HEOS宫腔镜冷刀系统在Ⅰ～Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤治疗中的应用观察

熊春秋，夏苏桦，刘瑜，黄飞凤，白华

广西壮族自治区妇幼保健院妇科，南宁 530000

子宫肌瘤是育龄期女性最常见的一类良性肿瘤，临床上表现为痛经、经量增多、不孕等症状，其中10%～15%为黏膜下子宫肌瘤［1-2］。目前，临床上治疗黏膜下子宫肌瘤多采用宫腔镜下子宫肌瘤切除术（TCRM），其能够切除肌瘤，保留患者生育功能，尤其对于直径≤5 cm 的0～Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤具有创伤小、恢复快、复发率低等优点［1，3］。然而部分Ⅰ～Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤患者经TCRM 治疗后宫腔粘连发生风险较高，影响治疗效果，主要由于电切技术容易对患者子宫内膜造成热损伤，导致术后近远期再粘连风险增加，同时还会影响患者月经恢复和生育功能［4］。HEOS 宫腔镜冷刀系统是一种新型双重宫腔镜手术系统，其配套的3 mm工作通道操作性强，通过“冷刀”治疗技术能够进行宫腔内手术操作，因无电热损伤可以更好的保护子宫内膜，降低术后再粘连的发生风险［5］。2018年4月—2021年4月，我们采用HEOS 宫腔镜冷刀系统治疗Ⅰ～Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤患者49例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 黏膜下子宫肌瘤患者95 例，临床上表现为经期延长、经量增多、贫血等症状。纳入标准：①患者均符合黏膜下子宫肌瘤的诊断标准［6］，并经腹部B 超或宫腔镜检查确诊；②近期未服用激素类药物；③子宫肌瘤单发病变，直径≤5 cm；④精神状态正常，能顺利配合治疗。排除标准：①合并宫腔镜手术禁忌证；②恶性肿瘤患者；③合并血液及内分泌系统疾病；④术后失访患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。所有患者按照治疗方案不同分为两组。观察组49 例，年龄 29～39（35.14 ± 4.39）岁，病程 5～12（8.41 ±3.38）个月，病灶直径2.2～4.6（3.20 ± 0.81）cm，国际妇产科联盟（FIGO）分型Ⅰ型28 例、Ⅱ型21 例。对照组 46 例，年龄 31～42（34.92 ± 4.84）岁，病程6～13（7.93 ± 3.21）个 月 ，病 灶 直 径 2.1～4.3（3.08 ± 0.71）cm，FIGO 分型［7］Ⅰ型 24 例、Ⅱ型 22例。两组一般资料比较无统计学差异，具有可比性。

1.2 HEOS 宫腔镜冷刀系统操作方法 所有患者入院后均完善相关检查，排除手术禁忌证，对于贫血严重的患者术前需输血至血红蛋白＞80 g/L，所有手术均由具有丰富宫腔镜手术经验的医生进行操作。手术时间为月经干净后3～7 d，手术前一天22∶00口服米索前列醇0.2 mg，同时手术日清晨阴道放置米索前列醇0.2 mg，以促进宫颈的软化与扩张，对于宫颈较韧、较紧的患者于术前半小时静注间苯三酚80 mg软化和扩张宫颈。观察组：采用HEOS系统及其配套设备进行手术操作，麻醉成功后患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，于100～120 mmHg 膨宫压力下缓慢注入膨宫介质（0.9%NaCl 溶液）扩张宫颈，流速设定为150～300 mL/min。待宫颈扩张完全后置入HEOS 宫腔镜，全面观察宫腔形态同时明确肌瘤的直径、形态及位置，于宫腔镜直视下确定瘤体最突出的位置。使用3 mm 微型手术剪剪开肌瘤包膜，双开弯剪刀逐层分离瘤体与周围组织，充分暴露瘤体，采用3 mm×3 mm 有齿抓钳固定瘤体后直接挖除并取出，术中对于界限模糊且瘤腔内存在少量出血者，术中静滴缩宫素以止血。对于出血症状明显者术中应用24 Fr点状电极局部电凝止血，避免大范围灼伤以保护周围正常组织。术中密切观察瘤体越过宫腔线深入肌层的程度，尤其是对于质地偏软直径较大的Ⅱ型黏膜下肌瘤，可保留部分瘤腔，同时使用B 超观察瘤腔底部与浆膜层间的距离，当距离较小时停止切除。对于直径较大切除困难者，逐层分离采用分割式挖除法，重复多次操作后彻底切除瘤体。对照组：采用常规TCRM，术中常规操作与观察组一致，膨宫完全后采用24F 被动式灌流可旋转宫腔镜进行操作，置入宫腔镜后密切观察子宫腔形态，评估子宫肌瘤的位置、大小、类型，同时使用超声明确肌瘤与浆肌层间的距离大小，对于Ⅰ型黏膜下肌瘤在超声引导下采用双极切割环反复切除瘤体，使瘤体呈“蜂腰状”，同时使用缩宫素促进瘤体内生。对于Ⅱ型黏膜下肌瘤采用电极切开肌瘤包膜，配合缩宫素促进瘤体内生，双极切割环反复切除瘤体，使瘤体呈“蜂腰状”，采用切割、钳夹、拧转、牵拉、娩出的方式彻底切除肌瘤，使用双极电凝彻底止血，吸尽宫腔内液体。两组患者术后均常规预防性静滴缩宫素，并予以预防感染、补液等对症治疗，同时密切观察患者有无阴道出血、腹痛等临床症状，如无特殊术后1～2 d出院。

1.3 观察指标及观察方法 记录两组手术时间、术中失血量、术中膨宫液吸收量、术后肛门排气时间。观察两组围手术期并发症发生率，包括阴道出血、宫腔感染、子宫穿孔、尿储留等。患者术后3个月评估有无宫腔粘连及严重程度，采用中国宫腔粘连诊断分级评分标准评估宫腔粘连严重程度，评估项目包括粘连范围、粘连性质、输卵管开口状态、子宫内膜厚度、月经状态、既往妊娠史、既往刮宫史7项内容，评估总分为0～8 分定义为轻度粘连，9～18 分为中度粘连，19～28分为重度粘连［8］。两组患者于术后6个月评估治疗有效率；显效：患者术后月经量恢复正常，痛经症状基本消失，术后复查B超显示肌瘤切除干净，未见复发；有效：患者术后月经量较前改善，痛经症状明显缓解，术后复查B超存在少量肌瘤，无复发迹象；无效：患者术后阴道流血、痛经症状仍间断发作，术后复查B 超显示有残存增生肌瘤；有效率=（显效+有效例数）/患者总数×100%［9］。患者术后均密切随访1 a，随访形式为门诊或电话形式，随访内容包括患者月经恢复情况、术后1 a内妊娠情况。定期测评患者卵巢功能，清晨采集患者空腹肘静脉血5 mL，并置于3 000 r/min的离心机内离心15 min，取其上层血清，并于-80 ℃的冰箱内保存，采用ELISA法检测血清促卵泡成熟激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黄体生成素（LH），所有操作均严格按照试剂盒使用说明书进行，检测时间为术前及术后3、6、12个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中失血量、术中膨宫液吸收量、术后排气时间比较 手术时间、术中失血量、术中膨宫液吸收量、术后排气时间比较见表1。

表1 两组手术时间、术中失血量、术中膨宫液吸收量、术后排气时间比较（）

表1 两组手术时间、术中失血量、术中膨宫液吸收量、术后排气时间比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别n观察组对照组术后排气时间（d）1.81±0.52*2.29±0.65 49 46手术时间（min）53.92±6.82*68.21±8.67术中失血量（mL）59.63±7.09*70.19±8.94膨宫液吸收量（mL）157.58±39.52*229.17±58.07

2.2 两组术后并发症发生率比较 观察组阴道出血1例、宫腔感染1例、子宫穿孔0例、尿储留1例，并发症发生率为6.12%（3/49）；对照组阴道出血3例、宫腔感染2例、子宫穿孔1例、尿储留4例，并发症发生率为21.74%（10/46）；两组并发症发生率比较，P＜0.05。

2.3 两组术后宫腔粘连率比较 观察组术后轻度宫腔粘连2例、中度宫腔粘连1例、重度宫腔粘连0例，宫腔粘连率6.12%（3/49）；对照组术后轻度宫腔粘连3例、中度宫腔粘连4例、重度宫腔粘连2例，宫腔粘连率19.57%（9/46）；两组宫腔粘连率比较，P＜0.05。

2.4 两组临床疗效比较 观察组术后治疗显效19例、有效26例、无效4例，有效率为91.84%（45/49）；对照组治疗显效16例、有效19例、无效11例，有效率为76.09%（35/46）；两组治疗有效率比较，P＜0.05。

2.5 两组术后月经恢复正常率、妊娠成功率比较 观察组及对照组月经恢复正常率分别为95.92%（47/49）、78.26%（36/46），两组比较，P＜0.05；观察组有妊娠意愿22 例，妊娠成功率63.64%（14/22）；对照组有妊娠意愿21 例，妊娠成功率33.33%（7/21）；两组妊娠成功率比较，P＜0.05。

2.6 两组不同时点血清FSH、E2、LH水平比较 不同时点血清FSH、E2、LH 水平比较见表2，由表2 可知，两组内不同时点和两组间同一时点血清FSH、E2、LH水平比较，P均＞0.05。

表2 两组不同时点血清FSH、E2、LH水平比较（）

表2 两组不同时点血清FSH、E2、LH水平比较（）

组别观察组术前术后3个月术后6个月术后12个月对照组术前术后3个月术后6个月术后12个月n 血清FSH（U/L） 血清E2（ng/L） 血清LH（U/L）49 7.51±2.53 9.87±2.88 7.79±2.84 7.58±2.45 110.52±38.54 95.31±18.63 105.39±22.48 108.52±28.34 6.29±1.84 7.25±1.92 6.38±2.14 6.31±1.89 46 7.49±2.48 9.39±3.24 7.92±3.18 7.41±2.96 112.95±35.49 89.36±15.37 106.57±25.64 110.29±24.08 6.31±1.86 7.85±2.59 6.69±2.37 6.18±2.24

3 讨论

目前，TCRM 是治疗黏膜下子宫肌瘤的首选方案，尤其是对于0～Ⅱ型子宫肌瘤患者，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点［10］。然而电切手术过程中由于高频电热作用可能会损伤子宫内膜，导致内膜纤维化及术后宫腔粘连等并发症的发生风险增加，数据统计显示宫腔镜电切术术后宫腔粘连发生率为30%～50%，严重影响有生育要求患者的治疗效果［11］。随着近年生育政策的改变，越来越多的中年妇女仍有生育意愿，因此对于具有生育要求的子宫肌瘤患者，如何避免子宫内膜损伤、降低术后宫腔粘连等并发症发生率，以及促进术后子宫内膜的修复，一直是困扰宫腔镜手术医师的难题［12］。

HEOS 是一种新型双重宫腔镜手术操作系统，其利用光学特点使操作系统处于直线空间，最大限度的扩大了操作空间，同时配套的13FR系统套装管鞘能放置冷器械工作钳，最大限度降低电热辐射对子宫内膜造成的损伤。梁岚等［13］采用HEOS 宫腔镜锐性分离法用于治疗重度宫腔粘连患者，结果显示其能够缩短手术时间，减少术中出血量，有效促进术后月经及妊娠恢复。本研究显示，与对照组比较，观察手术时间、术后排气时间短，术中失血量、术中膨宫液吸收量少，观察组术后并发症发生率、宫腔粘连率低，治疗有效率、月经恢复正常率、妊娠成功率高。这表明与传统TCRM 相比，采用HEOS 宫腔镜能明显缩短手术时间，减少手术创伤，促进术后患者康复同时进一步提高手术疗效，同时能够有效促进患者术后月经恢复，降低宫腔粘连发生率，增加术后妊娠机会，不影响术后卵巢功能，这一结果与研究［14-15］结果类似。HEOS 宫腔镜平行视野能够增加术者操作空间，从而方便其对于器械的使用，继而缩短手术时间，减少手术创伤。采用3 mm微型手术剪能够有效的分离肌瘤与周围组织，通过冷器械切除肌瘤，能够有效保护子宫内膜周围正常组织，最大限度的避免电热作用对子宫内膜基底层的损伤，继而降低患者术后宫腔粘连的发生率［16］。此外HEOS 系统钳口延长性能更好，可以更有效的分离、固定和抓取病灶，配合冷器械的使用具有创伤小、恢复快、并发症少的优势［17-18］，因此HEOS宫腔镜治疗效果及安全性更高，增加术后妊娠机会。除此之外，笔者认为在临床操作中需注意HEOS 宫腔镜下微型剪刀精细而锐利，术者需熟悉手术操作及宫腔内状况，同时对于直径较大的Ⅱ型黏膜下肌瘤，术中需使用B 超密切监测瘤腔底部与浆膜层间的距离，距离较小时立即停止切除，避免出现子宫穿孔。

总之，与传统宫腔镜电切术相比，HEOS 宫腔镜治疗Ⅰ～Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤疗效显著、安全性高，有效促进患者术后月经恢复，降低宫腔粘连发生率，同时增加术后妊娠机会，不影响术后卵巢功能，具有一定的临床应用价值。