2016—2020年四川省直接产科原因死亡孕产妇病例分析

彭鸣明 帅志容 李彦霖 何琳坤 陈诗琪 陈燕彬 何丹

孕产妇死亡(maternal mortality，MM)，依据国际疾病分类(ICD-10)，定义为处在妊娠期或妊娠终止后42 d之内的妇女，不论妊娠期长短和受孕部位，由任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡[1]。孕产妇死亡的医学原因可分为直接和间接产科死亡，本文重点通过对“十三五”期间四川省完成省级孕产妇死亡评审且死亡原因为直接产科原因的病例进行回顾性分析，从而发现孕产期保健、医疗诊治等方面存在的问题，总结经验教训，为进一步降低直接产科原因死亡率提供参考依据。

资料与方法

1.资料：收集2016—2020年四川省完成省级孕产妇死亡评审，且为直接产科原因死亡的188例孕产妇死亡病例。

2.方法：

(1)评审流程。按照《四川省孕产妇死亡评审工作规范》要求，凡是在四川省内的四川户籍或外省户籍孕产妇死亡病例均应开展死亡调查和评审。医疗机构在孕产妇死亡发生后72 h内组织死亡个案讨论；县级卫生健康行政部门在辖区发生孕产妇死亡后2周内、市级卫生健康行政部门在辖区发生孕产妇死亡后1月内组织完成死亡评审，市级完成孕产妇死亡评审后将死亡调查报告、孕产妇死亡信息表、县市级评审结论及报告、复印的原始病历等资料上报省级卫生健康行政部门，省级每半年组织一次死亡评审，同时对下级评审情况进行评价。

(2)评审内容。各级评审依据国际疾病分类(ICD-10)对孕产妇死亡疾病进行诊断和分类，确定根本死因和可避免性，并按照世界卫生组织推荐的十二表格评审方法，从3个环节(个人家庭及居民团体、医疗保健系统、卫生行政和社会其他相关部门)、4个方面(知识技能、态度、资源、管理系统)全面分析每例孕产妇死亡过程中存在的各种问题，对发现的问题提出具体的干预措施建议。

(3)死亡评审资料分析。本次研究主要是回顾分析死因为直接产科原因即妊娠期、分娩中和产后的产科并发症，如流产、异位妊娠、产后出血、妊娠期高血压疾病和产褥感染等[2]的死亡孕产妇的年龄、分娩方式、产前检查情况、分娩地点、死亡地点、评审结果等情况。

3.统计分析：采用Excel对数据进行收集与整理，应用SPSS 19.0统计软件进行χ2检验和数据处理分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

表1 2016—2020年全国及四川省孕产妇死亡率

2.一般情况：188例直接产科原因死亡的孕产妇中，从户口地来看，本地168人，占89.36%；非本地20人，占10.64%。死亡孕产妇中，在户籍地进行产前检查、分娩、救治的占大多数。从年龄来看，<18岁2例，占1.06%；18～<35岁115例，占61.17%；≥35岁71例，占37.77%；其中最小16岁、最大46岁，平均(31.38±7.16)岁。从计划生育角度来看，计划内妊娠109例，占57.98%；计划外妊娠79例，占42.02%。从妊娠次数来看，≥2次有137例，占72.87%；1次为51例，占27.13%，直接产科原因死亡孕产妇中妊娠2次及以上比例较高。见表2。

表2 2016—2020年188例直接产科原因死亡孕产妇一般情况

3.接受医疗保健服务及死亡相关情况：从死亡时间来看，未分娩41例，占21.81%；已分娩147例，占78.19%。已分娩的147例死亡孕产妇中，产前检查5次及以上64例，占43.53%；产前检查次数不足5次有83例，占56.46%，孕期保健有待加强。188例直接产科原因死亡的孕产妇中，从死亡地点来看，医疗机构死亡152例，占80.85%；途中死亡17例，占9.04%；家中死亡19例，占10.11%。152例在医疗机构死亡的孕产妇中，按机构行政级别划分，省(市)级医院57例，占37.5%；区县级医院90例，占59.21%；乡镇级医院5例，占3.29%。按机构类型划分，综合性医院116例，占76.32%；妇幼保健院14例，占9.21%；中医院6例，占3.95%；乡镇卫生院5例，占3.29%；专科医院1例，占0.66%；民营医院10例，占6.58%。可见直接产科原因死亡孕产妇死亡地主要分布在区县级医院，以综合性医院为主。见表3。

表3 2016—2020年188例直接产科原因死亡孕产妇死亡地点分布情况[(例，%)]

4.主要死因构成：

(1)评审结果。188例直接产科原因死亡孕产妇中，省级评审结果显示可避免死亡173例，占92.02%；不可避免死亡15例，占7.98%。见表4。

表4 2016—2020年188例直接产科原因死亡孕产妇评审结果[(例，%)]

(2)具体死因。在直接产科原因孕产妇死亡的188例病例中，前三位死因为产科出血125例(主要包括：产后宫缩乏力、异位妊娠、胎盘因素、子宫破裂、软产道损伤等)、妊高症33例、羊水栓塞15例，分别占66.49%、17.55%、7.98%。见表5。

表5 2016—2020年188例直接产科原因死亡孕产妇分类和构成比[(例，%)]

(3)影响因素。在173例可避免死亡孕产妇中，首位影响因素主要是以县(区)级医疗保健人员的知识技能问题，共68例，占39.31%；其次为个人、家庭、居民团体的知识技能问题，共33例，占19.08%。见表6。

表6 2016—2020年173例孕产妇可避免死亡首位影响因素构成情况[例(%)]

讨论

2016—2020年四川省孕产妇死亡率呈逐年下降的趋势，从2016年的20.28/10万下降至2020年的16.84/10万，下降幅度为16.96%，且从2017年起连续4年低于全国平均水平，但与国内发达地区北京(2019年4.12/10万)、上海(2019年3.51/10万)[4-5]等地相比，四川省的孕产妇死亡率依然较高，这可能与四川省人口众多，区域发展不平衡有关。本研究重点对2016—2020年188例四川省直接产科原死亡孕产妇进行分析，其构成比下降明显。

1.主要直接产科原因的特点：

(1)产科出血为首位死亡原因。四川省直接产科原因中以产科出血为首位死亡原因，这与2019 年全国孕产妇第一位死因为产科出血一致[6]，说明产科出血仍然是威胁孕产妇生命的主要原因。2016—2020年，四川省产科出血占直接产科原因的66.49%，但在北京、上海等地区产科出血的比例已下降到极低水平(2019 年均为0)[6]。省级评审得出，大部分产科出血发生在区县级医疗机构，存在县级医疗处理不及时的情况，而产科出血救治能力不足是主要问题。具体表现在基层医疗机构产科出血风险防控意识不够，未制定产科出血防治预案，医务人员产科出血防治知识技能较弱，产科出血量估计不足，宫缩剂使用不规范、救治不及时、措施不力。近年来剖产率迅速上升，前次剖宫产再次妊娠带来近期及远期合并症和并发症增多，使前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等产科出血风险大大增加[7]。边远及民族地区血源不足，医疗机构预防和早期识别产科出血能力更是不足，四川省有67个民族地区，加上受经济文化落后、宗教信仰、交通不便、当地风俗习惯等社会因素影响[8]，在面对危及生命的产科出血时，仍不能及时行子宫切除术，从而导致孕产妇死亡。但产科出血仍是可控因素，随着国家经济和科学技术的不断发展进步，人民生活质量的逐步提高，医疗服务质量的持续改善和健康保健意识的不断增强，产科出血的发生或死亡必将逐渐减少,最后由一些不可避免的死因所取代[9]。

(2)妊高症是孕产妇死亡的重要死因。研究发现，2016—2020年，妊高症占直接产科原因的17.55%，为四川省直接产科原因死因第二位。从省级评审结果来看，妊高症在早期容易被忽视，部分基层医疗卫生机构产前检查不规范，孕期血压监测不到位，妊娠风险筛查不认真，未及时早期识别和干预妊娠期高血压，导致孕产妇危重症发生。其次医疗卫生机构对重度子痫前期、子痫等危重症救治不规范，也是发生妊高症的主要原因。四川省甘孜州、阿坝州大多数地区海拔较高为高原地区，空气稀薄，低氧也是诱发孕妇患有妊高症的重要原因[10]，另外高原地区人群多食用腌腊制品、高盐高脂食物，新鲜的蔬菜水果食用较少，加上冬季过长，温差较大，且交通不便、自我保健意识较差，未规范产检等原因，故妊高症、子痫的发病率较平原地区大幅增高[11]。所以妊高症的早期识别、早期干预、健康宣教尤为重要，孕妇规律产检、健康饮食也是降低妊高症发生的因素之一。

2.针对评审中发现的问题提出相关建议：

(1)规范做好孕产期保健服务。评审发现，在已分娩的147例直接产科原因死亡孕产妇病例中，产前检查次数不足5次的有83例，占56.46%，说明孕期保健有待进一步加强，群众的认知有待提高。建议一方面基层医疗机构要加强孕情发现和孕产妇随访管理工作，依托网格化社会治理机制，健全完善孕情“早发现、早报告”工作机制，探索建立社区、乡镇孕情第一时间发现、动员孕期保健奖惩激励工作举措，同时加强流动孕产妇的管理，做到“转介、接收均有人”，各医疗保健机构要负责登记本机构发现的流动人口、未建册孕妇信息，及时纳入辖区管理，避免失管、漏管发生，确保服务的连续性和规范性；妇幼保健机构要主动与基层医疗机构定期对接，及时掌握辖区内孕产妇信息及管理情况，做好辖区高危孕产妇管理，做到专人管理、动态监测；探索建设孕产妇个案信息系统，全面掌握孕产妇孕产期状况，实时给予指导。一方面卫生行政部门和医疗机构要大力开展健康教育宣传，利用孕妇学校、公众号、微课、讲座、义诊、健康主题日等活动，引导群众建立规范产前检查的健康意识，针对民族地区，可编制具有民族特色的宣教资料，采取民族地区群众容易接受的宣传方式，从而提高就医依从性，使孕产妇增强保健意识，成为自己健康的第一守护人[12]。另一方面重视孕产期保健服务质量控制，进一步规范各级助产机构妊娠风险筛查和评估工作，加强高危孕产妇专案管理，通过质控查找工作中的薄弱环节，提出有针对性的建议和措施，切实提高孕产期保健服务质量。

(2)提高危重救治能力。县级医疗机构的知识技能问题仍然是影响直接产科原因死亡孕产妇的主要原因，尤其是部分综合医院还存在“孕产妇只是产科的事”的思想，团队协作能力较薄弱。因此建议一是各地要根据孕产妇死亡评审中发现的问题，举办有针对性的产科适宜技术培训，结合疫情防控开展产科急救演练，采用“线上+线下”、“理论+操作”的形式，扩大培训覆盖面和知识面，让基层医务人员能同步接受规范化培训，提升基层医疗机构医务人员的知识技能水平和团队协作能力。二是结合当地实际，梳理危重孕产妇救治制度和机制，完善救治流程，增强团队协作意识，加强危重孕产妇转诊管理。四川省建立了以8家省级危重孕产妇救治中心为龙头的省、市、县三级危重孕产妇救治中心，在危重孕产妇救治和转会诊的过程中，要充分发挥各级救治中心作用，建立“上下联动”、“以一带多”的救治模式，畅通各级危重孕产妇绿色通道。三是综合医院要转变观念，加大母婴安全保障力度，设立由分管院长具体负责的产科安全管理办公室，明确专人负责院内外协调，定期开展产科质量评价等工作，建立院内危重孕产妇多学科救治制度，提高综合救治能力。四是民族地区要加强产科用血保障，科学规划输血科或血库的设置和建设，院内常规备血，减少产科出血死亡的发生。

综上所述，四川省在“十三五”期间在降低孕产妇死亡率方面取得了较好的成效，直接产科原因死亡孕产妇比例也在逐年降低，且直接产科原因在一定程度上是可控的，在此基础上，定政策、建机制、抓培训、重质量、强宣传，每一方面都要落实到位，政府部门、医疗机构、妇幼保健机构、个人等多管齐下、精准发力，相信四川省在控制孕产妇死亡率上还将取得显著成绩，为“十四五”的母婴安全保障打下坚实的基础。