤（党参、黄芪、当归、白术、甘草、苍术、升麻、葛根、泽泻、神曲、麦冬、五味子、青皮、陈皮、黄柏）气阴双补、清利湿热。

1.2 脉虚代表湿邪内阻、脾阳不足 第42 条“痢久伤阳，脉虚滑脱者，真人养脏汤加炙甘草、当归、白芍”，薛氏自注“脾阳虚者，当补而兼温”，可以看出，此处的脉虚指的是湿邪内阻、脾阳亏虚，这与第38 条脉虚（指的是津气两伤、湿热未尽之象）含义不同。所以此处用真人养脏汤补虚温中、固肠止泻，加入当归、白芍兼以和营。

2 细脉

细脉主要特点是“脉细如线、应指明显”，元代戴起宗《脉诀刊误》[1]总结细脉“主血少气衰”。《湿热病篇》中细脉及其相兼脉包括：脉细、脉细如丝或绝、脉细数。前两种脉象都不代表阴虚或阴阳两虚，而是湿盛；脉细数代表的也不是阴虚火旺，而是湿热化燥、胃津不足。

2.1 细脉不是阴虚，乃寒湿伤阳 第25 条“湿热证，身冷脉细，汗泄胸痞，口渴舌白，湿中少阴之阳，宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味”，这是一条描述寒湿的条文，脉细显然不代表阴虚证，代表的是湿从寒化而阳气大伤之证，“身冷脉细、汗泄胸痞”，是阳气大伤、不能固摄津液而湿邪内留的征象，应该扶阳逐湿。“身冷、脉细、舌白”是阳气虚弱而寒湿内盛所致；“口渴”是寒湿内盛、阳虚不能运化津液之故；“胸痞”为寒湿阻遏气机所致。病机为“湿中少阴亡阳”，指的是寒湿伤及肾阳。正如薛氏在自注中所言“此条湿邪伤阳，理合扶阳逐湿，口渴为少阴证，乌得妄用寒凉。”关于细脉主阳气不足，元代滑寿《诊家枢要》[2]中记载：“细者，盖血冷气虚，不足以充故也。为元气不足，乏力无精，内外俱冷，痿弱洞泄。” 李中梓曾曰 ：“细主气衰，诸虚劳损。[3]”可见，细脉在临床上可以主阳气不足。

2.2 脉细如丝或绝不是真阳外脱，而是湿热邪气内阻、表里气机不通 第29 条“湿热证，四五日，忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝，口渴茎痛而起做自如，神清语亮，乃汗出过多，卫外之阳暂亡，湿热之邪仍结，一时表里不通，脉故伏，非真阳外脱也，宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、生地黄、芪皮等味。”条文描述的症状大汗出，手足冷，脉细如丝或绝等类似于“亡阳证”表现，但薛氏自注“此条脉证，全似亡阳之候，独于举动神气得其真情”，强调不是亡阳证，是“湿热之邪仍结，一时表里不通。”此处的脉细如丝欲绝代表湿热邪气未尽、表里气机不通，不是阳气亡脱之证。

这与《伤寒论》第351 条：“手足厥寒，脉细欲绝者”的当归四逆汤证的“脉细欲绝”病机不同，后者脉细主血虚，且因寒邪滞于血分，脉流不畅，故脉细欲绝，属于血虚寒凝证，而前者的“脉细如丝或绝”属于湿热证表里气机不通。

2.3 细数脉非阴虚火旺，而是湿热伤津、胆火上冲 第15 条“湿热证，四五日，口大渴，胸闷欲绝，干呕不止，脉细数，舌光如镜，胃液受劫，胆火上冲，宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁、磨服郁金、木香、香附、乌药等味。”这是湿热证的变证，湿热化燥，耗竭胃阴，胃津不足、胆火上冲导致的胃气上逆证，脉细数是湿热化燥、胃津不足的表现。

吴鞠通《温病条辨》有细数脉见于湿热证的条文，如下焦篇“噤口痢，左脉细数，右手脉弦，干呕腹痛，里急后重，积下不爽，加减泻心汤主之”，吴氏自注为“脉细数，湿热著里之象。”这也是对于湿热证脉象的扩展和发挥。

3 缓脉

缓脉是湿邪的常见脉象，《湿热病篇》中的缓脉见于：脉缓和脉弦缓。

3.1 脉缓是寒湿内阻足太阴 第44 条“暑湿内袭，腹痛吐利，胸痞，脉缓者，湿浊内阻太阴，宜缩脾饮。”这是一条寒湿困阻脾阳出现呕吐下利的条文，薛氏自注所言“暑湿内袭”，实质是感受夏暑之时的秽湿湿浊犯于中焦，脾胃升降失调、脾阳不运、气机失于宣化。所以脉缓不是虚证，是湿邪内阻、气机失于宣化的脉象。吴鞠通《温病条辨》上焦篇第49 条：“寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡，或白滑不渴，经络拘束，桂枝姜附汤主之”，其中脉缓也代表着寒湿。

但缓脉主病相对复杂，除了主寒湿，也主湿热和热重于湿。《温病条辨》中焦篇第54 条：“湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓，人参泻心汤加白芍主之”里的脉缓代表湿热混杂；中焦篇第63条：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之”，其中的脉缓又代表着热重于湿的脉象。

3.2 脉弦缓为湿热化燥、腑气不通 第35 条“湿热证，口渴，苔黄起刺，脉弦缓，囊缩舌硬，谵语昏不知人，两手搐搦，津枯邪滞，宜鲜生地黄、芦根、生首乌、鲜稻根等味，若买有力，大便不通者，大黄亦可加入。”这是湿热化燥，燥热伤及胃津、波及厥阴的热证，弦缓脉指的是邪热壅盛、胃津亏损、肝风内动之象，正如薛氏自注所言：“胃津劫夺，热邪内据。”

可见，缓脉既可见于寒湿，也可见于湿热混杂，也可以见于热重于湿；甚至弦缓脉还可以见于湿热化燥、胃津不足、肝风内动证候。所以缓脉主病还需要结合具体症状仔细分析，才能辨出完整的病机。

4 伏脉

伏脉一般代表阴寒内盛，《濒湖脉学》中记载：“伏为霍乱吐频频，腹痛多缘宿食停。蓄饮老痰成积聚，散寒温里莫因循。”在《湿热病篇》里，伏脉代表寒湿内伏之象。

第45 条“暑月饮冷过多，寒湿内留，水谷不分，上吐下泻，肢冷，脉伏者，宜大顺散。”薛氏自注“夫吐泻肢冷，脉伏，是脾胃之阳，为寒湿所蒙，不得升越，故宜温热之剂调脾胃，利气散寒。”大顺散由甘草、干姜、杏仁、肉桂组成，有温中散寒、健脾燥湿的功效，以方测证，显然伏脉代表寒湿盛的程度较重。《温病条辨》中焦篇53 条“卒中寒湿，内挟秽浊，眩冒欲绝，腹中绞痛，脉沉紧而迟，甚则伏，欲吐不得吐，欲利不得利，甚则转筋，四肢欲厥，俗名发痧，又名干霍乱。转筋者俗名转筋火，古方书不载，蜀椒救中汤主之，九痛丸亦可服。”吴鞠通自注“中阳本虚，内停寒湿，又为蒸腾秽浊之气所干”，转筋火“实为其实乃伏阴与湿邪相博之故”。这里的伏脉与薛氏上条原文中伏脉的含义基本相似。

不过，伏脉也可以见于“热深厥亦深”的温热病。《温病条辨》中焦篇第6 条有一条关于伏脉的条文，“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛瘲，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。”这里的伏脉与上两条不同，不是阴寒内伤的含义，而是“热深厥亦深”的真热假寒证。吴鞠通指出：“此一条需细辨其的是火极似水、热极而厥之证，方可用之。全在目赤、小便赤、喜凉饮定之。”

5 洪脉

《湿热病篇》里与洪脉有关的脉象包括：脉洪大而长和脉洪数有力。前者为湿热证热重于湿证的典型脉象，后者为湿热化燥、蕴结胸膈之证。这两种脉象都是湿从热化、以热为主的脉象。

5.1 脉洪大而长为热重于湿的典型脉象 第37 条“湿热证，壮热，烦渴，自汗，身重，胸痞，脉洪大而长者，此太阴之湿与阳明之热相合，宜白虎加苍术汤。”这里面“壮热、烦渴、自汗、脉洪大”，类似于阳明气分热盛的白虎汤证的“四大证”；而“身重，胸痞”为湿热病必见之证候。薛氏在湿热病提纲证里指出，“热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞”。此处“脉洪大而长”是湿热滞于阳明，乃热多湿少之象，是湿热证热重于湿的典型脉象。

5.2 脉洪数有力代表湿热化燥、邪热内盛 第6 条“湿热证，发痉，神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效者，湿热蕴结胸膈，宜仿凉膈散，若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例。”发痉、神昏笑妄，用到凉膈散、承气汤，显然不是湿热证，而是阳明腑实证，脉洪数有力提示湿热化燥、热结肠腑。

6 数脉

数脉及其相兼脉是《湿热病篇》里出现次数最多的脉象，包括：滑数、细数、洪数有力、软数、数大按之豁然空者、左关弦数、迟脉数（其中细数和洪数有力已分别在前文中做了介绍，兹不赘述）。代表的意义包括邪陷营分、湿热伤津、热重于湿、湿热阻滞、脾阳亏虚、厥阴湿热、湿热伤及肾阴等多种临床意义，内容非常丰富。

6.1 脉滑数为湿从热化、邪陷营分 第32 条“湿热证，经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分，宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味”。壮热口渴是气分热盛，谵语神昏属于邪陷营分证。脉滑数提示湿热病从热而化，热入心营，病势较重，薛氏强调用药“不第凉血，并须解毒，然必重剂乃可奏功”，可谓要言不烦。

6.2 脉软数为湿热阻滞肠道 第41 条“湿热内滞太阴，郁久而为滞下，其证胸痞腹痛，下坠窘迫，脓血稠黏，里结后重，脉软数者，宜厚朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭等味。”这是湿热交蒸、阻滞肠道的一条条文，湿热阻滞气机，故胸痞腹痛，下坠窘迫，里急后重；湿热伤及血络，故脓血黏稠。脉软数，提示湿热阻滞肠道、气机不通。

6.3 脉数大、按之豁然空者不是气分热盛，而是虚阳外越 第46条“腹痛下利，胸痞，烦躁，口渴，脉数大，按之豁然空者，宜冷香饮子。”烦躁，口渴，脉数大，容易让人判断为气分热盛，但本条条文描述的是湿邪内袭，伤及脾肾阳气之证，薛氏自注“烦躁热渴，极似阳邪为病，惟数大之脉按之豁然而空，知其燥渴等证为虚阳外越，而非热邪内扰。”冷香饮子由生附子、草果、橘红、甘草、生姜组成。虽然是脉数大，薛氏指出，“惟数大之脉按之豁然而空”，这不是阳热证，而是虚阳浮越、真寒假热之证。

古人对数脉是从热和寒两方面认识的，阳虚有寒的数脉一般是数而无力或按之中空。《四诊抉微》指出：“脉来浮数，大而无力，按之豁然而空，此阴盛于下，逼阳于上，脉数无神，虚阳浮露于外，而作身热面赤，戴阳于上，脉数无神”[4]。《景岳全书》中曰：“爆数者多外邪，久数者必虚损；数而无力仍是阴证”“滑数、洪数者多热，涩数、细数者多寒”[4]，《脉学阐微》中曰：“细数之脉，阴虚阳亢，细数无力，阴虚阳亦弱。数大无力，按之豁然为虚阳浮越；数小无力，按之中空为虚寒。”可见薛氏把“脉数大、按之豁然空者”解释为阳虚证是有渊源的。

6.4 左关弦数为厥阴湿热 第23 条“湿热证，十余日后，左关弦数，腹时痛，时圊血，肛门热痛，血液内燥，热邪传入厥阴之证，宜仿白头翁法。”左关脉代表肝，弦滑脉代表肝经湿热，左关弦数一方面指明了病变部位在肝，另一方面也指明了病理性质为湿热。这种具体脉象加具体部位的脉象描述很有特点，吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》里也有类似的脉象描述“喘粗不宁，痰涎壅盛，脉右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之，左迟牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，饮不解渴者，导赤承气汤主之”，这里的“脉右寸实大、左迟牢坚” 分别代表肺、小肠邪热壅盛，与薛氏的“左关弦数”代表厥阴湿热，在脉象描述特点上有异曲同工之妙。

6.5 尺脉数 湿热伤及肾阴 第24 条“湿热证，十余日后，尺脉数，下利或咽痛，口渴心烦，下泉不足，热邪直犯少阴之阴，宜仿猪肤汤凉润法。”《濒湖脉学》中记载：“尺属滋阴降火汤”，提示尺脉数代表肾阴不足、阴虚有热，薛氏也认为尺脉数是湿热证后期，湿热伤及肾阴 “下泉不足”的证候，“宜用猪肤汤凉润法”。

7 沉弱脉是寒湿困脾

第26 条“暑月病初期，但恶寒、面黄，口不渴，神倦，四肢懒，脉沉弱，腹痛下利，湿困太阴之阳，宜仿缩脾饮，甚则大顺散、来复丹等法。”薛氏自注“太阴告困，湿浊弥漫，宜温宜散”，所用药方以温中散寒、健脾化湿为主，病机符合《濒湖脉学》中“沉潜水蓄阴经病”的脉象主病特点。

通过以上的分析，我们可以看到，薛生白《湿热病篇》中的脉象描述很有特色：湿重于热或寒湿的脉象有“脉沉弱”“脉细”“脉数大，按之豁然空者”“脉缓”“脉伏”；热重于湿的脉象有“脉弦缓”“脉洪大而长”“脉洪数有力”“左关弦数”“脉弦缓”“脉滑数”“脉软数”；湿热病后期的脉象，气虚的“脉虚”，津液亏虚的“脉细数”，下泉不足的“尺脉数”。尤其是缓脉既可以见于寒湿，也可以见于湿热，甚至弦缓脉还可以见于湿热化燥、大便不通的腑实证。

湿热证的脉象表现如此复杂多样，临床上不好把握，薛氏进行了解释：“以湿热之证，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格”。“湿热之证，脉无定体”，这非常关键，这说明在诊断湿热证的时候，不能仅仅拘泥于脉象的变化，不能把疾病与脉象的关系固化起来，需要四诊合参，具体情况具体分析。