1例慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭伴斑块状银屑病患者的护理体会

石明杰，王梁敏，唐 玲，马建岭，张艳霞，刘 静，潘梦雪，赵丹丹

（1.北京中医药大学东方医院呼吸热病科，北京，100078；2.北京中医药大学东方医院护理部，北京，100078）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）［1］是呼吸系统常见疾病，国内60 岁以上人群患病率高达27%。COPD 患者肺功能逐渐下降，尤其在急性加重期容易并发呼吸衰竭，无创正压通气是目前治疗COPD 合并呼吸衰竭患者首选的呼吸支持方式。银屑病是一种免疫介导的慢性炎症性皮肤疾病，影响约全球2%～4%的人口［2］。国外研究［3］采用DerSimonian 和Laird 的一般逆方差法对其关系进行组合，结果显示：银屑病患者与非银屑病中COPD 的合并比值比为1.45（95%CI：1.21～1.73），提示银屑病将明显增加COPD 风险。如何采取有效的治疗和护理，降低COPD 和银屑病共病率和死亡率具有重要意义。本文总结1 例慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭伴斑块状银屑病患者的护理体会，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，87岁，因“反复咳喘20余年，加重1周”入院。患者2011年行肺功能检查：混合型通气功能障碍，FEV154.1%，FEV1/FVC 62.95%，诊断为COPD Ⅱ级，住院治疗后好转出院，出院后未规律用药。2020年患者复查肺功能提示COPD Ⅳ级，经过抗感染、解痉平喘治疗后出院，出院后规律使用舒利迭吸入，茶碱缓释片、孟鲁司特钠片、福多司坦口服至今。患者1周前因感冒后出现喘憋加重，自行服药后症状未见明显缓解，为求进一步治疗，以“COPDⅣ级急性加重期、急性呼吸衰竭”于2021年3月23日收治入院，入院症见喘息气短、动则喘甚，端坐位，咳嗽咳痰，痰量多，色黄质黏，每日约30余口，喉间哮鸣，口唇紫绀。查体：嗜睡，周身散在片状皮疹，腰背部较为严重，色紫红，其上覆盖白色层状苔藓。体温36℃，心率120次/min，呼吸22次/min，血压140/78 mm Hg。既往史：支气管哮喘、2型糖尿病、高血压。

入院后给予一级护理，病重通知，心电监护，持续无创呼吸机辅助通气，呼吸机模式：S/T，吸气压力（IPAP）12 cm H2O，呼气压力（EPAP）4 cm H2O，呼吸频率14 次/min，吸入氧浓度（FIO2）100%。哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星抗感染，盐酸氨溴索化痰，多索茶碱平喘，呋塞米联合螺内酯利尿，卡泊三醇、卤米松、青鹏软膏联合应用治疗银屑病。各项护理评估：COPD 评估测试（CAT）27 分，呼吸困难分级Ⅳ级，体表受累面积（BSA）5%，皮肤病生活质量指数（DLQI）8 分，日常生活能力评分（ADL）10 分，压力性损伤危险因素评分（Waterlow）23 分。密切观察患者的意识状态、生命体征及血氧变化，做好患者气道管理及面部皮肤护理，保证有效通气。3月24日，患者持续使用无创呼吸机24 h 后，意识转清。定期复查血气分析，根据结果及时调整无创呼吸机参数，后期患者病情好转，逐渐减少每日无创通气治疗时间。4月6日，无创通气治疗15 d 后，遵医嘱停无创正压通气，改为持续低流量吸氧2 L/min，停病重通知。4月8日，患者经过17 天的治疗护理：CAT 评分15 分，呼吸困难分级Ⅲ级，BSA 0%，DLQI 1 分，ADL 评分50 分，waterlow 评分18 分，平地行走100 m 后出现喘息，每日约咳5 口白色稀痰，苔藓样皮肤痊愈，遗留色素沉着，生命体征平稳，患者出院。血气分析变化详见表1。

表1 患者住院期间血气分析变化

2 护理

2.1 气道廓清技术

COPD 急性加重期的典型临床表现为喘憋加重，痰液增多，质地黏稠。气道黏液分泌物增加可进一步加剧气道阻塞，从而导致患者喘憋加重［4］。气道分泌物能被及时清除，患者的气流受限及通气不足可得到有效缓解，因此指导患者进行有效的气道廓清，清除呼吸道内分泌物是治疗和护理的关键。主动呼吸循环技术［5］：①5～6次呼吸：将床头抬高45°，膝盖弯曲，嘱患者用鼻吸气时腹部隆起，用嘴吐气时胸部上抬；②3～5 次胸廓扩张运动：深吸气末屏气1～3 s后自然放松；③经过上述2～3 次循环后，在呼吸控制后，进行用力呼气技术：快速呼气；3～5次/d，既能锻炼肺功能，又能排痰。每2 h协助患者翻身1 次，胸背部双手叩击排痰3～4 次/d，4～6min/次，患者侧卧位，操作者双手呈杯装，对患者进行拍背，拍背范围在第8 肋以上，自下而上，由外向内，避开脊柱及肩胛骨，同时可配合右侧体位引流，促进患者排痰，经上述护理后，患者自觉排痰效果明显。

2.2 面部皮肤护理

无创通气是采用口鼻罩正压通气，若呼吸口鼻罩缺乏密闭性，会导致通气不足，严重时呼吸机报警；另外氧气与环境空气混合，降低吸入氧气的有效浓度，严重时危及生命，因此应紧密佩戴口鼻罩以确保通气效果。但长时间、紧密佩戴口鼻罩容易造成鼻面部皮肤损伤，另外无创通气的加湿设置会增加面部皮肤压力性损伤的风险［6］。据有关报道，无创通气压力性损伤率为7%～27%，是导致患者使用呼吸机的依从性下降的原因之一。本例患者银屑病头面部有散在皮疹，损伤风险更高，因此面部皮肤护理对于后续治疗较为重要［7-8］。针对该患者，护理措施如下：为保护皮肤完整性，采取预防措施，保持皮肤干燥，在口鼻罩和皮肤之间重新分配压力。面部清洁干净后使用透明贴平整贴于鼻梁及左右面颊，每日更换1 次。将剪裁好的“1”型泡沫敷料放在额头，“0”型泡沫敷料放于面部，中间镂空部分露出口鼻，每3～5 d更换1 次，若有污染及时更换。根据患者面部轮廓、胖瘦，选择合适口鼻罩，确定最佳松紧度，以两手指可在头带与面部皮肤间滑动为宜，每2 h将口鼻罩撤离5～10 min（暂停无创呼吸机通气，使用鼻导管氧气吸入），以减轻鼻面部的压力和摩擦力［9］。采用以上鼻面部皮肤护理方法，患者在住院期间未发生鼻面部压力性损伤。

2.3 银屑病皮肤护理

银屑病防治的难点和重点是皮肤护理，通过皮肤护理保护皮肤屏障，可预防银屑病复发，相关研究［10］表明有效率达52%。护理措施如下：①修剪指甲至短而光滑，避免其因皮肤严重瘙痒用力抓挠，引起皮损。②关闭门窗，维持室温26 ℃左右，每日用温水（35～37 ℃）擦浴1 次，时间＜15 min，避免使用碱性肥皂，擦浴时力度轻柔，使用最小摩擦力度轻按皮肤吸干水分。擦浴后皮肤完好处即顺毛发生长的方向涂抹维生素E 乳，保持皮肤始终处于滋润状态，建议单次使用30 mL左右。③协助患者取侧卧位，擦药的顺序为：头面部—躯干—上肢—下肢。换药前先用0.9%生理盐水棉球擦拭皮损处，擦药时间为上午、下午两次，上午涂抹卡泊三醇软膏，1 h后涂抹青鹏软膏；下午涂抹卤米松软膏，1 h后涂抹青鹏软膏。干预6 d后将药量减半，12 d后药量减至四分之一，16 d后仅涂抹青鹏软膏，通过持续外用以稳定病情，避免复发。同时，教导患者及家属有效的皮肤护理方法，预防疾病复发。

2.4 心理护理

COPD 与银屑病均为慢性反复发作性疾病，研究［2，11］表明，该类患者易出现心理压力过大、焦虑、恐惧等不良情绪，负面情绪可导致病情加重，甚至引起疾病复发，因此做好患者的心理护理十分必要。采取措施如下：使用呼吸机前向患者解释治疗目的，治疗时医生、护士于床旁指导，嘱患者尽量用鼻吸气，深慢呼吸，逐步达到人机同步；告知患者使用呼吸机时应避免说话和张嘴呼吸，若需要饮水或咯痰可用手势示意，及时了解患者是否有不适感觉，减轻对仪器的陌生感和恐惧感，提高依从性。待病情好转后，为患者行五音疗法，五音疗法［12］起源于《黄帝内经》，它是通过音乐影响情绪，从而协调脏腑，调畅情志。运用中医学五脏对五音理论（肺脏对应商调），于下午1点～3点为患者播放高亢、悲壮的商调，养心保肺，调节肺的宣发肃降；同时根据“虚则补其母”的治疗原则，用“培土生金法”，于上午9 点～11 点为患者提供典雅、柔和的宫调音乐，稳定全身气血，补脾益肺。

2.5 出院准备服务

出院准备服务［13］是指患者入院24 h 内，医护人员给予综合评估，制定个性化康复方案，使患者得到全面、全程的延续医疗护理服务过程。研究［14］表明，出院准备服务能提高患者生存质量，提升延续护理服务质量。多数COPD 合并银屑病患者以居家治疗为主，为保证治疗效果，确保患者家属掌握有效的护理知识，医护人员自患者入院，即对其进行全程、个性化指导及健康教育，告知患者及家属氧疗在COPD 治疗中的重要性，嘱其应该每日低流量（2～3 L/min）吸氧≥15 h，护理人员定期随访、不断宣教，提高患者对长期氧疗的依从性。同时，嘱患者及家属做好其他日常护理，如防寒保暖，避免肺部感染，正确、规律、按时用药等，保持皮肤清洁干燥，汗出后及时温水洗浴，并涂抹润肤油，穿棉质衣物，定期修剪指甲，忌食辛辣、海鲜等发物，定期门诊复查，若出现喘憋经平喘药物治疗效果不明显解，皮肤严重瘙痒，应及时复诊。出院时发放COPD 健康教育手册及出院准备清单，在患者出院后第3 天、1 个月、3 个月、6 个月电话随访，督促进行呼吸康复锻炼，并予以指导。经以上护理措施，患者对目前的家庭照护满意，未发生再住院。

3 讨论

据相关研究［11］报道：呼吸道感染可引起COPD 的复发加重，慢性炎症导致气道黏液高分泌，气流受限，肺泡通气量明显下降，气体交换受阻，病情进一步发展导致呼吸衰竭，因此气道廓清技术较为重要。COPD 急性加重并发呼吸衰竭，如未及时救治，死亡率高，无创通气为重要治疗方法，但口鼻罩容易造成面部压力性损伤影响治疗的效果，同时合并银屑病增加护理难度，且该类患者容易出现各种心理压力，导致病情恶化。综上，该类患者的合并症较多，给予综合护理措施非常重要。目前，国内针对COPD 合并急性呼吸衰竭伴银屑病的报道较少，多数报道仅为单方面，如气道护理、皮肤护理等，未给予系统的护理干预措施，且对出院准备服务缺乏统一认识标准，多数医院无出院准备服务团队，出院准备服务仅由护士单方面进行，出院准备服务质量参差不齐［13］。本病例进行尝试性出院准备服务，取得满意效果，为进一步完善出院准备服务提供了可靠依据。

本病例患者实施连续、有效的护理干预策略，采取有效的气道廓清技术，促进痰液排出，确保气道通畅。与患者、家属建立有效的沟通方式，加强床边巡视，及时解决患者生理、心理问题，善于分析存在的问题及原因，可提高护理效果。针对银屑病苔藓样病变，抑制皮肤增生、诱导分化，且对患者及家属做好出院准备服务，提高自我护理水平及家庭氧疗的依从性，极大地改善了患者的生活质量。该患者实施的综合护理措施，效果显著，可供临床参考。COPD 合并急性呼吸衰竭伴银屑病病情复杂，严重影响患者心肺功能，且容易复发，死亡率高，临床中需要进一步积极探讨，深入研究更全面的干预措施，预防疾病的复发，提高生存质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。