评教融合的临床药学专业本科毕业实习实践教学体系的构建

赵鑫，李松沛，赵莉，王一西，温预关，张超，余细勇，张梅*

(1.广州医科大学药学院临床药学系，广东 广州511436；2.广州医科大学附属第二医院药学部，广东 广州 510260；3.广州医科大学附属脑科医院药学部, 广东 广州 510370)

临床药学是一门临床医学和药学高度融合，培养研究性和应用性临床药学服务人才的学科。国家卫健委2018年提出了药学服务模式的“两个转变”，强调“加强药师队伍建设”[1]，在“健康中国2030”和“创新驱动发展”等国家重大战略驱动下，人工智能、智慧药学和精准医疗实践等新技术与临床药学学科紧密结合，对药师队伍提出了更高要求[2]。药师队伍的建设依赖于高质量的临床药学本科教育，而本科毕业实习是培养学生实践技能、临床思维、临床药学服务能力和创新能力的关键环节。临床药学专业毕业实习通常分散在多个教学医院同时开展，不同实习单位在教学内容和考核评价等方面存在较大差异。通过建立“评教融合”的临床药学专业本科毕业实习实践教学体系，规范教学内容、考核评价和过程管理，建立同质化教学与考核标准，弥补教学医院间的教、评差异，贯彻“以学生为中心”的教育理念，有效地提升学生的培养质量，符合教育部对高水平本科教育建设的要求[3]。

1 临床药学专业毕业实习存在的问题

广州医科大学临床药学专业毕业实习分为药学部门和临床专科两部分，由大学7所直属附院承担教学工作。在毕业实习过程中，通过向带教老师、学生发放调查问卷，医院现场巡查和调研活动，发现我校临床药学专业毕业实习存在以下问题：

1.1 药学部门与临床专科实习脱节

临床药学实习区别于与传统药学实习，毕业实习应是药学与医学在临床实践中的有机结合，并非药学部实习和临床轮科实习两部分的简单叠加。作为临床药学实习带教老师，临床医师和临床药师工作在医院不同科室，导致学生在药学部门实习时，接受传统药学专业培训模式；在临床科室实习时，接受临床医学专业培训模式[4]。这种情况使学生难以在实习中将药学服务和临床诊疗工作有机融合，不能有效地培养学生的药学临床思维。

1.2 对临床药学服务核心能力培养不足

临床药学专业以培养“懂医精药”人才为目标，在实践中能够将医、药知识紧密结合，提供“以患者为中心”的优质临床药学服务。但在现行的临床实习中，没有严格按照教指委制定的临床药学专业教学质量国家标准中毕业实习部分的基本要求，各教学医院的教学工作不一致，不同医院实习的学生对临床诊疗过程的参与深度不够，无法充分培养学生对药物治疗和合理用药的指导能力，导致学生药学服务能力不强[5]。

1.3 学习成果评价单一

现阶段学生的临床实习评价主要由日常考核和出科考试组成，分别由各教学医院负责。出科考试存在重理论知识、轻实践技能，且忽视对人文沟通能力的考核，不能客观评价学生在毕业实习环节的学习过程，也不能真实反映学生临床药学服务能力。同时，在考核内容上没有统一标准，导致不同教学医院对学生评价悬殊，具有较大的主观性，使得实习评价结果同质性低，不同教学医院的实习质量无法横向比较。

1.4 缺乏有效的实习管理和监督

目前临床药学专业实习由医院教学科负责，按临床医学专业实习条例进行教学管理，教学管理的专业区分度不大。并且，各实习单位教学管理和质量监控保障机制不同，不能对实习教学进行有效管理；同时，学校专任教师不了解学生在各医院的实习情况，无法及时进行反馈和调整，实习教学质量难以通过定时定点巡查方式得到持续改进。

2 临床药学专业毕业实践教学体系的建立

20世纪60年代美国评价学家斯克里文提出形成性评价的概念[6]。这是一种针对学生个性化教学的客观评价手段，通过对整个教学过程中学生的学习表现、学习效果及学习态度及时进行评估，及时发现学习中存在的问题并予以解决。形成性评价的实施依赖于对教学过程的实时动态监控。因此，建立一套科学的毕业实习教学管理体系，重整并规范实践教学内容，并将形成性评价贯穿其中，实现不同教学医院间的同质化培养，客观评价学生的学习成果，确保毕业实习质量。有关临床药学本科专业的实践模式、毕业带教模式、实习和实训教学体系，多家高校进行了教学探索[5,7-10]，在此基础上，引入实践管理平台，创新性地将形成性评价融于实践教学体系，达到“评教结合，以评促教”的目的。我校临床药学专业本科毕业实践教学体系的建设包括以下方面：

2.1 教学内容标准化

毕业实习的理论和实践教学均需标准化，以实践教学为主，在实践教学中体现理论知识。为落实这一目标，需修订现有的专业实习大纲和专业实践教学计划。以《临床药学专业教学质量国家标准》为基础进行教学内容和知识点的细化，如表1所示。临床实习时，在满足国标建议优先选择的呼吸内科、心血管内科、内分泌科3个科室外，再选择各教学医院的两个特色优势专科轮转实习。通过“3+2”临床专科实习，夯实临床基础，突出培养特色。在教学过程中，带教老师要按照细化的教学内容和知识点，结合各医院的临床实际和学生特点，因材施教。在轮科临床药学科目实习中，由于轮科顺序不一，可能存在不同临床科室的教学内容交叉，需要在相关知识点中进行细分，明确各病种学生需要掌握的重难点内容，避免知识点的重复。

表1 毕业实习的主要教学内容

2.2 教学形式和实习任务标准化

基于以上教学内容，采用统一安排实习时间、统一实习内容、统一教学科室轮转，明确学生在各实习科室的教学形式和基本实习任务。临床实践期间临床药师和临床医生共同带教，在药学部门实习环节中，学生需参与所有相关理论培训课程、完成处方调剂200条次、患者用药教育25例次、用药咨询20例次、医嘱审核200例次、不良反应上报20例次等。在临床轮科教学环节中，学生需完成查房实践120次、主要患者药学监护8例，所查床位的药历及2份用药分析报告，每周在带教药师和医师的共同指导下参加1次三级药学查房、1次病例讨论和 1 次文献汇报等。临床药学带教老师负责收集所带教病种治疗药物的安全性、有效性及药物治疗评价资料，每2周至少进行 1 次药学问诊和用药指导示范和药物评价教学，以便学生掌握本科室的临床实践技能和与患者的沟通技巧等。

2.3 评价形式标准化

制定标准的临床药学专业毕业实习评价体系，量化形成性评价体系的指标、权重，科学评价学生临床实习阶段的学习成果[7]。临床药学专业毕业实习形成性评价体系包括药学部门(权重20%)、临床专科(5个轮转科室，权重50%)的出科综合评价(如表2所示)和毕业前客观结构化临床考试(权重30%)三部分组成。培养过程考核由各科带教老师主持，每周考核1次，取平均成绩。出科理论考核由学校组织，按照考核大纲，从题库中由计算机按比例随机抽取，通过线上考试方式进行考核。试题临床技能考核包括对知识、技能和素质的综合评估，突出人文关怀的临床药学服务理论，通过专家提问、学生回答的形式，考察对药学临床服务的具体应用。

表2 形成性出科综合评价构成表

客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)是一种客观、有序、有组织的考核模式，英美等国家将OSCE作为评估药学本科生临床实践技能的标准。在国内的临床药学教学实践考核中，OSCE尚处于起步阶段，少数机构在临床药师的培训中借鉴了此模式[11-12]。我们在实践教学体系中引入OSCE考核模式，在学生的毕业前综合考核以一总四分站的OSCE考核模式进行，具体考核内容如图1所示，考核由专家组按照评分标准打分，得到学生的毕业前客观结构化临床考试成绩，全面综合地评价学生的临床药学服务能力。

图1 OSCE考核的内容和权重

2.4 实习管理的标准化

建设标准化实践教学体系，有效实施形成性评价，依托于一个能够用于监督和反馈实践教学动态过程的实习质量管理系统，实现学校和医院的协同管理。通过创新性地建设一种具有个体化档案系统特征的实习管理平台，如图2所示，包括文件标准化管理模块，形成性考核记录模块，学生标准化管理模块，教学反馈和评价模块等。通过学校端服务器的本地化部署和实习医院端的云部署，实时记录毕业实习过程的学生活动，作为实施形成性评价、同质化培养的基础平台。通过实践管理平台可以实现医院临床医师、临床药师和学校专任教师的共同带教、共同管理，形成全方位、多层次、多角度的立体管理模式。

图2 实习质量管理系统模块示意图

2.5 评教融合的即时化

评教是有效提高教学质量的重要手段，借助平台的形成性考核记录模块、教学反馈和评价模块，把评教有机融合到毕业实习过程的轮科、出科等重要节点，使得各个阶段的实习过程都有及时性、准确性和针对性的评教。评教即时发生，带教老师能够实时掌握学生的学习状态并解决问题，动态改进对学生的实习指导，最终实现“评教融合”，促进学生毕业实习质量的提升。

3 结论

临床药师队伍是健康中国建设不可缺少的人力资源基础。围绕如何提高本科生临床药学服务能力的教学目标，通过规范并标准化临床药学专业实习的教学内容、教学形式和教学任务、将形成性评价贯穿其中，实现对实习过程的实时动态管理，并通过OSCE考核模式综合评价学生的临床药学服务能力，构建集知识、技能和素质为一体的临床药学专业人才培养实践教学体系。经过实践，构建的实践教学体系能够弥补不同实习教学医院带来的实践教学的质量差异，实现实践教学的同质化管理，有效提升临床实习教学质量，提高了毕业生的岗位胜任力。