第三代外翻微创手术技术临床应用与研究进展

李学谦 施忠民

2 相关解剖

4.1 微创chevron-Akin 截骨术

微创chevron-Akin 截骨术（MICA）是在第一跖骨内侧凸出部分的稍近端作一切口，用骨膜剥离子分离软组织，使用高速低扭钻朝向第二跖骨头并与跖侧方向成约20°角行“V”型截骨。进行背侧截骨时可将趾背屈，以降低长伸肌腱损伤风险；进行跖侧截骨时可将趾跖屈，以降低长屈肌腱损伤风险。截骨完成后使用转移工具协助畸形复位，如有内旋畸形需转动脚趾，注意防止第一跖骨头向跖侧的过度移位[7]。Holme 等[6]使用改良的chevron 截骨方式，在C 臂X 线机辅助下完成截骨。手术中当截骨进行至X 线透视侧位于跖-背侧中点、前后位于跖骨凸出部分的稍远端时，他们将钻垂直于跖骨长轴穿透外侧皮质，随后进行背侧臂截骨，然后以克氏针固定位置再进行跖侧臂截骨。截骨完成后在第一跖跗关节稍远端作一切口，穿过皮肤置入1 枚克氏针至第一跖骨头，置入第1 枚4.0 mm 无头加压螺钉（HCS），其远端以同样方式置入第2 枚3.0 mm HCS，以增强旋转稳定性，并增加压缩时的力量。截骨端的骨凸出部分使用列钻清除。

若畸形未完全纠正，则使用微创动力在第一趾骨内侧基底作单侧皮质Akin 截骨，注意不要出现旋转畸形，打入1 枚3.0 mm 的空心钉[7]，最后以C 臂X 线机透视确认。

4.2 经皮chevron-Akin 截骨术

经 皮chevron-Akin 截骨术（PECA）是使用高速低扭钻在第一跖骨干骺端内侧作截骨，锯片最初插入第一跖骨的部位作为截骨的顶点，插入3 mm 后移出，先行背侧臂截骨，再行跖侧臂截骨。截骨完成后，从第一跖跗关节的稍远端插入导针，沿跖骨中轴穿透到第一跖骨的远侧皮质，距第一跖骨端近侧约1 cm。如果克氏针过于偏向跖侧，则稳定性降低，且跖骨头会再次移位[11]。将畸形复位，按上述方法平行打入2 枚螺钉以增强稳定性。行斜位X线摄片以确认螺钉头端是否在骨质内，然后根据情况行Akin 截骨。

4.3 经皮微创跖骨横行截骨

行经皮微创跖骨横行截骨时，在大约的跖骨颈部位置，使用微创动力与矢状面成15°角进行横行截骨；其中与水平面的倾斜角度会决定截骨后的跖骨长度，为保证截骨后跖骨长度不变要求垂直于第二跖骨进行截骨；如果从远端向近端以成角＞25°截骨则会造成跖骨短缩，而从近端向远端以成角＞15°截骨则会造成跖骨延长[19]。截骨完成后以X 线透视确认位置，然后在第一跖楔关节远端按上述方法置入1 枚HCS，如果此时畸形未完全纠正，则需加做Akin 截骨。有学者对外翻微创技术的横行截骨术与chevron 截骨术进行尸体研究发现，在施加相同的力时，两种方法的干骺端移位百分比无统计学差异；队列研究显示，横行截骨术有强度增加的趋势[20]。

4.4 经皮关节外倒“L”型chevron 截骨

经皮关节外倒“L”型chevron 截骨技术采用从近端到远端的方向插入钻头，以限制外移跖骨头时跖骨的短缩，同时与跖侧成45°角以压低跖骨头。截骨时先在背侧行横行截骨，然后在跖侧截骨，最初向跖侧成角度，然后直接向近侧以完成内侧皮质截骨。截骨后向外侧、跖侧移动跖骨头，以X线透视确认位置，然后在截骨端近侧1.5 cm 处由近侧、背侧向远侧、跖侧打入1 枚3 mm 自攻自钻空心无头加压螺钉。如果此时趾仍有外翻，则需要行近侧趾骨Akin 截骨。采用此术式术后第一跖趾关节活动范围可显著提高，与Reverdin-Isham 术式相比，这种新型微创技术可以避免术后第一跖趾关节僵硬[10]。

4.5 经皮关节内chevron 截骨

经皮关节内chevron 截骨是一种关节内截骨方式。Del Vecchio 等[21]进行经皮关节内chevron 截骨的尸体研究。他们在第一跖骨头近侧1/3 和远侧2/3 交界处将微创锯插入第一跖骨头，将其作为顶点行“V”型截骨；作背侧臂截骨时则垂直于第一跖骨干，与顶点成10°～20°角；作跖侧臂截骨时则平行于地面，两臂成80°～100°交角，复位后打入1 枚无头螺钉。Del Vecchio 等[22]对24 例中度外翻患者行经皮关节内chevron 截骨，手术后患者IMA 平均纠正4.3°，外翻角（HVA）平均纠正25.9°，没有出现跖骨短缩或复发病例。该结果提示，经皮关节内chevron 截骨是一种有效纠正外翻的手术方式。由于此术式为关节内截骨，术后可能发生关节僵硬。该术式目前已较少应用。

4.6 软组织松解

对于是否需要做软组织松解，目前尚无统一意见。对严重畸形患者通常建议行软组织松解，一般做经皮远端收肌腱松解即可。操作前行X线透视定位，于外侧籽骨和趾骨之间于肌腱的方向垂直切割，通过外侧关节的打开可以判断松解是否成功[18]。Jowett 等[3]认为，是否需要做软组织松解取决于是否存在外侧关节半脱位或外侧紧张，行松解时于第一跖趾关节外侧间隙分离足底外侧籽骨趾间韧带（短屈肌外侧头），然后缝合伤口。Dalmau-Pastor 等[23]对外侧软组织松解的方式进行尸体研究。他们将标本分为两组，一组只作内收肌腱松解，另一组作内收肌腱、悬韧带、籽骨趾间韧带、短屈肌外侧头的松解。结果显示，在完全松解内收肌方面前者效果更好，而在松解预期的其他结构中后者更为成功。他们认为第一跖趾关节外侧松解是一种安全有效的方式，且可以作为微创技术的辅助方式。

5 第三代外翻微创技术相关并发症

6 第三代外翻微创技术学习曲线

Palmanovich 等[8]对外翻微创技术学习曲线进行研究，研究中由每位足踝外科医生于3 年间行50 例外翻微创手术，实时记录手术时间和X线暴露时间。结果显示，从第1 台手术时间＞2 h到第3 年手术时间≤45 min，手术时间明显缩短；学习曲线在第21 例手术时开始稳定，术中影像学的使用在第27 例病例后开始大量减少，学习曲线开始稳定。总之，无相关手术经验的足踝外科医生在行27 例手术以后可以掌握手术技巧。第三代外翻手术对术者技术要求更高，需要手术医生熟悉相关解剖结构，在熟练运用开放手术方式基础上，经过专业训练，通过不断练习与总结，方可熟练应用该技术。

7 第三代外翻微创技术手术疗效

Jeyaseelan 等[24]对外翻微创技术进行系统回顾研究发现，微创技术手术的影像学和临床愈合结果均与开放手术相当，但尚不能证实其效果优于开放手术。Kaufmann 等[25]对微创手术（25 例）与开放手术（22 例）行chevron 截骨术进行对照研究发现，两种方法纠正畸形均可取得较好效果。微创手术组IMA 由术前的14°纠正至6.8°，开放手术组由术前的15.1°纠正至5.8°； 微创手术组HVA由术前的26.4°纠正至6.9°，开放手术组由术前的28.3°纠正至8.5°，两组间疗效没有显著性差异，但术后12 周随访时，微创手术组满意度更高。Lee 等[26]对PECA 手术（25 例）与开放手术（25 例）进行对照研究。他们发现，手术后PECA 组美国足踝外科协会（AOFAS）-跖趾（HMI）评分从61.8 分提高至88.9 分，开放手术组从57.3 分提高至84.0 分，两组间无差异；同时，HVA、IMA 也均有显著提高，但术后早期（术后1 ～6 周）的VAS 评分PECA组表现出更优。Malagelada 等[27]对2 279 例外翻微创手术病例进行系统性回顾研究，术后HVA平均提高8.6°～21.1°，IMA 平均提高0.9°～29.9°，AOFAS 评分平均提高18.1 ～66.1 分。Carlucci 等[28]对微创chevron 截骨术与Bosch 截骨术进行对比研究发现，两种截骨术的最终影像学评估均有明显改善，但两组间无差异。1 项比较Bosch 技术与MICA 技术术后效果的研究显示，Bosch 技术矫正效果更好，但出现并发症者更多[17]。

8 结语