超声预测晚发型胎儿宫内生长受限的临床价值

肖晓青 郑友平 王亮琴 侯淑红

胎儿生长受限（fetal grouth restriction，FGR）是由于病理因素导致胎儿在子宫内未达到预期的生物学潜力，是妊娠期较常见的并发症，是死胎、新生儿死亡及发生脑瘫的重要原因。近年来，随着我国生育鼓励政策的实施，FGR 发病率也相应增高。超声是临床诊断FGR 的首选方式，其所测参数对FGR 的临床治疗和预后评估均有一定参考价值。晚发型FGR 是指发生于孕32 周后的胎儿生长受限，该病变胎儿脐血流频谱变化不显著，临床诊断时易忽视，进而会导致围产儿不良结局的发生。因此，严密监测晚发型FGR 具有重要临床价值。基于此，本研究旨在探讨超声在预测晚发型宫内FGR中的临床应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取我院2019 年6 月至2021 年11 月行产前超声检查的孕妇99 例，依据不同妊娠结局分为正常组66 例（胎儿宫内发育正常）和迟发组33 例（晚发型FGR），正常组孕妇22～38 岁，平均（32±6）岁，体质量指数（BMI）18.45～24.63 kg/m2，平均（20.36±1.63）kg/m2，平均孕（34.5±1.6）周；迟发组孕妇24～38 岁，平均（31±6）岁，BMI 18.13～24.16 kg/m2，平均（20.43±1.62）kg/m2，平均孕（34.6±1.5）周；两组一般资料比较差异均无统计学意义。纳入标准：①均为自然受孕、单胎；②年龄＞18 岁；③无妊娠综合征。排除标准：①胎儿畸形；②并发严重肠道、肝、肾、心、肺疾病、心血管疾病、凝血功能疾病孕妇；④多胎妊娠孕妇；⑤严重精神病孕妇。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有孕妇及家属均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器：使用GE Voluson E 10、E 8 彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2～9 MHz。

2.方法：孕妇取仰卧位，于脐动脉游离段测量血流频谱，取胎儿矢状切面，取样框置于静脉导管彩色血流处，取样线与静脉导管长轴夹角＜30°，彩色多普勒超声清晰显示大脑Willis 环，选取近场大脑中动脉（MCA），取样框放置于近1/3段。调整仪器为胎儿心脏检查条件，常规超声心动图检查后取心尖五腔心切面，取样框置于二尖瓣与主动脉瓣之间，于同一心动周期选用一次自动测量模式生成心肌做功指数（MPI）；采用自动左心功能测量法获得心输出量（CO），测量连续3 个心动周期取平均值。然后测量并记录脐动脉搏动指数（UA-PI）、大脑中动脉搏动指数（MCA-PI），计算脑胎盘率（CPR），公式为CPR=MCA-PI/UA-PI。彩色多普勒超声测量肝静脉血流阻力指数（HVI）和静脉脉搏传递时间（VPTT），将探头置于右肋间隙、右肋下缘或剑突下，显示肝中静脉长轴，根据心电图特点确定肝中静脉的最大流速、最小流速（S 波、A 波峰值），计算HVI，公式为HVI=（S 波峰值-A 波峰值）/S 波峰值；VPTT 为心电图P 波顶点处与静脉多普勒波A 波峰之间的间隔时间。

三、统计学处理

应用SPSS 25.0 统计软件，计量资料以±s表示，两组比较采用t检验。相关性分析采用Spearman 相关分析法；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析各参数预测晚发型FGR 的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料比较

正常组和迟发组胎儿体质量分别为（3.68±0.49）kg、（1.51±0.33）kg，两组新生儿Apgar 评分分别为（8.31±1.38）分、（7.39±1.77）分，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

二、两组超声检查结果比较

正常组CPR、VPTT、CO 均高于迟发组，MPI、HVI 均低于迟发组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1和图1。

表1 两组超声检查结果比较（±s）

表1 两组超声检查结果比较（±s）

CPR：脑胎盘率；VPTT：静脉脉搏传递时间；CO：心输出量；MPI：心肌做功指数；HVI：肝静脉血流阻力指数

VPTT（min）0.29±0.04 0.22±0.03 7.645＜0.001组别正常组（66）迟发组（23）t值P值CPR 1.46±0.32 1.03±0.23 5.916＜0.001 CO（L/min）8.26±0.73 6.26±0.45 12.320＜0.001 MPI 0.43±0.05 0.48±0.04-4.302＜0.001 HVI 0.56±0.26 1.45±0.36-12.728＜0.001

图1 两组超声检查图（ICT：等容收缩时间；IRT：等容舒张时间）

三、相关性分析

CO 与VPTT 呈正相关（r=0.783，P＜0.001），CPR 与HVI 呈负相关（r=-0.374，P=0.037），MPI 与HVI 呈正相关（r=0.639，P＜0.001），其余参数间未见明显相关性。

四、ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示，MPI、CPR、HVI、VPTT、CO 预测晚发型RGR 的曲线下面积分别为0.809、0.836、0.987、0.897、0.989。见图2和表2。

表2 超声预测晚发型FGR的ROC曲线分析

图2 超声预测晚发型FGR的ROC曲线图

讨 论

FGR 是指受各种病理因素影响后胎儿在宫内生长未达到应有水平的情况［1］。FGR 可分为早发型和晚发型，早发型指胎儿胎龄在32 周以前，晚发型指胎儿胎龄在32 周以后［2］。胎盘功能障碍是FGR 最为主要的临床表现，即氧气和营养物质的转运不理想，胎儿生长可能受到不利影响［3］。FGR 是导致新生儿死亡及发生脑瘫的重要原因，研究［4］认为，FGR 发病率取决于胎盘功能障碍、生长受限的发病时间、严重程度及胎儿胎龄。但另有学者［5］认为母体因素（如营养不良、妊娠期高血压、先兆子痫）、胎儿因素（染色体异常、多胎）或胎盘因素是主要影响因素。超声是临床诊断FGR 的常用方法，本研究旨在探讨超声在晚发型FGR 预测中的价值，以期为临床诊断提供参考。

本研究结果显示，迟发组胎儿体质量明显低于正常组（P＜0.05）；正常组CPR、VPTT、CO 均高于迟发组，MPI 和HVI 均低于迟发组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。且CO 与VPTT呈正相关，CPR与HVI呈负相关，MPI与HIV呈正相关（均P＜0.05），表明FGR与胎儿超声检测参数密切相关。母体中的CO和血液循环主要是通过外周血管阻力降低而调节的，随着孕周增加，肝静脉转为单相波，使血流速度减缓［6］。VPTT 主要反映静脉压力和管壁弹性，HVI 主要反映肝静脉血流阻力，阻力减少会增加血流量，促进血液循环［7］。正常情况下，随着孕周增加，肝静脉压力和血管壁弹性均会增加，这有利于血液从肝内流至心脏，促进心血管系统血液循环［8］。而FGR 孕妇宫内供血不足，肝静脉血流阻力增加，胎盘供血量不足，导致胎盘功能障碍，从而引发FGR［9］。CPR 可反映低氧时血液在躯体及脑等重要器官情况的分布情况，CPR 降低则提示胎盘已出现病理性改变［10］。MPI 是等容收缩时间和等容舒张时间之和与射血时间的比值，其反映的是胎儿心脏整体功能［11］。当出现FGR 时，会导致血流重新分配，心脏功能受到影响，使MPI 发生变化［12］。本研究中，迟发组MPI 高于正常组（P＜0.001），说明胎儿心脏功能受到影响。

本研究ROC 曲线分析结果显示，MPI、CPR、HVI、VPTT、CO预测晚发型RGR 的曲线下面积分别为0.809、0.836、0.987、0.897、0.989，表明上述参数对预测晚发型FGR 的发生有一定临床参考价值。

综上所述，超声在预测晚发型FGR中具有较好的临床应用价值，但本研究属于小样本、单中心研究，未来仍需要进一步行大样本、多中心分析。