魏勇军教授疏肝祛瘀法治疗肝硬化

徐海龙 张军海 刘雅雪

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在中国大多数患者为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染而死亡[1]。目前西医对肝硬化的治疗以保肝、抗病毒降酶及防治并发症等综合治疗为主[2]，虽然近年来核苷(酸)类似物抗病毒药物的使用使病毒性肝炎肝硬化患者的病情得到一定控制，但由于其耐药性、价格昂贵，患者依从性差，远期疗效欠佳，复发率高[3]。且其5年生存率仅为55%～84%[4]。

魏勇军主任中医师，河北省名中医，河北中医学院教授兼硕士研究生导师，河北省政府特殊津贴专家，第五批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床工作30余年，精通中医经典理论，汇通古今各家学说，善用经方治疗疑难杂症，临证突出抓主证、审病因、识病机、选方药四要素，积累了丰富的临床经验。中医学中虽无肝硬化这一病名，但根据其临床表现，可归属“胁痛”“黄疸”“积聚”“臌胀”等病证范畴。肝硬化的病因病机复杂，众多医家侧重点也各有不同。但肝硬化的发展是由气分入血分的过程，而病情也逐渐加重[5]。在肝硬化的治疗上魏勇军教授认为肝脉不畅，肝血瘀阻为肝硬化核心病机，运用疏肝解郁、活血通络为主要治疗法则而取得显著疗效。

1 肝脉不畅 肝血瘀阻为肝硬化之核心病机。

治病必求于本，疾病的本就是疾病之本质的基本病变。肝主疏泄，性喜条达，主升主动，具有调畅全身气机，推动血液运行的生理功能。肝的疏泄功能正常，则气血调畅，经络通利，脏腑、器官活动也正常。肝以血为体，以气为用，主贮藏血液和调节血量，并司全身气机的调畅，若肝之疏泄功能失常，可直接影响到气机的畅达。中医认为“血不自行，随气而行，气滞者，血也滞也”。气滞于中，血因停积，凝而不散，愈积愈滞，成为积证。魏勇军教授故指出肝脉不畅，肝血瘀阻为肝硬化之核心病机。

1.1 肝气不舒 肝脉不畅为先导肝主疏泄，调畅全身气机，并促进精血津液的输布，参与脾胃之气的升降，参与排泄胆汁及调畅情志。当疫疠之邪气侵袭肝脏，肝主疏泄功能失常，则肝气郁滞，脾胃功能失常，则出现乏力、厌油腻、黄疸、纳差、疼痛等临床表现。

《素问·五脏别论》中有“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，认为五脏产生七情六欲，而七情六欲过及又影响五脏正常的生理功能。而情绪剧烈变化首先影响肝的疏泄和条达。当今社会，生活节奏快，而人们精神也处于高度紧张当中，加之社会和患者本人对肝病的认识不足，“谈肝色变”现象普遍存在，而社会各行业的大门也有很多变相地对肝病患者紧紧关闭。且慢性肝病患者，由于病程较长，患者思想负担较重，更容易出现肝气郁结的症状。赵相英[6]通过调查表明，64.3%慢性肝炎患者存有轻至中度抑郁情绪，60%存在肯定的焦虑情绪。而肝为刚脏，性属木，喜条达而恶抑郁，感染疫疠之邪后，加之情绪不畅，心情抑郁，内外合邪更加导致肝之疏泄功能失常。

1.2 肝血瘀阻 积聚生焉为病变中医认为血瘀包括“血”和“脉”两个方面的病变，在血的方面认为内结为血瘀、污秽之血为血瘀，即所谓“恶血、留血、衄血”等。在脉的方面认为“久病入络为血瘀，离经之血为血瘀”。明代张景岳《景岳全书·积聚论治》曰：“积者，积垒之谓，由渐积而成者也……是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积”；清朝林佩琴《类证治裁》谓：“诸有形而坚着不移者为积，诸无形而留止不定者为聚，积在五脏，主阴，病属血分……”，可见积聚之病主脏、主阴而病在血分，与肝硬化时肝脏肿大，触之坚硬，固定不移的特征完全一致。

肝硬化的血瘀状况则同样具有血和脉两方面的改变。现代研究证实，肝硬化具有肝内微循环障碍，由于肝细胞肿胀或坏死，炎性细胞浸润，结缔组织增生，再生结节的形成压迫血窦，使之变窄，血流不畅，内结为瘀，肝窦内血行不畅，再加上慢性炎性反应，使肝窦内血液黏滞度升高，成为高凝状态或小血栓形成，使肝窦内血流瘀滞，同时由于肝内纤维化、假小叶形成，促使肝内血管侧支分流形成，又可使肝内有效循环血流减少，肝窦毛细血管化，肝窦内皮细胞孔隙减少而致肝窦血液与肝细胞间物质交换障碍。此外，肝实质细胞凋亡后留下的细胞间隙也将迅速被细胞外基质和胶原所填充，加速肝纤维化的进程[7]。而肝血窦内(如内皮细胞、Kupffer细胞等)NO产生不足以及循环中ET-1、血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、白三烯等的作用，会使肝血窦阻力增加[8]。由于肝内结缔组织增生，使肝脏变硬，肝实质细胞总量减少，影响肝脏的代谢及循环等，进一步引起脾功能亢进、门静脉高压、脾脏瘀血等而引起出血，从而又形成了离经之瘀血。而王晓慧等[9]观察到乙肝肝硬化患者的中医体质类型呈一定的规律分布，观察数据指出乙肝肝硬化患者主要以血瘀、阳虚、气郁体质多见，肝硬度值最高的为血瘀体质患者。

2 疏肝袪瘀为治疗大法

中医学认为“气为血之帅，血为气之母”“气行则血行，气止则血止”“气有一息之不运，则血有一息之不行”“血能载气，血能生气”等等，在《医学真传》中有“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运”可见气血相连，关系密切，即一身气血不能相离，气中有血，血中气，气血相依，循环不已。肝硬化患者本质乃肝脉不畅，肝血瘀阻，肝郁不舒则脾难健运，瘀血不去则新血不生，积滞不消而正气难复。而疏其肝，活其血，祛其瘀，气血调和，肝脏功能正常，则“结节散，硬变软”。

2.1 拟方柴胡12 g，当归15 g，丹参15 g，赤芍15 g，生牡蛎(先煎)30 g，红花9 g，桃仁9 g，川楝子12 g，郁金15 g，鳖甲30 g，生大黄6 g，水蛭10 g，土鳖虫10 g。

2.2 加减黄疸明显者，加茵陈、栀子、金钱草、大青叶；湿热明显者，加薏苡仁、土茯苓、龙胆草；转氨酶高者加垂盆草；腹胀明显者加紫菀、桔梗；大便溏者加茯苓、太子参；鼻出血者加白茅根；腹水者加己椒苈黄丸。

2.3 方药分析在疏肝方面，魏勇军教授首选逍遥散。逍遥散出自《太平惠民和剂局方·治妇人诸疾》，认为其既能疏肝，又有健脾的作用。魏勇军教授认为五脏惟肝为最刚，而又于令为春，于行为木，具发生长养之机，一有怫郁则其性怒张。而逍遥散能调营扶土使肝木条达，胆气宣通，在治疗肝硬化上能起到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的作用。且服用后使肝气条达畅通，能让人感到快乐，把烦恼抛诸脑后。而在活血祛瘀方面，首选抵当汤。抵当汤出自《伤寒杂病论》，其主要用于瘀血发狂、瘀血发黄、瘀血发热、瘀血经闭、瘀血虚劳等等。清代柯琴在其《伤寒附翼》中谓：“水蛭，虫之巧于饮血者也，虻，飞虫之猛于吮血者也。兹取水陆之善取血者攻之，同气相求耳”；更佐桃仁之推陈致新，大黄之苦寒，以荡涤邪热，名之曰抵当者，谓直抵其当攻之所也”。而在实际运用上也遵从裴永清教授[10]之法，以土元易虻虫，外加鳖甲、牡蛎等药。清代名医叶天士曰：“其通络之法，每取虫蚁迅速飞走诸录，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”，《神农本草经》中说：“水蛭，味咸平，主逐血、下瘀血、月闭、破癥瘕积聚、无子、利水道”，裴永清[10]认为其是“作用最强、最有效、最安全的凝血酶抑制剂”。现代药理研究也证实从水蛭中分离出的水蛭素为目前最强的凝血酶抑制剂，可阻止纤维蛋白凝固，能活化纤溶系统，促进血栓溶解，对各种血栓病都有效。水蛭素还能明显降低血小板表面活性，并降低血 小板黏附性，抑制血小板聚集[11，12]。而管丽佳[13]研究发现桃仁单药能够有效增加肝血的流量，在提高胶原酶活性和胶原分解方面起到一定的作用，而且在一定程度上能够有效抑郁贮脂细胞的活性化和增殖。《本草纲目》认为：“鳖甲善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之”。现代药理研究也发现，鳖甲可以增强肝细胞外的基质合成，改善肝脏内微循环[14]。并且鳖甲能抑制结缔组织生成、提高血浆白蛋白[15]，可缩小脾脏[16]。大黄有广谱抗病毒作用，有恢复肝细胞正常功能，促进肝功能再生及肝功能RNA合成，刺激人体产生干扰素[17]。

3 典型医案

张某，男，56岁。2016年8月10日初诊。主诉：全身乏力20余日加重伴腹胀纳差1年。患者于20余年前因全身乏力于当地医院就诊，诊断为乙型肝炎，给予保肝治疗(具体不详)，患者症状好转后停药，未定期复查，未治疗。一年前，出现肝区不适，腹胀，饮食欠佳，经查：肝功：总胆红素23.2 μmol/L，直接胆红素10.8 μmol/L，间接胆红素12.4 μmol/L，谷丙转氨酶89 IU/L、谷草转氨酶62 IU/L，γ-GGT 151U/L，乙肝DNA定量1.23E+05(IU/ml)。肝胆彩超：肝硬化，脾脏大，少量腹水。患者素有大量饮酒史。刻下症见面色暗，口干苦，不思饮食，时干呕，腹胀，乏力，肝区不适，大便黏滞不爽，舌下脉络紫暗，苔黄腻，脉滑。诊为肝脾不和，湿阻血瘀之鼓胀。治宜疏肝健脾，活血袪瘀利湿，方用逍遥散方合抵挡汤加减：柴胡12 g，当归 15 g，赤芍15 g，丹参15 g，桃仁10 g，土鳖虫10 g，生牡蛎30 g，醋鳖甲15 g，郁金15 g，川楝子10 g，紫菀12 g，桔梗10 g，水红花子12 g，大腹皮15 g，垂盆草 30 g，金钱草30 g，水蛭8 g，鸡内金15 g，陈皮15 g，炒谷芽、炒麦芽各15 g。7剂，水煎温服，日1剂。2016年8月17日二诊。药后腹胀稍减，口干、口苦改善，食欲增加，继服上方10剂。8月27日三诊。腹胀明显减轻，无恶心、呕吐，体力增加，大便日1次，无黏滞不适，复查：总胆红素13.5 μmol/L，直接胆红素6.5 μmol/L，间接胆红素7 μmol/L，谷丙转氨酶46 IU/L、谷草转氨酶 45 IU/L。上方去金钱草、垂盆草，10剂，水煎服。9月6日四诊。下肢稍浮肿，稍有乏力，余无不适感，上方加防己、茯苓、益母草，10剂，水煎服。后经上方加减治疗12个月，经查彩超，肝硬化明显改善，脾脏缩小，腹水消失，全身无不适感。

按：该患者感染乙型肝炎病毒之后，未加治疗和调摄，并长期大量饮酒，导致湿热之邪蕴结肝胆，久之，湿热瘀毒阻滞气机，气滞血瘀而致肝脾肿大，腹胀纳差乏力浮肿等症，治宜疏肝解郁，健脾化湿，活血消癥，方用逍遥散方合抵挡汤加减，疏肝解郁、活血通络贯穿治疗的始终，期间配合清热利湿解毒健脾软坚之药，守法守方结合辨证施治而效显。

4 小结

中医认为肝脏是调畅气血、促进血液循环的重要器官，肝失疏泄，气滞血瘀是导致肝功能障碍、肝纤维化[18，19]、肝硬化的主要因素。检索有关“肝纤维化”的1978—2016 年中国生物医学数据库发现，活血化瘀治法文献频次最高[20]。而徐列明等[21]认为活血化瘀的关键在于有抑制肝纤维化的形成或促使其逆转的功能。而陈艳等[22]也认为活血化瘀法治疗肝纤维化的作用是多靶点、全方位的。在肝硬化的治疗上魏勇军教授始终以肝脉不畅，肝血瘀阻为肝硬化核心病机，疏肝解郁、活血通络为主要治疗法则贯穿于肝硬化的治疗始终。在治疗的过程中同样注重祛邪与扶正并重。祛邪尤注重湿，认为乙型肝炎缠绵难愈正是湿邪在作祟，而肝病之发黄正是湿与瘀的结合，故清利大小便配合活血化瘀，使湿邪从二便而出也常见于魏勇军教授治疗肝硬化的过程中。扶正就是补益正气，人身之正气不足才感染上乙型肝炎病毒，而正不胜邪不能祛邪外出，正邪纠缠才导致病情缠绵不愈，即使是湿邪较重时也会用上少量补益正气之黄芪，一是补益正气，二是健脾化湿。上方为自拟方，为魏勇军教授治疗肝硬化的基础方，诸药合用，起到疏通肝之血脉，清除肝之瘀积的作用。肝气得舒，肝血得活，肝结得散，则硬化易除。魏勇军教授常说对肝硬化的治疗，不可速求，要守法守方，坚持治疗，才能获得满意疗效。