单侧入路椎间孔镜双侧减压与全椎板切除双侧减压治疗中老年腰椎管狭窄症患者临床对比研究

侯海燕 张长江

1) 郑州大学第五附属医院脊柱骨病科 郑州 450000;2) 河南南阳南石医院脊柱骨病科 南阳 473000

腰椎管狭窄症是由于脊柱骨折、脊柱退变性病变等多种因素所引发，严重者还会导致神经功能障碍，患者可出现腰骶部痛、腿痛、双下肢麻木等临床症状，影响其生活质量[1-2]。在发病初期，非手术治疗可改善患者的症状和控制病情进展。对病情严重的患者，需实施手术治疗。全椎板切除双侧减压术和单侧入路椎间孔镜双侧减压是治疗该病的常用术式[3]。我们开展此项小样本前瞻性研究，以初步探讨两种术式治疗中老年腰椎管狭窄症患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已经我院伦理委员会审批，纳入2020-06—2021-12于我院脊柱骨病科行手术治疗的腰椎管狭窄症患者。纳入标准：(1)均有腰骶部痛、腿痛、双下肢麻木等临床症状。(2)经X线片或CT等影像学检查确诊为腰椎管狭窄症。(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)有腰部手术史者。(2)严重骨质疏松症的患者。(3)精神疾病患者。退出标准：(1)未按诊疗方案完成者。(2)未按要求完成ODI评分和VAS评分评估者。根据手术方法分为单侧入路椎间孔镜双侧减压组(椎间孔镜组)和全椎板切除双侧减压组(椎板切除组)。

1.2方法全身麻醉，患者取俯卧位，常规消毒、铺巾。椎间孔镜行单侧入路椎间孔镜双侧减压： C型臂X线机透视下定位目标椎间盘。在目标椎间盘的皮肤表面做5～6 mm、8～10 mm切口。置入椎间孔镜和手术器械。首先，将椎板表面软组织清理干净，自同侧椎板下缘向上磨除，直至黄韧带的附着点。将黄韧带分开，磨除对侧椎板下表面。其次，行对侧隐窝与神经根减压、切除同侧黄韧带、同侧神经根减压等。最后，酌情调整工作通道，置入人工骨和融合器。冲洗创面、严密止血、放置引流、退出工作通道，缝闭切口。具体手术方法参考文献[4]。椎板切除组予以全椎板切除双侧减压术：采用后正中入路，剥离双侧椎旁肌，充分暴露椎板及关节突。切断棘上韧带，咬除棘突，去除椎板和黄韧带，探查侧隐窝及椎间孔。实施减压治疗后将椎弓根钉置入，放置Cage融合器，安装钛棒。冲洗创面，严密止血，留置引流管，缝闭切口。具体手术方法参考文献[5]。

1.3观察指标(1)围术期指标：切口长度、手术时间、术中出血量、下床活动时间。(2)手术前后的腰椎功能：依据Oswestry功能障碍指数问卷(ODI)评分进行评估，分值为0～50分，分值越低表示腰椎功能恢复越好。(3)手术前后的疼痛程度：依据视觉模拟量表(VAS)评分评估，分值为0～10分，分值越高表示疼痛越重。(4)并发症：感染、神经根损伤、硬脊膜损伤。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共有符合纳排标准的患者66例，每组33例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围术期指标椎间孔镜组患者的切口长度、手术时间均短于椎板切除组，术中出血量少于椎板切除组，下床活动时间早于椎板切除组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.3手术前后的ODI评分、VAS评分术前2组患者的ODI评分、VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月、术后3个月时2组患者的ODI评分、VAS评分均较术前显著改善，其中椎间孔镜组的改善效果优于椎板切除组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月时2组患者的ODI评分、VAS评分均较术后1个月时显著改善，其中椎间孔镜组的改善效果优于椎板切除组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的ODI评分、VAS评分比较分)

2.4并发症发生率2组患者的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

腰椎管狭窄症发病年龄以中老年人群为主。因神经根或马尾神经受压，以及椎管内静脉丛回流障碍引发的神经缺血，可导致神经功能障碍而出现活动受限并伴有肢体疼痛，严重影响患者的生活质量[6-8]。对症状较轻的初期腰椎管狭窄症患者常采用非手术治疗，包括卧床休息、物理治疗、针灸、推拿，以及应用非甾体消炎药物。对非手术干预效果欠佳、症状程度较为严重、影像学检查椎管狭窄严重的患者，需采取手术治疗，以改善腰椎功能，提高患者的生活质量。全椎板切除双侧减压术和单侧入路椎间孔镜双侧减压术是两种临床常用的治疗椎管狭窄症的有效手段。

为探讨单侧入路椎间孔镜双侧减压与全椎板切除双侧减压治疗中老年腰椎管狭窄症患者的临床效果，我们开展了此项小样本前瞻性研究。结果显示，2组患者的基线资料和并发症发生率差异无统计学意义。但椎间孔镜组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、下床活动时间，以及术后1个月、术后3个月时ODI评分和VAS评分均优于椎板切除组，差异均有统计学意义。充分表明了单侧入路椎间孔镜双侧减压术治疗中老年腰椎管狭窄症患者的良好效果和安全性。其主要原因为，腰椎管狭窄症患者大多为中老年人，自身免疫功能减退，而且多伴有基础疾病，对手术的耐受力降低。全椎板切除双侧减压术需广泛剥离肌肉组织，切除椎间盘、骨赘、腰椎韧带复合体，以及过多的关节突关节、脊柱后柱结构，易对椎旁肌和脊神经造成损伤，引发腰椎不稳，影响患者术后恢复[9]。与之比较，单侧入路椎间孔镜双侧减压术则具有以下优势：(1)使用椎间孔镜施术，手术切口较小，术野清晰、开阔，有利于术者精准操作。能够降低手术创伤程度，有效减少手术时间，加快患者术后恢复[10-12]。(2)可倾斜工作通道使侧隐窝扩大，对于脊柱侧弯畸形患者，可通过患侧作为入路通道施术，减少了对肌肉组织的剥离，从而有助于减少对神经的牵拉损伤、利于融合固定、有效避免置入融合器带来的风险，以及降低因手术带来的多种并发症、促进腰椎功能恢复[13-14]。(3)可对对侧神经根连续减压、松解，可有效缓解疼痛，故有利于患者术后早期运动。

为确保手术治疗效果和安全性，要求术者具有积累丰富的操作经验和技巧，术前详细阅片，术中规范进行操作，保证针尖准确进入关节突位置，以减少C型臂X线透视次数。

综上所述，单侧入路椎间孔镜双侧减压与全椎板切除双侧减压治疗中老年腰椎管狭窄症患者的并发症发生率差异无统计学意义。但单侧入路椎间孔镜双侧减压术的切口长度、术后ODI评分和VAS评分等指标均优于全椎板切除双侧减压术，差异均有统计学意义。但仍需更大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。