西安交通大学附属儿童医院(西安市儿童医院)创建国家儿童区域医疗中心的实践探索

—— 张耀祖 许 霞 樊华峰 李安茂

1 国家儿童区域医疗中心建设背景

为贯彻落实《中共中央国务院关于实施全面两孩政策改革完善计划生育服务管理的决定》和《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)的通知》精神，深化医药卫生体制改革，缓解我国儿童医疗卫生服务资源短缺难题，促进儿童医疗卫生事业持续健康发展，经党中央、国务院同意，原国家卫生计生委、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局于2016年制定了《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》。

儿童健康事关家庭幸福和民族未来。加强儿童医疗卫生服务改革与发展，是健康中国建设和卫生健康事业发展的重要内容，对于保障和改善民生、提高全民健康素质具有重要意义[1]。经过长期发展，我国已经建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系。但是，医疗卫生资源总量不足、结构与布局不合理、服务体系碎片化等问题依然突出[2]。

1.1 我国儿童医疗卫生服务基本情况

据《2020年中国卫生健康统计年鉴》[3]显示，截至2019年，我国0岁～15岁儿童人口2.49亿，占全国总人口17.8%；年人口出生率10.48%，自然增长率3.34%。随着全面两孩政策的实施，儿童医院等医疗机构的服务群体将持续扩大。

截至2019年，我国共有儿童医院141家，儿科床位约55.9万张；儿科执业(助理)医师占执业(助理)医师总数的4.19%，儿童医院门急诊量6 735万人次，住院226万人次，手术72万人次，儿科执业(助理)医师日均承担门诊13.6人次，医师日均担负住院床日2.0床日[4]。

1.2 我国儿童医疗卫生服务主要问题

1.2.1 儿童医疗卫生服务资源布局不合理 不同地区间儿童医疗卫生服务水平差异比较大，优质儿童医疗资源主要集中在北京、上海、广州等地，尚未充分发挥其对全国及区域的引领和辐射作用，儿科患者向少数几个城市过度集中。

1.2.2 儿科医务人才严重不足 每千名儿童儿科执业(助理)医师数低于世界主要发达国家[3]。据国家医学中心发布的数据显示，截至2018年，我国拥有儿科医师23万人，每千名儿童儿科执业(助理)医师数为0.92人，明显低于发达国家每千名儿童儿科执业(助理)医师1.5人的标准。

1.2.3 儿科科研滞后 我国拥有丰富的儿科病种、大量的病例资源，但高水平的儿科临床研究比较匮乏。我国儿科诊疗指南多直接引用发达国家研究结果，或者直接参照成人的诊疗方式，缺乏基于儿童特征的大规模流行病学数据及高质量临床研究结果。儿童用药品种少、剂型少、规格少，且用药说明欠规范，缺少安全性资料和用药参考。

1.2.4 儿科预防保健工作仍有待提高 我国儿科预防保健工作尚未得到足够的重视。0岁～6岁儿童健康管理，新生儿访视、喂养、护理和疾病预防的健康宣教还不规范。预防接种，新生儿听力、视力、智力障碍、肢体残疾及孤独症筛查，主动接受随访等工作还不完善。3岁以下儿童每年接受8次健康检查，4岁～6岁儿童每年接受1次健康检查等工作的落实还不到位。这些问题在偏远山区和经济欠发达的西部地区更为突出。

1.3 创建国家儿童区域医疗中心的意义

为进一步完善儿童医疗卫生服务体系，优化优质儿童医疗资源区域布局，有效提高儿童医疗卫生服务能力，国家卫生健康委员会于2016年组织制定了《国家儿童医学中心及国家儿童区域医疗中心设置规划》(以下简称《设置规划》)。《设置规划》[3]中指出，国家儿童区域医疗中心职责是区域内儿科疑难危重症的诊断与治疗中心，培养区域内儿科骨干力量，引领区域内儿科主要疾病的临床研究，协同国家儿童医学中心带动提高区域内儿童医疗及预防保健服务水平，促进区域间儿科医疗服务同质化。《设置规划》[3]还强调国家儿童区域医疗中心主要负责开展儿科疑难危重症的诊断与治疗，示范、推广适宜有效的高水平诊疗技术，引领区域内儿科医学发展和医疗服务能力提升；组织开展儿科专业住院医师规范化培训和专科医师规范化培训，培养临床技术骨干和学科带头人；配合国家儿童医学中心开展临床研究，做好医学研究成果转化；整合现有资源，构建区域内儿童医疗卫生服务网络，加强学术交流和区域协作；与国家儿童医学中心协同，完善儿童医疗卫生服务体系，提高儿科医疗服务水平。

《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》[5]中强调稳步推进国家医学中心和区域医疗中心建设，选择高水平医院支持建设区域医疗中心，促进资源优化配置，提升中西部优质医疗资源短缺地区及相关区域医疗服务水平。

本文通过介绍西安交通大学附属儿童医院(西安市儿童医院)以创建国家儿童区域医疗中心为抓手，总结在医、教、研、防、管等方面的实践经验及取得的一些成效，以达到持续改进医疗质量、提升医疗服务、加强医疗内涵建设的目标。

2 创建国家区域儿童医疗中心的实践

该院自2016年申请创建国家儿童区域(西北)医疗中心，于2020年8月，经国家卫生健康委员会批准，成为国家儿童区域医疗中心(西北)。医院成立了创建国家儿童区域医疗中心办公室，主管院长为办公室主任。设立专人专职管理，制定《西安市儿童医院创建国家儿童区域医疗中心例会制度》，每月定期召开例会，解决国家儿童区域医疗中心创建工作中的系统问题。根据国家儿童区域医疗中心设置标准中各项指标要求，重新修订了10余项医疗管理制度，保障创建工作顺利进行。

为发挥西北地区儿童医疗卫生服务的辐射和引领作用，医院制定了“两个平台、五个高地“工作方案。牵头组建“陕西省儿童医疗联合体”“西北儿科联盟”，成员单位85家，覆盖西北五省及山西、西藏、内蒙古等。通过这两个平台促进优质医疗资源的纵向和横向流动，使区域间儿科医疗服务同质化。建立医院高质量的临床诊疗高地、高层次的人才培养高地、高水准的科研创新高地、高效率的保健康复高地、高水平的医院管理高地,落实区域内儿科疑难危重症的诊治、儿科骨干力量的培养、适宜技术的推广、儿科主要疾病的临床研究、儿童预防保健服务水平的提高等。

2.1 以建促改，提供高质量诊疗

医院以国家儿童区域医疗中心建设为抓手，以目标管理为着力点，通过“三个一”方案，即“引进一个人才，带好一支队伍，做强一个专业”，补齐短板、扩大优势，使短板不短、强者更强。先后引进新生儿外科、神经外科、胸外科、耳鼻喉头颈外科专业学科带头人与小儿心脏外科团队，设置新生儿外科、神经外科、骨科/烧伤整形和眼/口腔科病区等专业科室，成立血管瘤诊疗中心，普外科、泌尿外科扩建为两个病区。通过这一系列的学科建设，填补了外科系统的多个专业空白，儿外科获批陕西省重点学科。医院收治危重病例数由2017年的1 600例增加到2020年的2 500例，收治疑难危重病种占比由85%增加到96%，重症监护床位由103张增加到129张。

以急诊科为前沿，以急诊重症监护室、儿科重症监护室、新生儿重症监护室、外科重症监护室、心脏内科重症监护室为依托，打造急危重症救治体系。在院前急救模式基础上，增加空中救援模式。建立起覆盖西北地区的新生儿急救转运系统，与新生儿重症监护室、新生儿外科、手术麻醉科无缝对接，危重新生儿抢救成功率居国内前列。手术患儿转入后术前准备时间不超过3 h。2018年通过空中救援转运救治榆林市1名暴发性心肌炎患儿，时间较地面转运缩短了6 h,患儿得到及时治疗，愈后良好。

2.2 依托高校，加大高层次人才的培养力度

医院是西安交通大学附属儿童医院、重庆医科大学附属西安儿童医院，重庆医科大学、陕西中医药大学及西安医学院研究生联合培养基地，陕西中医药大学儿科学院、西安医学院儿科学系均设立在该院。医院还是国家住院医师规范化培训基地、国家专科医师规范化培训试点基地、陕西省中医住院医师规范化培训协同基地、国家药物临床试验基地、美国儿科中国教育基地以及美国心脏协会认证培训基地、陕西省儿科医师进修教育培训基地、陕西省儿科医师转岗培训基地、陕西省县级医疗机构医疗技术人员培训基地、陕西省贫困地区儿童医疗保健人员培训基地，是西北地区首家通过ISO 15189医学实验室认可的儿童专科医院。医院现共有硕士研究生导师50人，博士研究生导师16人，为各大院校培养了大量的高层次医学人才。近3年来，培养硕士研究生228名、儿科专业本科生168名，转岗医师培训93名，住院医师规范化培训230名，专科医师规范化培训10名。

2.3 提升科研，打造高水准的转化平台

陕西省儿科疾病研究所、陕西省儿童疾病临床研究中心、陕西省儿科疾病诊疗转化医学工程研究中心、陕西省儿童疾病精准医学重点实验室、陕西省博士后创新基地、西安市博士后创新基地均设置在该院。医院现有国家百千万人才1名、国家自然科学基金委员会优青1名、“百人计划”人才3名、三秦人才2名、教育部新世纪优秀人才1名。医院充分利用病源多、病种多、罕见病多优势，瞄准临床上发现的科研问题，先后开展了儿童罕见病队列和发病机制研究、儿童炎症性疾病的发病机制和干预措施、儿童心血管疾病发病机制及干预研究等。

2019年，该院成功入选国家罕见病协作网医院，与国际一流团队，如波士顿儿童医院、牛津大学、剑桥大学保持紧密的合作与交流。在儿童罕见病诊治和基础研究上处于国内一流、西北领先水平，基于儿童罕见病家系的iPSC建系居国内领先水平。在国际上首次报道了多个新致病基因及变异位点，为临床诊断和指导优生优育提供了可靠的科学依据。2020年、2021年为来自陕、甘、宁、青、新、晋、豫、蒙、冀等9省的患者诊治罕见病1 664例。

医院出台相关激励政策，鼓励国家自然科学基金申请和高成果转化领域内的优秀科研人才，深入挖掘优秀青年科研人员的创新潜能。近3年来，医院获批国家自然科学基金6项，省级课题30项，市级课题34项，院级课题107项，较开展国家儿童区域医疗中心创建工作前有了较大的提升。每百名医务人员科研项目经费由2017年的9.5万元增加到2020年的17.4万元。2021年国家自然科学基金一次性中标3个面上项目，成为医院发展史之最。

2.4 重视预防，发展高效率的保健康复

该院在西北地区率先建立公共卫生管理专项网络，利用公共卫生管理系统对本院的传染病、食源性疾病、肿瘤、死因管理等各类常见公共卫生项目开展电子化监测，精准做到对全院门诊、住院患儿实时监控，杜绝传染病迟报、漏报等现象发生。设计并不断完善传染病监测系统的统计分析模块，为专项传染病的预防控制以及疾病预测提供参考。

《公立医院高质量发展促进行动(2021-2025年)》[6]中指出，要加强保健，预防儿童疾病，继续开展先天性结构畸形和遗传代谢病救助项目，建立新生儿及儿童致残性疾病和出生缺陷筛查、诊断、干预一体化工作机制，完善残疾儿童康复救助制度。该院康复中心是国家级康复专科住院医师规范化培训基地、儿童康复护理专科培训基地，日接诊患儿1 000余人次，配有Lokomat儿童下肢机器人、ArmeoSpring儿童上肢机器人、三维步态分析实验室等。康复中心以儿童神经康复为根基，开展脑瘫多学科治疗以及B超引导下的肉毒素注射、神经调控、重症促醒康复、吞咽障碍等儿童康复治疗技术，设置了儿童神经康复、重症康复、肌骨康复、脊髓损伤及神经源性膀胱等亚专业。

儿童保健中心是陕西省孤独症康复诊疗培训基地，设13个专科门诊,年门诊量11万人次，累计建立2 000多例孤独症训练档案；年接诊孤独症患儿5 000人以上,治疗有效率达95%以上。每年举办相关培训和学习班3期～4期。承担国家及省市各级残疾儿童康复项目10余年，每年完成人数达到500人次。儿童保健中心在国内最早引进婴幼儿运动评估技术TIMP,在西北地区率先开展ADHD多元干预治理模式。

感染性疾病科承担着儿童传染病的预防和诊治工作，在SARS、人禽流感病毒、甲型 H1N1流感、手足口病等突发传染病防治工作中作出了突出贡献，是陕西省手足口病诊疗中心、陕西省儿童重症手足口病定点收治单位，有多项涉及儿童传染病的省市级科研项目，获西安市科学技术二等奖1项、陕西省科学技术三等奖1项。同时，多年来与复旦儿童肝病中心保持密切的学术联系，目前已累积了丰富的临床经验，并建立了慢病管理和随访体系。

2.5 智慧信息，成就高水平的医院管理

该院于2018年12月20日被国家卫生健康委员会确定为建立健全现代医院管理制度试点医院。医院制定绩效考核方案，采用以RBRVS为基础的工作量评价体系, 从收入结构、服务质量、工作效率、费用控制4个维度遴选关键指标进行考核，将工作岗位的劳动强度、风险责任、技术难度与薪酬挂钩，从而促进医疗收入结构不断优化，控制医疗费用过快增长。自绩效考核改革以来，新开展465项医疗服务项目，其中手术项目226项，占48.60%。多部门联合督导“临床四合理”，稳步提高医疗服务收入占比，2020年较2019年药占比下降3.41%，平均出院日缩短0.19 d，万元收入能耗支出减少87元，资产负债率下降9.00%，门诊患者次均药品增幅下降6.17%，住院患者次均费用增幅下降1.43%。

加强信息化建设，提升便民惠民服务。利用“互联网+医疗”模式，建立多元化的预约方式。患者平均等待时间30 min以内，预约率67.24%。医院不断推进信息系统标准化和规范化建设，更新处方点评、手术麻醉、日间手术、前置审方、预住院、传染病传报、不良事件传报等系统以及三级公立医院绩效考核系统。目前电子病历应用水平达到四级，互联互通达到四级。与省、市健康平台对接，国家HQMS平台直报。初步建立了医疗全流程信息化、管理大数据支持等平台。建立三级公立医院绩效考核信息体系。

该院于2020年获得陕西省卫生健康委员会批准，开展互联网诊疗服务。2021年6月1日试运行互联网医院，提供在线复诊、在线咨询、报告查询、就医反馈、院内导航、精准科普、药师咨询、药品配送、预约挂号、核酸检测预约、手术预约、检查预约等服务。截止目前累计注册人数61 252人次，在线复诊4 472人次，在线咨询8 292人次。

医院采取提供便民服务、改善就医环境、保护患者隐私等措施提升患者就医感受，全院平均满意度为95.82%。医院被评为全国文明单位、全国巾帼建功先进集体、全国改善医疗服务先进典型医院、陕西省先进集体、陕西省先进基层党组织，荣获全国五一劳动奖状、群众满意的医疗机构和中国医院质量管理(医疗2019)卓越奖等殊荣，并跻身2019年度医疗互联网品牌影响力十强(妇儿类医疗机构)。

3 成效

3.1 疑难危重症救治能力增强

目前，医院年收治疑难病种数达到91%，总体好转率85.5%，核心技术开展种类达92%。临床路径开展病种由58个增加到74个。医院近年来开展了心脏介入手术、造血干细胞移植技术、体外膜肺(ECMO)等标志性技术。全国首例开展应用磁吻合技术微创治疗先天性直肠闭锁；应用DFPP技术完成儿童纯合子家族性高胆固醇血症的诊断治疗；经颈内静脉双腔导管高流量血浆置换治疗；婴幼儿单心室分隔手术。应用G-POEM术治愈低龄先天性肥厚性幽门狭窄，全国开展29例，该院开展了22例。西北首例完成机器人引导SEEG电极下丘脑错构瘤热凝毁损治疗嗤笑样癫痫。成功为两个月大的Abernethy畸形合并胆道闭锁患儿实施手术，属西北先进水平。

3.2 医疗服务辐射范围扩大

区域内重大疾病防治网络覆盖医疗机构数由2017年的42家增加到2021年的85家。年帮助下级医疗机构开展的新技术逐年增加，由2017年的5项增长到2020年的12项。远程医疗覆盖省份由4个增加到8个。主办国内儿科重大医学论坛，会议次数由2017年的7次增加到2020年的34次。

3.3 人才吸引力和科研水平提升

引进的学科带头人由2017年的15人增加到2020年的21人。SCI期刊任职(主编或副主编)、人卫教材主编、中华系列杂志编委由9人增加到15人。在国际儿科相关学术组织中担任重要职务人数由2017年的2人增加到2020年的12人。国家大型临床研究队列构建数量增加1例。承担儿科相关的省部级以上项目数量增加了30项。年获得临床新技术备案、新药证书、医疗器械证书、软件著作权和授权专利数量由2017年的9项增加到2020年的29项。

4 思考

西安交通大学附属儿童医院(西安市儿童医院)创建国家儿童区域医疗中心是在陕西省委省政府、西安市委市政府以及陕西省卫生健康委员会、西安市卫生健康委员会的大力支持下开展建设工作的。同时也加强了与国家医学中心、其他区域医疗中心的合作，多方努力，形成合力，真正落实相关职能和责任。

4.1 政府重视、领导关心是前提

陕西省委与国家卫生健康委员会签订了《委省共建协议》，将国家儿童区域(西北)医疗中心建设纳入陕西省社会发展总体规划和深化民生领域改革重点内容、健康陕西建设的核心内容。该院经开院区建设是《委省共建协议》的重要内容之一，也被西安市政府列为重点工作。省市领导多次带领政府职能部门赴建设工地现场办公，解决问题。经开院区的建设能够极大地缓解儿科资源短缺难题，尤其是外地转运来的危重症患儿能够得到迅速收治，切实解决西北区域急危重症患儿就医难题。同时省市政府在医院建设用地审批、人事自主权改革、学科建设资金自助、重点实验室申报扶持等方面给予了大力支持，推动了区域医疗中心的建设。

4.2 真抓实干、落实职责是基础

为落实区域医疗中心职责，该院在西北儿科联盟内实现了预约挂号、检验结果互认、远程会诊、急危重症救治、分级诊疗、双向转诊6个绿色通道，做到专家共享、科研共享、临床共享、信息共享、教学共享等5个共享。建立会诊、转院、培训、巡讲、“一对一”帮扶等5大工作机制。自2017年起在联盟开展“青年医师下乡帮扶活动”，共派出青年医师69人，进驻20家帮扶单位开展工作。自2018年中心在联盟内开展“技术骨干巡诊活动”，截止目前，共有120余位专业技术骨干在西北儿科联盟内进行义诊40余次，接诊患者7 000余人次，指导查房200余人次，授课40余场，受众3 000余人。通过这一系列的措施，起到了引领西北区域儿科医疗发展的作用，促进了西北区域儿科医疗的同质化水平，缓解了西北区域患儿看病就医难题。

4.3 紧密连接、协同合作是关键

目前，国家共建设了3个儿童医学中心和5个儿童区域医疗中心。区域医疗中心在推进区域医疗发展的同时，还应加强与国家医学中心以及其他医疗中心的联系，积极参与和配合国家医学中心、其他医疗中心开展高水平诊疗技术合作和医学研究成果转化，从而实现中心协同、区域协作，达到国家医学中心、区域医疗中心、区域内儿科医疗机构这张服务网络的紧密协作。

国家儿童区域医疗中心建设是新的起点，更是肩负的责任，未来，将发挥国家儿童区域医疗中心的职责，在临床研究、人才培养、技术转化、医疗辐射和管理示范等方面起到积极作用，推动我国儿童医疗卫生资源合理布局和均衡发展，提升儿科人才素质，提高儿科医疗服务水平。