前列腺癌筛查的人群、年龄及手段

李小丽（复旦大学附属肿瘤医院闵行分院,上海 200240）

近年来，我国前列腺癌的发病率显著上升，前列腺癌成为影响中老年男性健康的重要疾病之一[1]。前列腺癌早期通常没有症状，中国的多中心研究资料显示，仅1/3的前列腺癌初诊患者属于临床局限性前列腺癌，初诊时多数患者已处于中晚期，这导致我国前列腺癌患者的预后远远差于发达国家[2]。因此需要对前列腺癌进行“早筛查早诊治”，以提高其五年生存率。那么如何做到早筛查早诊治呢？下面笔者将从筛查人群、筛查年龄、筛查手段及前列腺癌症状四个方面进行阐述。

1 筛查人群

以中、老年男性为主，尤其是前列腺癌高危人群，应尽早开始行前列腺癌筛查。高危人群包括：年龄＞50岁；年龄＞45岁且有前列腺癌家族史；年龄＞40岁且PSA浓度＞1μg/L；携带BRCA2基因突变且年龄＞40岁。

2 筛查年龄

既往研究表明，随着年龄的增加，男性患前列腺癌的风险也随之增加[3]。基于中国人群的研究表明，50-59岁、60-69岁和70-79岁的前列腺癌发病率分别是11.6%、16.4%和23.1%[4]。国外研究表明，PSA筛查可以降低50-54岁男性的转移性前列腺癌发生风险和前列腺癌死亡率，因此建议普通男性前列腺癌筛查不得晚于50-54岁[3]。而对于60岁时PSA浓度＜1ng/mL的男性，不建议进一步筛查；在60岁时PSA浓度＞2ng/mL的男性进行筛查也是有益的[5]。而对于具有前列腺癌家族史或携带BRCA2突变的特殊人群，由于前列腺癌是具有高度遗传性的疾病，遗传因素占前列腺癌发病风险的42%-45%[6]。因此，对于年龄＞45岁且存在前列腺癌家族史的男性，建议尽早进行前列腺癌筛查。

3 筛查手段

前列腺癌筛查手段包括PSA（前列腺特异性抗原）、DRE（直肠指检)、前列腺穿刺活组织检查。PSA浓度≥4μg/L为异常。下面笔者将按照不同PSA浓度范围的处理方式进行阐述。

3.1 血清PSA浓度＜4.0μg/L 建议每2年复查1次PSA。对于PSA浓度较低的年轻患者，若PSA增长速度≥0.75μg/(L·年)，在排除PSA检测的影响因素以后，建议完善前列腺穿刺活组织检查。

3.2 血清PSA浓度≥4.0μg/L 建议做直肠指检。

3.2.1 血清PSA浓度在4.0μg/L-10.0μg/L的灰区，此种情况若进行前列腺穿刺活检，阳性率仅为15.9%，大多数患者进行了不必要的穿刺活检[7]。若直肠指检阳性，建议进一步做前列腺穿刺活组织检查，以明确诊断。若直肠指检阴性，建议进一步检查fPSA（游离态PSA），并计算%fPSA（游离态PSA百分比）。%fPSA指的是游离PSA除以总PSA的比值。如果%fPSA＜16%，那么得前列腺癌的几率比较大，建议做前列腺穿刺活组织检查，以明确诊断。

3.2.2 血清PSA浓度＞10.0μg/L，建议做前列腺穿刺活组织检查，以明确诊断。

3.3 PSA良恶性升高的鉴别 即便PSA升高意义重大，也大可不必谈PSA色变。PSA检查的假阳性率高达30%，也就是说，PSA异常的男性当中有将近1/3的人根本不存在前列腺癌。有时候一些良性疾病及正常生理活动也会导致PSA升高，比如：某男性和爱人做了一件羞羞的事情，自以为做得天衣无缝、滴水不漏，他的父母、子女、亲人都不知道，但是，他的前列腺知道，前列腺会告诉PSA，PSA会兴奋得情绪高涨、神采飞扬，PSA浓度持续升高2天左右才会降至之前的水平。除了射精以外，有很多前列腺非恶性疾病也会导致血清PSA升高，比如：前列腺增生、前列腺炎、急性尿潴留、直肠指检、前列腺按摩等也可导致PSA增高。直肠指检后血清PSA浓度可增高1倍，膀胱镜检查后PSA可增高4倍，经尿道前列腺电切或前列腺穿刺活检后PSA可增至53-57倍。因此肛门指诊的病人应在检查后一周方可进行PSA检测，前列腺活检穿刺后至少6周才能做血PSA的检测。癌症所造成的PSA升高是持久性的，而且会随着肿瘤的进展而持续不断地升高。

那么如何鉴别PSA升高的原因是良性还是恶性呢？可以检测PSAD、游离态PSA、PSA速度。下面将对此进行阐述。

3.3.1 PSAD（PSA密度）指的是血清PSA的浓度与前列腺体积的比值，前列腺体积可用B超测定。大量研究发现，PSAD是诊断前列腺癌的有效指标，能为前列腺穿刺活检提供更可靠的指征[8]。但目前关于PSAD诊断的临界值选择尚无定论，有学者提出PSAD＞0.15 ng/（ml·cm3）为临界值诊断前列腺癌的约登指数、敏感度、特异度分别为0.571、84.6%、72.5%，具有比较高的诊断效能[9]。还有学者认为PSAD＞0.46 ng/（ml·cm3）时应高度怀疑为前列腺癌[10-14]。

3.3.2 游离态PSA（fPSA） 在前列腺增生和前列腺癌的PSA浓度水平在4.0-10.0ng/ml时有较大部分重叠，在这个灰色区域中难以根据PSA浓度水平来区分病因是前列腺增生还是前列腺癌。PSA在血清中可以游离态和结合态两种形式存在，游离PSA是指游离在血浆中不被结合的PSA，表示为fPSA；血清总PSA以tPSA表示。fPSA浓度在癌症患者中低于良性前列腺增生患者。应用fPSA/tPSA比值来鉴别前列腺癌和良性前列腺增生获得临床广泛使用。参考值为0.16，即其比值＜0.16，则患前列腺癌的可能性增高。

3.3.3 PSA速度 研究表明，人随着年龄的增加，PSA增长速度小于0.75μg/（L·年），一般不会患有前列腺癌。大于0.75μg/（L·年）则患前列腺癌的危险性增加。除此之外，对于前列腺癌患者，如术前PSA增长速度大于2μg/（L·年），以及前列腺癌切除或放疗后复发的患者中，PSA倍增时间≤3个月与死亡风险增高密切相关。有研究结论表明0.75μg/（L·年）的PSA速率界值对于60岁以下的男性定得过高，将会导致部分前列腺癌漏诊。对于60岁以下男性，PSA速率高于0.5μg/（L·年）患前列腺癌的风险更高，应当密切随访[15-16]。

4 前列腺癌症状

前列腺癌早期通常没有症状，疾病发展可能会刺激膀胱、精囊、尿道等部位，从而产生相应的症状，比如：尿频、排尿困难、夜尿增多、尿流细弱或间断、血尿或血精、射精或排尿期间疼痛或烧灼感。前列腺癌晚期还可能出现腰部、臀部或大腿疼痛，也可能出现远处骨痛。如果出现以上症状，请立即就医[17]。

以上是笔者对于前列腺癌的筛查人群、筛查年龄、筛查手段及前列腺癌症状四个方面的阐述，希望可以为广大男性朋友提供有用的建议。