环甲膜穿刺在急救中的应用与护理体会

王娟

132000 吉林省吉林市人民医院急诊科，吉林吉林

环甲膜穿刺多用于呼吸困难患者，尤其是上呼吸道梗阻患者的急救中，是一种临床应用非常广泛的急救技术[1]。环甲膜位于浅表位置且周围无重要的神经、血管等组织结构，解剖结构简单，具有穿刺安全性高且易于穿刺的特点，对于重度呼吸困难患者，在时间紧迫、生命受到威胁且没有条件为患者行气管插管、气管切开时，能准确、迅速地开放气道，解除上气道阻塞情况，为进一步抢救生命创造条件。通过环甲膜穿刺可以建立临时的人工气道，根据患者的病情输氧、输液、输注麻醉药物等，为挽救患者生命争取宝贵时间。本研究回顾性分析90例Ⅳ度呼吸困难患者的临床资料，探讨环甲膜穿刺的应用价值以及护理要点，现报告如下。

资料与方法

选取2020年1月-2021年1月吉林市人民医院急诊科收治的90 例Ⅳ度呼吸困难患者作为研究对象，其中男54 例，女36 例；年龄28～63 岁，平均(52.19±3.36)岁。临床表现为极度的呼吸困难，出现严重缺氧或二氧化碳增多，血压下降，口唇苍白，甚至昏迷等。环甲膜穿刺时间：气管切开前74 例，气管切开中16 例。疾病类型：颅脑疾病8 例，肺部疾病合并晚期舌根癌15 例，消化道大出血呼吸骤停11 例，外伤致呼吸骤停14 例，晚期甲状腺癌压迫气管9 例，双声带麻痹12 例，喉癌与下咽癌10例，鼻咽癌大出血5 例，舌癌联合根治术与皮瓣建舌术后6 例。

纳入标准：①无沟通、认知功能障碍；②签署知情同意书；③临床资料完整。

排除标准：①传染性疾病患者；②凝血功能障碍患者；③严重肝、肾功能不全患者。

方法：(1)环甲膜穿刺：协助患者摆放半卧位，将厚度10 cm 的枕头垫在患者颈肩下，使患者头部稍微向后仰，充分暴露患者喉部，用0.75%的碘酊消毒穿刺部位，然后用2 mL 2%的利多卡因进行局部浸润麻醉。5 mL 的注射器上连接9 号针头，医务人员站于患者的右侧，消毒双手。扪及患者的喉头后，将左手示指和拇指固定于患者甲状软骨、环状软骨之间，右手进行穿刺操作，针尖斜面向前，垂直刺入环甲膜，感到落空感时停止进针。如果回抽有气体则说明针头成功落入患者的气管腔内[2]。(2)护理方法。①心理护理：严重的呼吸困难会让患者有濒死感，从而产生恐惧、紧张、无助、焦虑等负性情绪。护理人员应使用简单、明确的语言指导患者放松；在安抚患者的同时，告知其配合环甲膜穿刺的方法[3]。②一般护理：做好创面的清创消毒和包扎；协助患者摆放高枕卧位，头部朝一侧偏移。穿刺后2 h 内禁食，可以进食后，食用温凉食物；进食与气道内给药不可同时进行，以免食物误吸入气道，引起窒息。穿刺后进行12～24 h 的心电与血氧饱和度监测。经穿刺针给药时，严格控制药液的输入速度，以4～6 滴/min 为宜，或者采用间断给药，停止数分钟后再滴入10～20 滴药液。避免滴药速度过快引起窒息[4]。③吸痰护理：经穿刺部位吸痰，应动作轻柔，否则很可能导致穿刺针脱落。如果经口鼻吸痰，在操作过猛的情况下还可能损伤黏膜。若患者意识清醒，应鼓励其主动咳嗽。按照从下到上、从外到内的顺序为患者叩背，力度适中，以患者不感到疼痛为度。不可叩击脊椎部位。最佳的吸痰时机是患者喉部出现痰鸣音[5]。④给氧：经口腔、鼻腔吸痰的同时，可以经穿刺处为患者供氧；经穿刺处吸痰时，可经口鼻腔供氧，以维持正常的SaO2水平，避免缺氧对重要脏器造成损伤[6]。⑤用药护理：根据患者的痰液细菌培养结果与药敏试验结果，合理选择抗生素，可适当加入激素与α-糜蛋白。用药量控制在常规剂量的1/4～1/2，2 次/d，总输入量3～5 mL。环甲膜给药时，应充分考虑患者的疾病，让病变部位处于最低位置，更便于药液进入病灶区域。缓慢给药，以免引起呛咳。用药后，支气管肺组织的药物浓度只有血浓度的1/40～1/30，不可盲目提高血液中的药物浓度，否则很容易加重毒性反应[7]。环甲膜穿刺可以使药液充分进入病灶区域，和肺组织接触，保持局部高浓度的抗生素，可提高治疗效果。⑥穿刺口护理：保持穿刺部位的清洁与干燥，按时消毒，预防感染。清晨与夜间护理时，应固定好穿刺针，避免穿刺针脱落。

观察指标：观察患者的抢救成功率以及死亡原因。

结 果

本组90 例行环甲膜穿刺的Ⅳ度呼吸困难患者，有71 例抢救成功，抢救成功率为78.89%。19 例死亡患者中，14 例因多器官功能衰竭死亡(高空坠落5 例，鼻咽癌大出血2 例，消化道大出血7 例)，其余5 例患者均因大量血块堵塞气道窒息而死亡。

讨 论

环甲膜所处的位置较浅，没有重要的血管、神经等组织结构，所以不会钙化，是最方便穿刺的部位，而且穿刺安全性较高。环甲膜在正前中线上的增厚部分为环甲正中韧带，即环状软骨弓与甲状软骨前角相互连接的部分，这也是环甲膜穿刺的位置[8]。

Ⅳ度呼吸困难患者的生命受到极大威胁，只有迅速、准确地开放气道，才能为挽救患者生命奠定基础。环甲膜穿刺是针对重度上气道阻塞患者的急救技术，需要注意的是，穿刺时针尖的斜面必须向下，还要将针头向患者的下呼吸道倾斜，从而保证气流顺畅。行环甲膜穿刺后，Ⅳ度呼吸困难患者通常可以顺利开放气道，如果患者同时合并血氧饱和度＞90%，暂时没有下降趋势；舌根后坠引起上气道阻塞；健康状况较差，排痰乏力引起的痰阻；可在环甲膜穿刺的同时进行气管切开。但气管切开后容易引起喉狭窄以及环甲动脉损伤，所以只能作为一种暂时性的急救措施。而在穿刺方法正确、熟悉环甲膜解剖特点、定位准确的情况下，完全可以做到不损伤环状软骨、环甲动脉，还能降低喉部感染风险，减少喉部狭窄和出血。环甲膜位于浅表位置，解剖标志明确，解剖结构简单，为穿刺创造了有利条件。在患者的生命受到严重威胁时，环甲膜穿刺术建立临时气道的重要性目前还未有其他技术可替代。

环甲膜穿刺的适应证：①急性上呼吸道梗阻、喉源性呼吸困难、头面部遭受严重创伤，无法行气管插管或者病情危及，时间紧迫来不及行气管插管。②患者牙关紧闭，无法完成气管插管操作。③颈部畸形窒息，无法充分暴露声门行气管插管，也无法摆放合适的手术体位。④颈部外伤、需要移动患者的头部行气管插管，移动过程中可能加重患者的病情。⑤基层医院的医疗条件不支持气管插管手术[9]。

Ⅳ度呼吸困难患者，若其血氧饱和度＜90%且表现为持续、迅速、进行性下降；口鼻腔、咽喉部大量出血存在窒息风险；呼吸骤停。合并以上任何一种情况，则可行环甲膜穿刺术。

关于环甲膜穿刺术的进针角度，有学者认为：气管套管针进入患者喉腔并有落空感，回抽有空气，则可拔掉注射器和针芯，套管向头部一侧倾斜45°，然后再进针3 cm[10]。也有学者认为，穿刺时针尖的斜面保持朝前下方，针体和患者的颈部皮肤保持30°～40°[11]。笔者认为，应保持针尖斜面向下，穿刺针和环甲正中韧带保持垂直，刺入喉腔后有明显的落空感，然后使针尖斜向内下方，可避免对患者的声带、食管造成损伤。

本研究结果显示，90 例Ⅳ度呼吸困难患者经环甲膜穿刺急救后，71 例抢救成功，抢救成功率为78.89%。死亡19 例，死亡率为21.11%。护理配合对于环甲膜穿刺急救至关重要，患者处于生命垂危的状态时，无法自主配合，需要医护人员的协助[12]。一线急救人员应在接到患者的第一时间进行仔细、全面的观察，了解患者的病情特点和临床症状，为急救治疗争取“黄金时间”。如果患者的血氧饱和度＜90%，而且经吸痰和吸氧后没有明显改善，则要随时做好环甲膜穿刺的准备。保证所有抢救设备、工具可随时投入使用。在患者床边准备好环甲膜穿刺所需要的用品，穿刺操作时保持沉着冷静，面对危急状况不慌乱，要求急救人员具备扎实、专业的理论知识以及娴熟的护理技术，同时还要有良好的临场应变能力，能够冷静、妥善地处理突发危急状况。

综上所述，环甲膜穿刺是挽救Ⅳ度呼吸困难患者生命的重要方法，通过建立临时的人工气道，配合科学、完善的护理干预，为挽救患者生命争取宝贵时间，能够提高抢救成功率，值得推广。