经脐单部位腹腔镜治疗小儿梅克尔憩室15例体会

蔡义进 石英佐(通信作者)

214000无锡市儿童医院，江苏无锡

梅克尔憩室(MD)是常见的小儿先天性消化道畸形，又称为回肠远端憩室，由胚胎期卵黄管退化不全导致。正常人群出现MD 概率为1%～2%，大部分患儿一般无症状，其中8%～22%会出现憩室炎、便血、穿孔、肠梗阻等并发症，其中以消化道出血多见[1]。因MD主要发生于小儿群体，严重影响患儿身体健康及成长发育，不利于预后。所以有效的治疗方式非常重要，临床针对MD 患儿一般采用传统开腹手术治疗，虽然能达到相应的治疗效果，但对于患儿的创伤较大，术后并发症多，影响预后及生活质量[2]。随着腹腔镜治疗技术的发展及推广使用，现阶段临床针对小儿MD一般开展经脐单部位腹腔镜手术治疗。本研究为分析经脐单部位腹腔镜手术治疗小儿MD 的有效性，将收治的15例MD患儿作为研究对象，现报告如下。

资料与方法

将我院2017年6月-2020年6月收治的15 例MD患儿作为研究对象，其中男9例，女6例；年龄10个月～13 岁，平均(5.12±2.33)岁；体重8.50～35.50 kg，平均(18.50±3.56)kg。15 例患儿手术前均采用彩色多普勒超声、同位素消化道扫描、腹部CT 等检查，结果提示有消化道畸形存在可能，且患儿均符合临床经脐单部位腹腔镜治疗指征。其中以腹痛为主要症状者5例，便血4例，腹痛合并便血2例，呕吐2例，发热1 例，腹胀1 例。15 例患儿在手术前均完善相关检查，排除手术禁忌证，并予扩容补液等对症治疗后，待基本纠正脱水及电解质紊乱后进行手术治疗，其中7例便血患儿术前血红蛋白(Hb)＞90 g/L，术前未予输血支持；排除麻醉禁忌证患儿、先天性心脏病患儿、不同意参与本研究者。本研究经我院伦理委员会审批通过。

方法：15例MD患儿实施经脐单部位腹腔镜治疗，手术前禁食、禁水8 h，常规实施术前准备，插入胃管，留置尿管排空膀胱，为患儿实施气管插管及静脉复合麻醉，麻醉处理后协助患儿实施仰卧位接受手术治疗，建立CO2人工气腹，将气腹压力维持在8～10 mmHg范围内。经脐部置入多通道单孔平台，以5 mm 腹腔镜探查腹盆腔。经多通道单孔平台置入无损伤肠钳，先找回盲部，再向近端小肠依次探查，找到肠管病变后，用肠钳钳夹住憩室两侧的无血管区域，夹紧并固定憩室及其临近肠管组织。将脐部切口上下延长至3 cm，将MD 及部分小肠提出脐部切口，撤销气腹，在直视下分离、结扎肠系膜血供，切除憩室及两端各约5 cm 肠管，局部碘伏消毒后横行肠管全层缝合，浆肌层加强。检查肠壁血运佳、通过性可、无漏气漏液、无活动性出血后还纳肠管。止血钳提起脐部切口后，采用可吸收性缝线连续缝合腹膜及肌层组织，结束后间断缝合皮肤，医用胶黏合伤口结束手术，标本经家长送病理检查。手术操作结束后监测患儿生命体征指标变化情况，并结合患儿实际情况、术后康复等给予抗生素以抗感染。

观察指标：观察所有患儿手术时间，术后并发症发生情况(肠管损伤、肠梗阻、大便带血、伤口感染等)，术后出院时间、家属对切口的满意度。

统计学分析：数据采用SPSS 27.0 统计学软件进行处理，计量资料采用(±s)表示，计数资料采用χ2表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

15 例患儿术后经临床病理检查确诊为MD，与术前诊断相符，均顺利完成手术，手术时间110～130 min，平均(90.03±0.56)min。15 例患儿术后恢复效果较好，且无肠管损伤、肠梗阻、大便带血、伤口感染等并发症，均在术后7～10 d 后出院。15 例MD 患儿术后脐部切口较为隐蔽，随访1年所有患儿脐部均不存在明显可视性瘢痕，且患儿术后生长发育良好，治疗有效性达100%，患儿家属满意度较高。

讨 论

MD 是常见的小儿消化道畸形，发病率为2%，不具有典型性临床表现，并且在不同年龄段表现差异较大。MD 属于小肠最多发的先天性畸形现象，多见于儿童群体，在成年人中较为少见，多数MD 患儿终身无症状，但是往往会由于其导致的并发症而出现相应症状，较常见症状包括恶心呕吐、腹痛、便血等。由于憩室内异位组织的存在及憩室的结构特点等因素影响，使其极易并发憩室穿孔、肠梗阻、憩室炎、憩室出血等严重并发症，影响患儿正常生长发育及身体健康。但是并发症多数不具备特异性，故术前诊断难度较高，容易被忽视而不能及时有效治疗[3]。现阶段随着医疗技术水平的发展，超声、同位素消化道扫描、腹部CT 可作为可疑MD 的常规诊断方法[4]，本组15 例患儿均经术前常规检查明确诊断，为手术治疗的开展提供相应的影像学依据，提高手术治疗有效性及安全性。

MD 在临床中最常用的手术方式为憩室切除联合小肠吻合术，憩室基底较窄可行楔形切除后肠吻合，由于MD 患儿14%～34%可出现憩室炎，所以应及时给予抗菌药物治疗，其中多采用抗革兰阴性和阳性菌药物，并联用抗厌氧菌药物，以改善患儿预后，促进康复。但在以往传统开腹手术治疗过程中，对患儿创伤较大，手术治疗过程中对肠管干扰较多，术后肠功能恢复慢，而且极易引发肠梗阻、腹腔感染等并发症，加之患儿活动性不可控等因素影响，还会增加术后切口感染和出血概率，不利于患儿预后，具有一定的局限性[5]。

当前，随着微创外科治疗技术的发展和推广，腹壁无瘢痕微创手术成为新的研究方向，其基本入路主要为经自然腔道内镜手术及经脐入路内镜手术治疗。单孔腹腔镜主要是经脐入路内镜手术，是近年来发展速度较快的微创外科技术之一，在腹腔镜技术治疗的基础上有学者尝试实施单操作孔、单部位腹腔镜手术治疗，获得显著效果[6]。在针对MD 患儿实施手术操作过程中单操作孔移至脐部，操作中的距离变化相对较为容易及适应，也属于邻近部位的三孔技术。经脐单部位腹腔镜相较于开放手术、传统腹腔镜手术有显著优势，既可以术中快速明确诊断，减少术中探查时间，又可以在最大程度上减少对患儿腹腔的干扰，降低术后并发症如肠粘连、肠梗阻等发生率，同时伤口较为隐蔽，手术切口瘢痕小，达到良好的美容效果[7]。

在实施经脐单部位腹腔镜技术治疗MD 的过程中应注意以下事项：①对于年龄较小的患儿尤其是婴幼儿操作时应精准，减少副损伤的出现。②小儿腹腔空间较成年人狭小，肠管游离度大，位置相对不固定，术中探查病变肠管困难，需先找到位置相对固定的回盲部，由远端肠管向近端依次探查，探查肠管尽量细致全面，避免遗漏可能。③单部位腹腔镜操作，镜头与操作钳容易碰撞摩擦，增加手术困难，可使用石蜡油等无菌润滑剂涂抹镜头、操作钳，可显著减少摩擦，同时使单孔平台3个操作孔呈倒三角形排列，并始终保持镜头在两把操作钳中间位置，有效避免镜、钳碰撞发生[8]。④切除肠管病变的过程中应注意力度，减少切开过深导致黏膜损伤及切开过浅导致分离困难现象，分离肌层时需缓慢用力分开，注意操作过程中的动作轻柔舒缓，最大程度减轻对患儿机体的损伤[9]。⑤在手术操作中共同通过脐部的Trocar 容易发生碰撞现象，使得置入腹腔内的观察镜和操作钳会出现较大的交叉冲突，影响腔镜下特有的肠管、钳及镜三角关系，增加手术治疗难度。因此，在实际手术操作过程中应将Trocar不设在统一平面上，可以一左一右或一上一下，减少器械操作中的碰撞。术者应在熟练掌握常规腹腔镜操作技术基础上再进行单孔腹腔镜操作，并根据术中情况及时调整手术方式。术中逐段探查肠管时，每次探查距离不易过大，并且探查时应单人操作，镜头随抓钳同时移动，可获得较大的操作空间，故要求手术操作及扶镜者均为同一人，以此强化手术操作的安全性及有效性。⑥最后手术治疗中应注意寻找到固定位置的回盲部位，从回盲部位向近端回肠进行寻找；全面探查肠管，特别注意肠管系膜边缘，减少遗漏现象出现；憩室周围的肠管多数存在水肿增厚表现，能更好地发现憩室；手术操作过程中视野应紧跟操作钳进行移动，最大程度减少和预防回肠及周围肠管混淆现象，改善患儿的预后效果[10]。

本研究结果显示，15例MD 患儿在开展单部位腹腔镜治疗干预后其有效率达100%，手术操作时间较短，且术后无一例患儿出现并发症现象，恢复良好，随访1年预后效果佳，且手术切口瘢痕恢复较好，美观程度较高。

综上所述，经脐单部位腹腔镜治疗小儿MD 的有效性及安全性较为显著，可改善患儿预后，提高生活质量，建议在临床推广实施。