经典理论指导下临床验案举隅*

王建峰

中医经典著作赋予了中医学两千多年蓬勃的生命力，“读经典，做临床，拜名师”是中科院王永炎院士及国医大师邓铁涛、朱良春等老一辈提出的培养优秀中医临床人才的口号。2018年笔者有幸成为山西省第三批中青年领军人才，并跟师贾海骅老师临证学习，在中医临床路上取得良好效果，现举3例验案与同道分享。

1 桃红四物汤合菖蒲导痰汤治疗服利培酮引起闭经案

陈某，女，35岁，普通机关干部。2020年4月9日初诊。主诉：停经半年。患者2年前因工作及家庭锁事受刺激而出现思维混乱、敌视怀疑、无故打骂等症状，在某公立医院诊断为“精神分裂症”，开始服用利培酮。服1年后症状消失，正常工作。但出现月经推后2个月现象，未予重视。近半年出现月经未至，体质量增加10 kg，特来中医调理。刻诊：患者形体肥胖，语言清晰，乏力寡言, 举止缓慢、表情冷漠。纳食增加，二便正常。舌淡苔白腻脉沉滑，舌下络脉略粗青。妇科彩超示：子宫、附件未见异常，子宫内膜0.3 cm。既往无任何器质性疾病。中医诊断：闭经。辨证：痰湿内阻兼气虚血瘀。治法：燥湿化痰，益气活血，理气调冲。处方苍附导痰汤合桃红四物汤加减。方药：苍术15 g，香附12 g，枳壳12 g，陈皮9 g，茯苓9 g，胆南星6 g，益母草15 g，石菖蒲15 g，太子参15 g，桃仁12 g，红花9 g，当归15 g，赤芍、白芍各9 g，生地黄15 g，川芎9 g，甘草6 g。14剂，水煎服, 日1剂，早晚温服。2020年4月25日二诊。服药后无明显不适，舌脉如前，惟因孩子学习没进步而心烦。嘱咐原方加栀子6 g，继续服20 d。以后原方加减服1个月。6月23日三诊。患者时有小腹下坠胀满，乳房微涨，舌淡红苔薄白脉滑。妇科彩超：子宫、附件未见异常，子宫内膜1.3 cm，考虑为月经将至，继续服药半个月，患者打电话告知月经来潮。后又坚持中药调理2个月，随访3个月每月经期正常。

按：利培酮是新一代抗精神病药物。因它对认知、心境和兴奋的控制有较好的效果，同时较少出现认知功能的损害及锥体外系的不良反应而被广泛运用[1,2]。惟一的缺点它能使催乳素增加而使患者出现闭经症状。中医学对闭经早有论述，《黄帝内经》首次记载“月事不来”“经闭”等名。《素问·评热病论》云：“有病肾风者……目下肿，腹中鸣，身重难行，月事不来”“月事不来者，胞脉闭也；胞脉者属心而络于胞中。今气上迫肺，气不得下通，故月事不来也”。认识到肾风失治引起体内津液输布失调，水湿闭阻胞宫致月事不来；气血不充胞脉致月事不来。宋代《仁斋直指方·卷之二十六》：“肥人脂满经闭者……肥人少子，亦由痰多脂膜闭塞，子宫不能受精而施化也”，明确指出胖人常致闭经。元代《丹溪心法》云：“若是肥盛妇人，禀受身厚……经水不调，不能成孕，以躯脂满溢，痰湿闭塞子宫故也”。清代《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“女子不孕之故由伤其冲任也……或因痰多，脂膜闭塞胞中而不孕”均提出痰湿内停能导致闭经、不孕。《叶天士女科全书》: “形肥痰盛经闭之女子无子”。《妇女切要》也说“肥人闭经，必是痰湿与脂膜壅滞之故”。从历年文献看出，胖人痰湿内阻可导致闭经。本例患者长时间服利培酮，形体肥胖，体质量增加，痰湿闭阻胞脉而致闭经；加之脾胃素盛复因肝郁血滞，胞脉空虚而血瘀，加重经闭。《叶氏女科》的苍附导痰汤为治疗形肥痰盛经闭的经典方；《医宗金鉴》的桃红四物汤也是调经名方。方中苍术健脾燥湿，祛风散寒；香附“血中气药”平肝散郁；陈皮理气化痰；胆南星豁痰消脂，“借胆以清胆气，复以豁痰开窍”；茯苓健脾助运，淡渗利湿；枳壳理气消胀，行痰散结；甘草补脾和中。全方消痰络、散痰结，防浊痰瘀滞内生[3，4]。加用桃红四物汤养血活血；太子参益气健脾，益母草活血祛瘀，葛根化湿开胃豁痰，醒神益智开窍。诸药合用，共奏益气活血、燥湿化痰、理气调冲作用。患者服药前后3个月余，终于恢复了月经周期。

体会：痰湿型闭经临床证型多为虚实夹杂，病变脏腑涉及脾、肾、肝。气血两虚是发病之本，气滞痰浊血瘀互结胞宫是发病之标。故患者通过扶正祛邪而获良效。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……五七阴阳脉，面始焦，发始堕；七七任脉虚，太冲脉衰，天癸竭，地道不通；故形坏而无子也”。首次阐明了“肾-天癸-冲任-胞宫”是发生月经的重要环节。这个理论指导调月经必须重视冲任的盈亏。随着时代发展，各医家又不断发展和充实了月经病的辨证论证。读经典的精髓并不是单纯用某个处方，而是在于悟“医道(理法方药)”。

2 行为-心理疗法加归脾汤合安神定志丸治疗早泄

王某，男，32岁，大学教师。2020年7月12日初诊。主诉射精过快半年。半年前患者博士毕业结婚后，因性生活大约1 min 就射精感到紧张自卑。自述阴茎容易勃起、硬度可。刻诊：形体消瘦，情绪不稳，胸闷太息，少气乏力。有时夜间心悸，胆小疑虑，睡后多梦，食欲不佳，大便不成形。舌红苔薄白脉沉弦。中医诊断：早泄。辨证分型：心脾两虚兼肝郁气滞。治法：①心理干预：反复告诉患者早泄不是病，而是一种习惯，大部分是由于平素手淫对大脑中枢产生条件反射造成；或是初次性交紧张过度，久之恐惧使病情加剧。只要配合医生，从行为上改变即可治愈。鼓励患者增加同房的频率[5]。②行为疗法：夫妻同治。嘱咐妻子鼓励丈夫，共同克服临房胆怯、性交时阴茎勃起无力的症状。控制射精时间。首先是移神、定气、闭天门。配合间断排尿法、弱入强出、九浅一深等方法[6]。③中药配合：健脾养心、宁心安神、益血固精。方选归脾汤合安神定志丸加减。人参9 g，白术15 g，黄芪30 g，当归15 g，茯神30 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，酸枣仁30 g，柏子仁20 g，龙眼肉30 g，首乌藤30 g，合欢皮15 g，远志15 g，石菖蒲9 g，柴胡9 g，木香6 g。每日1剂，水煎早晚温服。经过2个月上方的加减治疗，诸证大减，患者欣然告知每次性交达到15～20 min，夫妻满意和美。

按：早泄是一种以男性射精过快，伴有悲观、抑郁等负面心理或者不良社会关系、人际关系的射精功能障碍。早泄致使患者躲避性生活，降低患者自信心，影响夫妻感情。早泄在中医学的古典医著中没有系统论述，但是中国古代医家将早泄纳入“失精”“滑精”等范畴进行探讨。《素问·上古天真论》对此的描述是“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”，这里“精”就是“生殖之精”，精液就是“生殖之精”的具体形态。又《黄帝内经》云：“足厥阴肝之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹……(足厥阴之别)循胚上睾，结于基”，说明了男科疾病与肝脏的内在联系。而前阴为肝之所主，正如“前阴者，宗筋之所聚”，肝疏泄正常，情志调畅，气血充盈，宗筋得以濡养，阴茎勃起坚挺，精关开合有度；情志抑郁或过激，肝失疏泄，宗筋失养，精液闭藏失职而发早泄。又云：“情志属神为心所主，受五脏六腑气血而调之。心为君主，主明则下安，主不明则十二官逆乱”。因此，早泄的发生与治疗与肝、心、肾关系密切。

心理-行为-药物综合疗法是老师贾海骅治疗早泄的精华。贾老认为：情志心理因素是早泄发病的首要因素。早泄的机制为“宗筋拘挛”，现代医学将它看做是病理性神经反射。心理治疗是采用满灌疗法让患者逐步恢复自信。行为调摄是教授患者控制射精时间方法[5]，即移神、定气、闭天门配合间断排尿法、弱入强出、九浅一深等方法[6]。

患者形体消瘦，情绪不稳，胸闷太息，体倦乏力，心悸多梦，胆小疑虑，纳差便稀。舌淡红苔薄白脉沉弦，属于心脾两虚兼肝郁血虚，为本虚标实证，心肝血虚为本，肝郁为标。用归脾汤合安神定志丸加减治疗。归脾汤健脾养心，安神定志丸组成为茯苓、茯神、人参、远志、石菖蒲、龙齿。具有宁心保神，益血固精，强志化痰功效。方中以人参、黄芪、白术、甘草补脾益气以生血；当归、龙眼肉补血养心；茯苓(多用茯神)、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞，滋而不腻；柴胡、合欢皮疏肝解郁；姜、枣调和脾胃，以资化源。加酸枣仁专于滋心阴养肝血，首乌藤补益肝血、生精填髓。二者合用“精血互滋”。柏子仁既养心神又交心肾；龙骨、牡蛎安神镇惊；石菖蒲、远志开窍醒神。诸药合用，肝气得疏，肝血得滋，心脾得养，诸证缓解。

体会：心理-行为-药物综合疗法取得了满意疗效，充分说明贾海骅老师经验具有可重复性。《黄帝内经》理论指导治疗男科疾病不离心肝。

3 交泰丸加龙骨牡蛎治疗青春期遗精

高某某，男，20岁，大学生，形体消瘦。2020 年 9 月11 日初诊。梦遗1个月余。1个月前患者交女朋友后经常做梦而遗精，每周3～4次，伴注意力不集中，易于冲动。刻诊：腰酸乏力，五心烦热、咽干口苦、梦多遗精，尿黄便干。舌红苔薄脉细数。中医诊断：遗精。辨证分型：阴虚火旺，心肾不交。治法：滋阴降火，交通心肾，安神止遗。药用：黄连12 g，肉桂3 g，生地黄20 g，玄参20 g，麦冬20 g，茯苓10 g，五味子10 g，当归10 g，黄柏10 g，牡丹皮15 g，栀子10 g，茯神30 g，酸枣仁30 g，山萸肉10 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，远志6 g，石菖蒲6 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚温服。并告诉患者以学习为重，调节情绪，养成健康卫生习惯，内裤宽大不宜过紧，夜间睡眠不能使阴部太暖。努力戒除手淫习惯、不看刺激性视频等。2020年9月18日二诊。近1周遗精2次，夜寐较前深，梦少，精力较前好，大便软化，遗精后仍腰酸，舌脉如前，初诊方加山萸肉30 g，杜仲10 g。继服14剂。10月20日三诊。每周遗精1次，诸症好转，嘱咐继进10剂巩固疗效。

按：遗精是指在非人为情况下发生精液频繁遗泄的病症，其中睡眠中因梦而遗的为梦遗，无梦而遗甚至清醒时精液遗泄的为精滑。《黄帝内经》称此病为“精时自下”。《黄帝内经》中说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，又说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。这指明，精与肾的关系密切。《灵枢·本神》中说：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”。这指出，过度恐惧是遗精病的重要成因，此病的病位在心。《金匮要略》中称此病为“失精”，并指出“夫失精家，少腹弦急……男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。《素问·阴阳应象大论》云：“精不足者，补之以味”。恐则伤肾，肾伤则精遗。《景岳全书·遗精》云:“凡以少年多欲之人，或心有妄思，或外有妄遇，以致君火摇于上，相火炽于下，则水不能藏而精随以泄”。

该患者平素体弱，处于青春期，交朋友后情绪不稳，妄念扰动君相二火，即《金匮翼·梦遗滑精》所言：“动于心者，神摇于上，则精遗于下”，故临床见心火引动相火之梦交遗精。患者五心烦热、咽干口苦、梦多遗精乃心阴虚火旺之证，腰酸乏力，尿黄便干，脉细数乃肾阴虚火旺之象。心属火，肾属水，心火必须下降到肾，使肾水不寒，肾水必须上炎于心，使心火不亢，称为心肾相交。如果思虑过度，或者心情抑郁，心火亢盛，就会心神不宁。损耗肾水，肾失阴液濡养，则腰酸、头晕、健忘。交泰丸出自《韩氏医通》，主治心肾不交证。方中重用苦寒入心经之黄连，清心降火除烦，配辛热入肾经之肉桂，引火归元、防黄连苦寒伤阳；栀子加强泄心火作用；黄柏、牡丹皮泄相火；酸枣仁、茯神养心安神；石菖蒲、远志开窍；杜仲、山萸肉补肾固精；当归、麦冬润肠滋阴；龙骨、牡蛎潜阳降火，收敛涩精。诸药合用，心火得清，相火得降，阴虚得润，心肾相交，遗精自止。

经典是中医学的理论渊源。经典中蕴含着丰富的医术之道，在临床时指出前进的方向和目标，启迪辨证论治的思路；通过反复学习经典，来感悟中医学特有的思维方法，用经典的理论指导临床对疾病病因病机的认识及辨证论治的运用，从而提高中医临床诊疗水平。